慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理Contents慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第2頁Contents慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第3頁慢性氣道疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第4頁慢性氣道疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第5頁全球哮喘流行病學(xué)現(xiàn)狀GINA2023：哮喘患病率：1-18%Allergy2023:59:469–478慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第6頁Allergy2023:59:469–478慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第7頁Chest2023目前哮喘流行病學(xué)趨勢(shì)某些國(guó)家哮喘患病率仍在增加：意大利、中國(guó)某些國(guó)家哮喘患病率已達(dá)到平臺(tái)：希臘某些國(guó)家哮喘患病率已開場(chǎng)下降：土耳其全球整體患病率仍在增加Chest2023:145:219-225慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第8頁2023年2月-2023年8月全國(guó)8個(gè)省〔市〕年紀(jì)﹥14歲常住居民，問卷調(diào)查共調(diào)查164,215人哮喘患者2034例，患病率1.24%我國(guó)成人哮喘流行病學(xué)現(xiàn)狀中華內(nèi)科雜志2023;53(8):601-606慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第9頁慢性氣道疾病負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第10頁GOLD2023大多數(shù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示成人中缺乏6%曾被通知患有COPD，這反應(yīng)也許普遍存在認(rèn)知缺乏和診斷缺乏阻塞性肺病拉丁美洲調(diào)查組〔PLATINO〕在拉丁美洲5個(gè)主要國(guó)家巴西、智利、墨西哥、烏拉圭、委瑞內(nèi)拉40歲以上人群中調(diào)查COPD患病率，患病率：7.8%-19.7%阻塞性肺病負(fù)擔(dān)研究〔BOLD〕調(diào)查了世界上幾個(gè)區(qū)域，發(fā)覺COPD比之前以為更嚴(yán)重，從未吸煙者中患病率高達(dá)3-11%GOLD2023慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第11頁12個(gè)國(guó)家12個(gè)都市〔包括中國(guó)廣州〕40歲以上人群調(diào)查9425位Ⅱ級(jí)及以上COPD患病率：10.1%，男性11.8%，女性8.5%Lancet2023;370:741–50慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第12頁Lancet2023;370:765–73慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第13頁男性：12.4%女性：5.1%農(nóng)村：7.8%城鎮(zhèn)：8.8%中國(guó)慢阻肺患病率患病率40歲及以上人群：8.2%(約4300萬)Zhongetal.AJRCCM2023;176:753-760城鎮(zhèn)：7.8%農(nóng)村：8.8%慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第14頁鐘南山等進(jìn)行全國(guó)多中心流調(diào)表白，在所有被診斷為COPD患者中，以往曾被確診為COPD患者只占35.1％；而經(jīng)肺功能檢查確診者僅為5.6％姚婉貞、沈?qū)幍葘?duì)北京市延慶縣40歲以上人口合計(jì)1624名進(jìn)行調(diào)查，其中有148人被確診為COPD，而被確診COPD患者既往都沒被診斷過COPD現(xiàn)狀：COPD未得到充足重視對(duì)COPD危險(xiǎn)原因、疾病早期體現(xiàn)結(jié)識(shí)不足及肺功能儀使用不足，造成目前國(guó)內(nèi)對(duì)COPD漏診、誤診以及治療干預(yù)滯后1、Zhongetal.AJRCCM2023;176:753-7602、沈?qū)帲ν褙?，朱紅,中華結(jié)核和呼吸雜志,2023,31(3):206-2083、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2023，42（12），1415-1417慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第15頁基層醫(yī)院對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者

診斷仍不標(biāo)準(zhǔn)，肺功能檢查仍未普遍根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部科技教育司2023年完成農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合適技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀和需求10省(區(qū)市)調(diào)研材料匯編統(tǒng)計(jì)上海市等10省市自治區(qū)農(nóng)村基層慢阻肺患者人口學(xué)資料，門診和住院醫(yī)療費(fèi)用及其支付方式，門診住院時(shí)前5位檢查項(xiàng)目和常用藥品應(yīng)用情況。何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2023;13(1):5-9慢性阻塞性肺疾病門診患者與住院患者主要檢查項(xiàng)目往往不包括肺功能檢查慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第16頁現(xiàn)狀：COPD未得到充足重視未被認(rèn)知診斷治療鐘南山院士呼吁：將肺功能檢查列入公眾常規(guī)體檢項(xiàng)目，并在小區(qū)醫(yī)院開展簡(jiǎn)易篩查慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第17頁Contents慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第18頁肺功能損害與氣促關(guān)系02550氣促程度FEV1%（占估計(jì)值）75100閾值中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺功能專業(yè)組.中華結(jié)核和呼吸雜志2023;37(6):402-658慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第19頁中國(guó)慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，

