能氣朗?在冠心病伴心衰中的病例 觀察病史簡介病史摘要性別：男性，年齡：85歲主訴：間斷胸悶、胸痛5年余，再發(fā)2天。現(xiàn)病史：5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，在我院確診“冠心病急性心?！?，行“冠脈支架術(shù)置入術(shù)”，經(jīng)治療后緩解。5年來患者間斷發(fā)作心慌胸悶。2天前患者受涼后再發(fā)心慌胸悶，以活動(dòng)后及夜間明顯，舌下含服“速效救心丸”稍緩解，故來我院求治，以“冠心病心衰”收住我科。

既往史：患“高血壓”10年，最高血壓180/110mmHg，服用氨氯地平降壓；“慢性支氣管炎”史10年；“腔隙性腦梗塞”史10年；“糖尿病”7年，應(yīng)用諾和銳及格華止降糖，對“雙氯滅痛”過敏。家族史：無遺傳性家族史。體格檢查體格檢查：T36.8℃

P70次/分

R20次/分

BP138/78mmHg雙下肺聞及少量濕羅音，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1cm第五肋間，心濁音界向左擴(kuò)大，心率70次/分律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，肝脾不大，雙下肢輕度指凹性浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)白細(xì)胞5.70×10*9/L,，中性粒細(xì)胞百分比54.40%，紅細(xì)胞4.28×10*12/L,血紅蛋白124g/L，血小板162×10*9/L-尿常規(guī)正常-肝功能正常-

腎功能 正常-血脂總膽固醇3.8mmol/l高密度脂蛋白膽固醇0.87mmol/l低密度脂蛋白膽固醇1.96mmol/L甘油三酯1.04mmol/l-空腹血糖4.15mmol/l-電解質(zhì)正常-*血氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）1439pg/ml-

心肌酶譜

CK31U/L CK-MB

5.4U/L LDH

163U/L特殊檢查?？萍拜o助檢查：X線*心臟彩超左房大(左房徑35mm)、升主動(dòng)脈增寬節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低左室舒張功能減低

EF51%*心電圖竇性心律心室率66次/分ST-T改變*美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能級(jí)別心功能Ⅲ級(jí)6分鐘步行距離生活質(zhì)量評(píng)分#治療經(jīng)過藥物選擇???????????拜阿司匹靈氯吡格雷片

瑞舒伐他汀片厄貝沙坦片

氨氯地平片0.1

qn

po75mg qdpo10mg

qn

po0.15 qdpo5mg qd

po單硝酸異山梨酯片60mg qdpo20mg qdpo20mgq12h呋塞米片

螺內(nèi)酯片

低分子肝素磷酸肌酸鈉qdpo5000u1.0250mgbid

ivgttqd

ivgtt血栓通注射液療效評(píng)價(jià)評(píng)估治療前和治療3個(gè)月后以下指標(biāo)：癥狀和體征美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能級(jí)別6分鐘步行距離左室射血分?jǐn)?shù)血氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）治療結(jié)果治療前傳統(tǒng)治療+TMZ治療3個(gè)月后P值癥狀小于正?；顒?dòng)量即出現(xiàn)胸悶、氣促，夜間端坐呼吸，雙下肢水腫日?；顒?dòng)仍可引起胸悶、氣促，雙下肢水腫消退/體征頸靜脈怒張，兩下肺濕啰音，奔馬律頸靜脈充盈，兩肺呼吸音清/血壓（mmHg）160/95mmHg135/88mmHg<0.01心功能級(jí)別（NYHA）Ⅲ級(jí)Ⅱ級(jí)<0.056分鐘步行距離（米）335376<0.01左室射血分?jǐn)?shù)（%）4955.1<0.05NT-proBNP40821320<0.01TC（mmol/L）5.844.72<0.05LDL-C（mmol/L）4.372.86<0.05癥狀有改善，臨床指標(biāo)也有好轉(zhuǎn)。但患者反饋，依然很不舒服，經(jīng)常覺得呼吸困難。問

題治療經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸（包括隨訪結(jié)果）：入院后行冠狀動(dòng)脈造影檢查示冠脈分布右優(yōu)勢型，

