基本醫(yī)療保險制度介紹補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、社會慈善捐助城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

“三縱”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，這3個制度居于“三橫”的中間一層，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分?！暗讬M”主要針對困難群眾，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助進行補充。“頂橫”針對群眾更高的醫(yī)療需求，通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足?，F(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營）機關(guān)單位事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險法其他規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金人員在華就業(yè)的外國人

覆蓋范圍

所有從業(yè)人員，也就是說，所有用人單位，包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員也被納入職工基本醫(yī)療保險范圍。湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保情況參保人數(shù)截止2012年底，全省職工醫(yī)療保險參保總?cè)藬?shù)達到797.6萬人，其中農(nóng)民工31.1萬人湖南省職工醫(yī)療保險基本情況繳費人數(shù)（在職）548.85萬人，占參保人數(shù)69.14％；非繳費人數(shù)（退休）248.75萬人，占參保人數(shù)30.86％；繳費人數(shù)與非繳費人數(shù)之比為2.21：1。職工醫(yī)保參保人員構(gòu)成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資籌資原則以收定支，收支平衡，略有節(jié)余?；I資標準

由用人單位和職工共同繳納。

2001年7月以前全省均為6%+2%，省直2001年7月調(diào)整為7%+2%，2005年5月調(diào)整為8%+2%，2009年為應(yīng)對金融危機單位繳費比例由8%調(diào)整為7%（隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作適當調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)稍有差異）。繳費基數(shù)用人單位以上年度本單位職工工資總額為繳費基數(shù)。用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資總額300％以上部分不作繳費基數(shù)；低于60％的，以60％為基數(shù)繳納。工資總額工資總額是指各單位在一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。工資總額的計算應(yīng)以直接支付給職工的全部勞動報酬為根據(jù)。由下列六個部分組成：1、計時工資；2、計件工資；3、獎金；4、津貼和補貼；5、加班加點工資；6、特殊情況下支付的工資。

《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定

》（1990年1月1日國家統(tǒng)計局令第1號發(fā)布）

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。資金用途

原則上按以下比例劃入個人帳戶：45歲以下按本人上年度工資總額的0.7%；46歲以上到退休前的按1.2%；退休人員按繳費單位上年度職工平均工資的3.4%，但本人退休費高于繳費單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費的3.4％左右劃入個人帳戶。個人賬戶劃撥比例一般特殊病種醫(yī)療保險待遇尿毒癥，腎移植術(shù)后，惡性腫瘤放化療等重大疾病門診醫(yī)療普通門診門診特殊病種通過個人帳戶資金或參保人員自付一般特殊病種經(jīng)審批，特門可以納入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇1、起付標準：就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻費”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工住院醫(yī)療費之前，由參保人員按規(guī)定需先用個人帳戶或現(xiàn)金支付的費用?！伴T檻費”不是參保人額外承擔的費用，而是其住院醫(yī)療費用的一部分。“門檻費”以下的住院費用由個人全額承擔，“門檻費”以上的住院費用統(tǒng)籌基金與個人共同承擔，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的１０％左右。1、起付標準：年度內(nèi)兩次或多次住院的，以醫(yī)院等級最高的一次確定起付標準，具體標準見下表。省本級基本醫(yī)療保險起付標準表醫(yī)院分類三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院起付線標準900元600元300元

2、最高支付限額：

在一個自然年度內(nèi)，參保人的住院費用(包括允許基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用)中在扣除自費、個人先負擔費用、起付標準后，累計達到上年度昆明地區(qū)職工平均工資的4倍。原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的４倍左右。到2012年底，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例已達到83%，實際報銷比例達到76%左右。3、報銷標準扣除不納入報銷范圍費用和起付線后，根據(jù)費用金額大小，實行分段按比例支付。省本級基本醫(yī)療保險自付比例表人員分類費用分段（元）三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院自付自付自付在職0-1000012%9%5%1萬-16萬8%5%4%注：退休人員各段自付比例均為在職人員的60%。

4、特殊門診補助只是一種補助，而不是補足。其原則是：遵循科學(xué)分類、堅持對癥治療、定期復(fù)查病情、康復(fù)不再享受、統(tǒng)籌適當補助、費用共同分擔。做到“重病多補、小病少補、治愈不補”。特殊病門診補助的定義

特殊病門診補助（以下簡稱“特門”）是在建立統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險制度過程中，為減輕部分參?；颊邆€人負擔，減少門診擠住院現(xiàn)象的發(fā)生，針對少數(shù)病情較重、病程較長、門診治療費用較大的參保患者實行的門診醫(yī)療費的部分補助。惡性腫瘤再生障礙性貧血多發(fā)性硬化老年性癡呆尿毒癥慢性活動性肝炎重癥肌無力垂體瘤腎移植術(shù)后侵潤型肺結(jié)核肝豆狀核變性克隆病高血壓三期肝移植術(shù)后銀屑?。ǚ喊l(fā)性）癲癇肺心病肝硬化多發(fā)性骨髓瘤植物人風心病精神分裂癥系統(tǒng)性硬化病癌癥惡病質(zhì)哮喘腦中風類風濕性關(guān)節(jié)炎慢性心力衰竭糖尿病冠心病合并心梗系統(tǒng)性紅斑狼瘡帕金森病慢性血小板減少性紫癜中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病血友病目前納入省直醫(yī)療保險特殊門診補助的病種共計35種，具體如下：醫(yī)保病人到定點初審醫(yī)院醫(yī)保科獲取審核結(jié)果、領(lǐng)取《門診特殊病種專用病歷》,享受特門補助提供資料：單位介紹信，《醫(yī)保診療手冊》，門