且初診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超出60%21.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2023;176:753-7602.何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2023;13(2):109-111.在調(diào)查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病患者中，僅35.1%患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1初診為III期和IV期患者百分比較高原因1患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，在癥狀顯著加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)才就診醫(yī)護(hù)水平有限慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第20頁鐘南山院士提出：我國(guó)COPD防治主要研究方向是早發(fā)覺、早診斷、早干預(yù)重視COPD早期干預(yù)慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第21頁輕中度患者比重大且易漏診輕中度患者肺功能下降快、可逆性大COPD患者中，以輕中度患者為主，占總患病率70.7％肺功能檢查率低，臨床漏診率高TORCH研究：所有COPD患者中，GOLDⅡ級(jí)患者FEV1下降速率最快吸入支氣管舒張劑后，中度COPD氣流受限可逆程度顯著大于重度和極重度患者重視COPD早期干預(yù)1、Zhongetal.AJRCCM2023;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2023,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2023,31(4):742-7504、江漢等．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2023,8(2):110-113

5、張紓難，中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2023，2（12），9-116、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2023，42（12），1415-14177、肖凡，中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2023，22（3），360-362慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第22頁無癥狀COPD患者已有肺功能異常及氣道炎癥輕中度患者開始出現(xiàn)急性加重增多、死亡率增加患者發(fā)病早期常無顯著癥狀，此時(shí)也許已存在肺過度充氣，然而直至患者出現(xiàn)嚴(yán)重肺過度充氣后才出現(xiàn)顯著臨床癥狀異常炎癥存在于COPD疾病各階段，雖然在疾病早期也存在炎癥有研究表白：Ⅱ級(jí)COPD患者急性加重發(fā)生為1.29次/人/年Eclipse研究：Ⅱ級(jí)患者急性加重在男性、女性患者發(fā)病率分別為46％和58%Torch研究：II級(jí)患者3年全因死亡率達(dá)12％重視COPD早期干預(yù)1、Zhongetal.AJRCCM2023;176:753-7602、JenkinsCR,etal.RespirRes,2023,10:593、TashkinDP,etal.EurRespirJ,2023,31(4):742-7504、江漢等．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2023,8(2):110-113

5、張紓難，中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2023，2（12），9-116、賴富華等，重慶醫(yī)學(xué)，2023，42（12），1415-14177、肖凡，中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2023，22（3），360-362慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第23頁Contents慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第24頁醫(yī)生評(píng)定，哮喘控制率40.51%，局部控制率42.58%，未控制率16.91%哮喘維持治療中，茶堿治療29.11%，ICS治療14.75%，OCS治療9.49%，LTRA治療3.1%，ICS+LABA治療6.39%我國(guó)成人哮喘治療及控制情況慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第25頁較多慢阻肺患者對(duì)病情嚴(yán)重程度認(rèn)知缺乏RennardS,etal.EurRespirJ2023;20:799–805隨機(jī)電話調(diào)查，共納入北美和歐洲8個(gè)國(guó)家265例診斷為慢性阻塞性肺疾病，慢性支氣管炎或肺氣腫，或慢性支氣管炎患者。慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第26頁慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性不佳

——約半數(shù)患者會(huì)自行停藥何權(quán)瀛,etal.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2023;17(5):441-347%慢性阻塞性肺疾病患者在自我感覺良好時(shí)會(huì)停藥僅31%慢性阻塞性肺疾病患者在決定停藥前會(huì)積極征求醫(yī)生意見慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第27頁慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性不佳