LAD近段中段可見支架影，通暢，LCX中段60%狹窄，

RCA中段可見支架影，通暢，近端30%狹窄，遠(yuǎn)端,70%狹窄，考慮行藥物治療，因胸悶，不能平臥，以夜間為著，給予上述藥物治療，同時(shí)加用輔酶Q1020mgtidpo；2周后胸悶癥狀緩解，好轉(zhuǎn)出院。經(jīng)驗(yàn)分享與治療體會(huì)該患者高齡，心肌梗死后出現(xiàn)心力衰竭癥狀，長期藥物治療，此次入院后在原治療基礎(chǔ)上應(yīng)用

“能氣朗”改善心肌能量代謝，，患者用后自我癥狀好轉(zhuǎn)。Q10聯(lián)合心衰標(biāo)準(zhǔn)治療能進(jìn)一步改善冠心病伴心衰患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量，治療效果佳。思考WHY？能量代謝途徑示意圖三大類 能量代謝治療藥物調(diào)節(jié)底物曲美他嗪、卡尼丁第一步燃料利用促進(jìn)磷酸化輔酶Q10、三磷酸腺苷第二步氧化磷酸化增加高能磷酸化合物磷酸肌酸鈉第三步運(yùn)送ATP穿梭系統(tǒng)產(chǎn)能途徑無氧糖酵解葡萄糖有氧氧化脂肪酸有氧氧化(以軟脂酸為例)產(chǎn)能比例1-3%30-40%60-70%消耗1mol氧氣所產(chǎn)生的ATP--6.35.6步驟一：調(diào)節(jié)底物心肌細(xì)胞在正常情況下，使用脂肪酸作為能量供給來源，而葡萄糖代謝比脂肪酸代謝，可以消耗更少的氧氣,這些氧氣對于缺氧狀態(tài)下的心肌細(xì)胞是極為珍貴的。在缺氧狀態(tài)下，糖代謝可以部分代償心肌的能量需要，維持心功能。但是，在重構(gòu)過程發(fā)展至失代償期時(shí)，糖代償由于效率低下，相對于傳統(tǒng)脂肪酸代謝，不能滿足心臟的做功需要，心臟需要更多的能量。(1摩爾葡萄糖32-36摩爾ATP

；1摩爾脂肪酸106摩爾ATP)。The

energy

yield

from

a

gram

of

fatty

acids

is

approximately

9

Kcal

(39

kJ),

comparedto

4

Kcal/g

(17

kJ/g)

for

carbohydrates.步驟二：氧化磷酸化輔酶Q10直接參與氧化磷酸化過程促進(jìn)ATP生成線粒體內(nèi)膜環(huán)境整個(gè)能量代謝過程中輔酶Q10與氧自由基迅速結(jié)合有效保護(hù)心肌細(xì)胞Q10傳遞氫給氧自由基，生成水直接減少了氧自由基對 機(jī)體的破壞，有效保護(hù) 心肌細(xì)胞傳統(tǒng)治療+TMZ治療已經(jīng)能夠改善心衰患者的部分臨床指標(biāo)，尤其是射血分?jǐn)?shù)。但是患者的心肌能量代謝障礙，依然沒有得到

進(jìn)一步的改善，導(dǎo)致患者感覺癥狀改善不明顯，生活質(zhì)量不高。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)0.170.350.0500.10.30.250.20.150.350.4ATP含量（mg/L)高膽固醇組輔酶Q10組1步驟二：氧化磷酸化輔酶Q10提高1倍受損心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP含量+

106

%

ATPP<0.01輔酶Q10有效保護(hù)心肌細(xì)胞顯著提高應(yīng)激條件下的心肌耐受性在心肌缺氧復(fù)氧情況下，與安慰劑相比，Q10

治療2周促進(jìn)心肌收縮力恢復(fù)更顯著（46.3%vs

64.0%,P=0.001)研究設(shè)計(jì)：該研究納入擇期心臟手術(shù)患者，術(shù)前給予Q10

300mg/天（n=62）或安慰劑（n=59）治療2周，評(píng)估Q10對線粒體功能的影響缺血后收縮力恢復(fù)（基線缺氧前比例%）46.30%64.00%0%20%40%60%80%輔酶Q10組輔酶Q10組安慰劑組安慰劑組能氣朗?聯(lián)合常規(guī)治療顯著改善心功能不全患者癥狀和體征方案調(diào)整1——加用輔酶Q10調(diào)整后的治療方案標(biāo)準(zhǔn)治療：不變能量代謝治療：繼續(xù)：曲美他嗪20mg

