附加團體意外醫(yī)療保險年年好重疾保障計劃理賠業(yè)務要點提示2013.7.23

重疾概念簡述3理賠要點提示2產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡析1課程目錄產(chǎn)品結(jié)構(gòu)簡析險種構(gòu)成保險責任除外責任險種構(gòu)成中郵年年好B款年金保險中郵附加重大疾病保險保險責任中郵年年好B款年金保險責任：保險責任計算方法備注身故、全殘=已交保險費被保險人在保險責任期間內(nèi)身故或全殘豁免保險費在被保險人生存的情況下，免交以后各期保險費，本合同繼續(xù)有效投保人在交費期間內(nèi)，因遭受意外傷害事故，且發(fā)生事故時不滿65周歲，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)（含第180日）以該事故為直接且單獨的原因?qū)е律砉驶蛉珰堉朽]附加重大疾病保險責任：保險責任計算方法備注重大疾病=基本保險金額被保險人因意外傷害事故或于本合同生效日(或最后復效日)起180天后因疾病，經(jīng)我公司認可的醫(yī)院診斷初次患本合同所定義的“重大疾病”身故、全殘=已交保險費被保險人自保險責任開始日起，且年滿十八周歲之前，發(fā)生身故或全殘的=已交保險費被保險人年滿十八周歲之后，自保險責任開始日或本合同復效日（以較遲者為準）起180日內(nèi)（含第180日）因疾病原因?qū)е律砉驶蛉珰?基本保險金額被保險人年滿十八周歲之后，自保險責任開始日或本合同復效日（以較遲者為準）180日后因疾病原因?qū)е碌纳砉驶蛉珰?基本保險金額被保險人年滿十八周歲之后，因意外傷害事故導致的身故或全殘豁免保險費在被保險人生存的情況下，免交以后各期保險費，本合同繼續(xù)有效投保人在交費期間，因遭受意外傷害事故，且發(fā)生事故時不滿65周歲，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)（含第180日）以該事故為直接且單獨的原因?qū)е律砉驶蛉珰埑庳熑沃朽]年年好B款年金保險除外責任：因下列情形之一導致被保險人身故或全殘的，不承擔給付保險金的責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（3）被保險人在本合同生效或合同效力恢復之日起2年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（4）被保險人主動吸食或注射毒品；（5）被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；（6）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（7）核爆炸、核輻射或核污染。

中郵年年好B款年金保險除外責任：發(fā)生上述第（1）項情形導致被保險人身故或全殘的，合同終止，投保人已交足2年以上保險費的，向被保險人或其合法繼承人退還保險單的現(xiàn)金價值；發(fā)生上述第（2）項情形導致被保險人身故或全殘的，合同終止，投保人已交足2年以上保險費的，向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值；發(fā)生上述其他情形導致被保險人身故或全殘的，合同終止，向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值。無論上述何種情形發(fā)生導致投保人身故或全殘，投保人自殺導致投保人身故或全殘的，以及被保險人對投保人故意殺害、故意傷害導致投保人身故或全殘的，本公司不豁免保險費。中郵附加重大疾病保險除外責任：

因下列情形之一導致被保險人身故、全殘或初患“重大疾病”的，不承擔給付保險金的責任：（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；（2）故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；（3）在本合同生效或合同效力恢復之日起2年內(nèi)自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（4）主動吸食或注射毒品；（5）酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；（6）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；（7）核爆炸、核輻射或核污染；

（8）感染艾滋病病毒或患艾滋??；（9）保險責任開始之前已經(jīng)患有合同所述重大疾病的，以及遺傳病，先天性畸形、變形或染色體異常。中郵附加重大疾病保險除外責任：發(fā)生上述第（1）項情形導致被保險人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，投保人已交足2年以上保險費的，向被保險人或其合法繼承人退還保險單的現(xiàn)金價值；發(fā)生上述第（2）項情形導致被保險人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，投保人已交足2年以上保險費的，向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值；發(fā)生上述其他情形導致被保險人身故、全殘或發(fā)生重大疾病的，合同終止，向投保人退還保險單的現(xiàn)金價值。除上述第（2）項情形之外的其他任何情形發(fā)生導致投保人身故或全殘，投保人自殺導致投保人身故或全殘，以及被保險人對投保人故意殺害、故意傷害導致投保人身故或全殘的，不豁免保險費。理賠要點提示 申請理賠所需材料柜面接待客戶流程理賠風險申請理賠所需材料申請理賠所需材料：序號身故保險金申請

全殘保險金申請1保險合同保險合同2受益人的有效身份證件被保險人的有效身份證件3國家衛(wèi)生行政部門認定的醫(yī)療機構(gòu)、公安部門或其他相關機構(gòu)出具的被保險人的死亡證明由雙方認可的、具有國家授予資格的傷殘鑒定機構(gòu)出具的身體殘疾程度鑒定書4所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其他證明和資料所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料申請理賠所需材料：序號重大疾病保險金申請豁免保險金申請1保險合同保險合同2被保險人的有效身份證件投保人的有效身份證件3我公司認可的醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書投保人與被保險人關系證明4所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其他證明和資料所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料5由雙方認可的、具有國家授予資格的傷殘鑒定機構(gòu)出具的身體殘疾程度鑒定書或國家衛(wèi)生行政部門認定的醫(yī)療機構(gòu)、公安部門或其他相關機構(gòu)出具的投保人的死亡證明柜面接待客戶流程指導客戶撥打400-890-9999檢查合同是否有效，是否已過180天觀察期協(xié)助客戶填寫理賠申請書，收集理賠所需相關材料逐級向上級理賠調(diào)查人員上報，做好理賠查勘相應的工作理賠風險詢問告知不到位的后果訴訟案例未如實告知后果如何？

莫某于2009年10月23日為自己投保某公司重大疾病保險10萬元。2010年9月25日，被保險人莫某在醫(yī)院診斷為右乳腺惡性腫瘤。莫某遂向某保險公司申請理賠，某保險公司以莫某未如實告知其投保前患有乳房纖維瘤為由拒賠，莫某主張投保時代理人未進行任何詢問，自己盡在投保單上簽字所有內(nèi)容均系代理人填寫，主張保險公司未盡到詢問的義務，雙方遂發(fā)生爭議，訴至法院。詢問告知不到位的后果