也許影響疾病急性加重頻率和臨床病癥P＜0.05P＜0.05張陽,etal.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2023;17(26):3101-3104.一項(xiàng)為期一年對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行隨訪調(diào)查研究，納入456例慢性阻塞性肺疾病患者，在患者進(jìn)行常規(guī)治療同步每隔3個(gè)月對(duì)其進(jìn)行隨訪。統(tǒng)計(jì)慢性阻塞性肺疾病患者納入時(shí)和隨訪滿1年時(shí)1年內(nèi)急性加重次數(shù)和呼吸困難評(píng)分。隨訪依從率=整個(gè)隨訪過程中實(shí)際依從次數(shù)÷應(yīng)依從次數(shù)。計(jì)算中位隨訪依從率，將隨訪依從率超出中位隨訪率患者定義為依從性好組，而將低于中位隨訪依從率患者定義為依從性差組。慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第28頁基層醫(yī)生慢阻塞肺藥品治療知識(shí)欠缺張榮葆,何權(quán)瀛.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2023;17(1):61-63采取不記名閉卷筆試辦法對(duì)北京市10個(gè)城區(qū)與郊區(qū)共400名基層醫(yī)生進(jìn)行慢性阻塞性肺疾病知識(shí)問卷調(diào)查，內(nèi)容包括慢性阻塞性肺疾病定義和危險(xiǎn)原因，常見臨床癥狀非藥品治療（康復(fù)鍛煉、戒煙、疫苗接種），藥品治療（吸入支氣管舒張劑、抗菌素治療、口服糖皮質(zhì)激素、吸入糖皮質(zhì)激素）?；鶎俞t(yī)生對(duì)慢性阻塞性肺疾病主要治療藥品（支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素）知識(shí)通過率均不過半數(shù)慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第29頁何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2023;13(1):5-9基層醫(yī)院慢阻肺治療不標(biāo)準(zhǔn)慢性阻塞性肺疾病治療用藥五花八門，雖然調(diào)查表中未顯示慢性阻塞性肺疾病患者是否處于急性加重期，不過抗生素在前5位，濫用已是不爭(zhēng)事實(shí)慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第30頁Contents慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第31頁標(biāo)準(zhǔn)化穩(wěn)定期治療慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第32頁標(biāo)準(zhǔn)化穩(wěn)定期治療慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第33頁哮喘治療含4局部A：哮喘管理總體原那么B：哮喘病癥控制、減少風(fēng)險(xiǎn)藥品治療和管理策略C：指導(dǎo)哮喘自我管理教育和技能訓(xùn)練知識(shí)、吸入技術(shù)、依從性、寫哮喘行動(dòng)方案、自我檢測(cè)、定期評(píng)定D：管理具合并癥及在特殊人群哮喘GINAupdated2023.慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第34頁哮喘長(zhǎng)期治療：

GINA2023哮喘管理長(zhǎng)期目標(biāo)減少達(dá)成GINA2023在需要接收ICS/LABA治療或ICS/FM維持和維持治療患者中，以及較嚴(yán)重哮喘患者中，也許存在癥狀控制和急性發(fā)作不一致現(xiàn)象，某些患者雖然癥狀控制良好，仍有急性發(fā)作并且，對(duì)于有連續(xù)癥狀患者，若ICS劑量不停增加，也許出現(xiàn)激素副反應(yīng)問題因此，基于控制哮喘管理，在選擇哮喘治療和回憶治療反應(yīng)時(shí)，應(yīng)同步考慮哮喘控制2個(gè)方面，即癥狀控制和將來風(fēng)險(xiǎn)。GINAupdated2023.慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第35頁首選控制藥品STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA考率附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥品考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）加噻托溴銨#高劑量ICS

+LTRA

(or+茶堿*)加噻托溴銨#+低劑量口服激素緩和藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅**STEP4STEP5STEP3低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABAGINA2023階梯治療方案*對(duì)于6-11歲小朋友，不推薦應(yīng)用茶堿，在Step3首選中等劑量ICS**對(duì)于處方了布地奈德/福莫特羅或者應(yīng)用倍氯米松/福莫特羅維持緩和治療患者#噻托溴銨（軟霧吸入器）被表白用于疾病發(fā)作史病人附加治療；不能夠用于<18歲小朋友GINAupdated2023.慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第36頁按需使用β2受體激動(dòng)劑

按需使用布地奈德/福莫特羅每日用藥

(維持和緩和治療)有癥狀日數(shù)維持維持時(shí)間SMART策略：

布地奈德/福莫特羅維持緩和治療布地奈德/福莫特羅維持+緩和ICS/LABA維持+SABA緩和布地奈德/福莫特羅布地奈德/福莫特羅慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第37頁SMART策略臨床研究薈萃