Tid

po加用：輔酶Q10

10mg

Tid

po療程1個(gè)月療效評(píng)價(jià)評(píng)估治療前和治療1個(gè)月后以下指標(biāo)：美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能級(jí)別6分鐘步行距離左室射血分?jǐn)?shù)血氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）生活質(zhì)量評(píng)估（明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量調(diào)查表）加用輔酶Q10后的治療結(jié)果血壓（mmHg）治療前治療1個(gè)月后P值心功能級(jí)別（NYHA）6分鐘步行距離（米）左室射血分?jǐn)?shù)（%）NT-proBNP生活質(zhì)量評(píng)分376Ⅱ級(jí)55.1135/88mmHg132077130/80mmHgⅡ級(jí)38056118669>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05觀測指標(biāo)并不理想導(dǎo)致觀測指標(biāo)不理想的原因是什么？循證醫(yī)學(xué)回顧能氣朗?聯(lián)合常規(guī)治療改善心功能不全患者癥狀和體征輔酶Q10有效保護(hù)心肌細(xì)胞顯著提高應(yīng)激條件下的心肌耐受性在心肌缺氧復(fù)氧情況下，與安慰劑相比，Q10

治療2周促進(jìn)心肌收縮力恢復(fù)更顯著（46.3%vs

64.0%,P=0.001)研究設(shè)計(jì)：該研究納入擇期心臟手術(shù)患者，術(shù)前給予Q10300mg/天（n=62）或安慰劑（n=59）治療2周，評(píng)估Q10對線粒體功能的影響缺血后收縮力恢復(fù)（基線缺氧前比例%）46.30%64.00%0%20%40%60%80%輔酶Q10組輔酶Q10組安慰劑組安慰劑組方案調(diào)整2——調(diào)整劑量，延長觀察時(shí)間治療措施輔酶Q10劑量增加至20mg

Tid觀察3個(gè)月一個(gè)月二個(gè)月三個(gè)月輔酶Q10加量至60mg后的治療結(jié)果血壓（mmHg）治療前治療1個(gè)月后P值心功能級(jí)別（NYHA）6分鐘步行距離（米）左室射血分?jǐn)?shù)（%）NT-proBNP生活質(zhì)量評(píng)分380Ⅱ級(jí)56130/80mmHg118669132/78mmHgⅡ級(jí)42058.198353>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05治療體會(huì)Q10聯(lián)合心衰標(biāo)準(zhǔn)治療能進(jìn)一步改善冠心病伴心衰患者的癥狀，提高患者生活質(zhì)量。Q10的循證醫(yī)學(xué)以50mg以上的大劑量為主，健康人群的推薦攝入量為30mg/d,心臟性疾病患者需要更高的補(bǔ)充劑量。Q10屬于人體內(nèi)源性物質(zhì)，即使大劑量服用，不良反應(yīng)發(fā)生率也極低，依據(jù)病人具體情況，可以進(jìn)行個(gè)體化的治療方式。其他相關(guān)研究Q-SYMBIO

研究設(shè)計(jì)420例嚴(yán)重心力衰竭（

NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)）患者隨機(jī)分組常規(guī)治療+輔酶Q10組、常規(guī)治療+安慰劑組Q-SYMBIO研究參與中心：丹麥、瑞典、奧地利、斯洛伐克、波蘭、匈牙利、印度馬來西亞和澳大利亞主要終點(diǎn)：首次發(fā)生主要心血管不良事件(MACE)的時(shí)間注：MACE包括由于心臟衰竭惡化、心血管死亡、緊急心臟移植和機(jī)械循環(huán)支持而發(fā)生的意外住院治療。隨訪時(shí)間為2年結(jié)果：輔酶Q10

減半主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0%20%40%安慰劑組輔酶Q10組25%14%主要終點(diǎn)發(fā)生率（%）*風(fēng)險(xiǎn)比=2;p=0.003*結(jié)果：輔酶Q10

減半死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0%20%40%安慰劑組輔酶Q10組17%9%死亡事件發(fā)生率（%）*風(fēng)險(xiǎn)比=2.1;p=0.01*2013年5月25日歐洲心臟病學(xué)心衰論壇輔酶Q10是近十年，繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑以來，首個(gè)證實(shí)在慢性心衰領(lǐng)域可