7項(xiàng)全球大型多中心研究+2項(xiàng)真實(shí)臨床實(shí)踐研究1.O’ByrnePM,etal.AmJRespirCritCareMed2023；2.ScicchitanoR,etal.CurrMedResOpin2023；3.RabeKF,etal.Chest2023；4.RabeKF,etal.Lancet2023；5.VogelmeierC,etal.EurRespirJ2023；6.KunaP,etal.IntJClinPract2023；7.BousquetJ,etal.RespiratoryMedicine2023；8.AubierM,etal.EurRespirJ2023；9.ZhongN,etal.BMCPulmonaryMedicine2023STAY1，STEP2，STEAM3n=2760,n=1890,n=697；BUD/FMSMARTvsBUD治療策略摸索：SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持+按需優(yōu)于高劑量固定復(fù)方劑量+SABASMILE，COSMOS4-5n=3394,n=2143；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABA或FMvs.SAL/FM+SABASMARTASIA9n=862；12周；BUD/FM（160/4.51吸Bid）真實(shí)臨床摸索：驗(yàn)證SMART療法在真實(shí)臨床實(shí)踐中療效EUROSMRT8n=8424；6個(gè)月；BUD/FM（160/4.51吸Bid）vs.BUD/FM（160/4.52吸Bid）

COMPASS，AHEAD6-7n=3335,n=2309；BUD/FMSMARTvsBUD/FM+SABAvs.SAL/FM+SABA2023-20232023202320232023-2023治療策略摸索：SMART療法，布地奈德/福莫特羅維持+按需優(yōu)于高劑量ICS+SABA慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第38頁GINA2023：充足肯定SMART療法

在哮喘治療中地位，GINA2023保持不變1、Bateman,ED,etal.RespirRes2023;12;382、CatesCJ,etal.CochraneDatabaseSystRev.2023;4:CD0073133、PatelM,etal.LancetRespirMed.2023;1(1)32-424、GINAreport20235、GINAreport2023GINA2023STEP3：在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，ICS/FM維持和緩和治療方案與固定劑量ICS/LABA或高劑量ICS維持治療+SABA按需治療方案相比，可顯著減少急性發(fā)作，并以相對(duì)更低ICS劑量達(dá)成相同水平哮喘控制（證據(jù)級(jí)別A）STEP4：在過去1年急性發(fā)作≥1次患者中，ICS/福莫特羅維持和緩和治療比同等劑量ICS/LABA維持治療在減少急性發(fā)作方面更有效。Bateman20231匯總分析Patel20233RCTCates20232Meta分析慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第39頁標(biāo)準(zhǔn)化穩(wěn)定期治療慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第40頁

緩和癥狀提升運(yùn)動(dòng)耐力

改善健康情況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重減少死亡率減少目前癥狀減少將來風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺長(zhǎng)期治療：

GOLD穩(wěn)定期COPD治療目標(biāo)慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第41頁慢阻肺長(zhǎng)期治療策略COPD綜合管理

戒煙，尼古丁替代療法

避免吸入煙霧

職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級(jí)預(yù)防主要性

室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施減少或避免

體育活動(dòng)

慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第42頁慢阻肺穩(wěn)定期藥品治療策略穩(wěn)定期藥品治療：支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治療口服糖皮質(zhì)激素磷酸二酯酶4抑制劑甲基黃嘌呤類藥品其他藥品治療：疫苗、α-1抗胰蛋白酶增加療法、抗生素、粘液溶解劑等

慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第43頁COPD穩(wěn)定期藥品治療患者組第一選擇第二選擇備選ASAMA（按需）

或SABA（按需）LAMA或LABA或SABA+SAMA

茶堿BLAMA或LABALAMA和

LABASABA和/或

SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALAMA+LABA或

LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑或LABA+磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或

SAMA茶堿DICS+LABA

和/或LAMAICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑羧甲司坦

SABA和/或

SAMA茶堿慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第44頁ICS/LABA減少急性加重顯著高于LAMA25%14%25%ICS/LABA強(qiáng)力抗炎，減少COPD急性加重慢性氣道疾病的疾病負(fù)擔(dān)及長(zhǎng)期管理第45頁噻托溴銨噻托溴銨+BUD/FORM噻托溴銨+FLU/SAL加重率（事件數(shù)/患者-年）CI：可信區(qū)間；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA：長(zhǎng)期有效β2受體拮抗劑；BUD/FORM：布地奈德福莫特羅；CI：可信區(qū)間；COPD：慢性阻塞性肺疾??；FLU/SAL：氟替卡松沙美特羅;LABA：長(zhǎng)期有效β2受體拮抗劑；LAMA：長(zhǎng)期有效抗膽堿能藥品；RR:率比；△：差值布地奈德/福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨

與單用噻托溴銨相比，顯著減少急性加重62%1.81.61.41.210.80.60.40.201.300.501.6