慢病管理模式Contents慢病有關(guān)概念1慢病管理模式介紹2我國慢病管理情況介紹23慢病管理模式第2頁慢病有關(guān)概念WHO定義以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD)、糖尿病為代表一組疾病，是相對于傳染病和急性疾病而提出一組疾病總稱。《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》定義是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或者病因尚未完全確認(rèn)疾病概括性總稱。3慢?。郝苑莻魅拘约膊on-communicableDiseases(NCD)慢病管理模式第3頁我國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查成果我國每年約有600—700萬人死于慢病，其中心腦血管病患者約有200萬人，每年耗資3000億人民幣（直接＋間接)慢病已成為消耗醫(yī)療資源“黑洞”。第4次調(diào)查成果：4慢病管理模式第4頁世界衛(wèi)生組織預(yù)測2023年慢病死亡將占全球總死亡數(shù)75%，占疾病總負(fù)擔(dān)60%說明慢性病對發(fā)展中國家影響最大。慢病死亡疾病負(fù)擔(dān)慢病管理模式第5頁慢病管理（chronicdiseasemanagement,CDM)組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員為慢病患者提供全面、連續(xù)、積極管理，以達(dá)成促進(jìn)健康、延遲緩病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、減少傷殘率、延長壽命、提升生活質(zhì)量并減少醫(yī)藥費(fèi)用一種科學(xué)管理模式。慢病管理，勢在必行慢病管理模式第6頁芬蘭北卡曙光北卡列利亞芬蘭冠心病年死亡率是全世界之冠北卡列利亞項(xiàng)目開始全國活動開始650/10萬300/10萬北卡地域冠心病死亡率從1972年650/10萬下降到1992年300/10萬下列,盡管在1992年北卡列利亞冠心病死亡率仍然比芬蘭全國略高,但在過去20數(shù)年里,北卡列利亞冠心病死亡率下降速度始終比芬蘭全國顯著快。這一出人意料成果，被稱為照亮了心血管病預(yù)防之路“北卡曙光”。芬蘭全國慢病管理模式第7頁中國慢病防治工作規(guī)劃（2023-2023）提出到2023年實(shí)現(xiàn)慢病防控關(guān)鍵信息人群知曉率達(dá)50%以上35歲以上成人血壓知曉率達(dá)70%血糖知曉率達(dá)50%各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對35歲以上人群實(shí)行首診測血壓制度根據(jù)規(guī)劃要達(dá)成多項(xiàng)目標(biāo)慢病管理模式第8頁Contents慢病有關(guān)概念1慢病管理模式介紹2我國慢病管理情況介紹3慢病管理模式第9頁管理模式一：慢病照護(hù)模式（CCM）慢病照護(hù)模式（ChronicCareModel）在美國超出100萬人患有慢病，其中80%為老年人，62%患者有兩種或兩種以上慢病，84%醫(yī)療費(fèi)用用于慢病治療1998年由美國學(xué)者Wagner提出該模式在患者、醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療政策共同干預(yù)基礎(chǔ)上提出了慢病管理組織模式；該模式有助于醫(yī)生、護(hù)士、藥師等團(tuán)體組員互相協(xié)作，制定慢病管理計(jì)劃，幫助患者發(fā)揮自我管理作用，提升慢病照護(hù)水平。美國、澳大利亞等國家慢病管理主要形式慢病管理模式第10頁慢病照護(hù)模式組織支持——實(shí)踐和政策支持：管理者職責(zé)就是制定成功愿景，把提升照護(hù)質(zhì)量放在首位，提供多種資源支持慢病管理計(jì)劃和實(shí)踐改善計(jì)劃。構(gòu)建一種以慢病照護(hù)為中心組織或衛(wèi)生保健系統(tǒng)，從而確保安全、高質(zhì)量照護(hù)。糖尿病、高血壓三級預(yù)防政策；對糖尿病、高血壓、冠心病患者醫(yī)療保障制度。慢病管理模式第11頁慢病照護(hù)模式?jīng)Q策支持——提供慢病照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：在日常實(shí)踐中導(dǎo)入證據(jù)醫(yī)學(xué)，通過多種辦法確保臨床照護(hù)、科學(xué)證據(jù)和病人偏好相一致，使患者更易接受。為病人提供信息,讓病人選擇適合自己辦法；鼓勵病人進(jìn)行疾病自我管理；進(jìn)行學(xué)術(shù)講座和鼓勵性面談。慢病管理模式第12頁慢病照護(hù)模式保健系統(tǒng)設(shè)計(jì)——以慢性病照護(hù)3R【登記（registration）、追蹤（recall）和年度檢查（review）】為基本照護(hù)服務(wù)要求。規(guī)劃照護(hù)團(tuán)體組成與運(yùn)作及照護(hù)管理權(quán)責(zé)，以達(dá)成有效疾病管理。制定糖尿病、高血壓管理團(tuán)體中各組員職責(zé)，確定醫(yī)患溝通、隨訪次數(shù)和內(nèi)容，對于重點(diǎn)患者管理計(jì)劃及其適用范圍作出要求；因地制宜為不一樣情況病人提供不一樣照護(hù)等。慢病管理模式第13頁慢病照護(hù)模式臨床信息系統(tǒng)：描述個人及整個群體健康水平，有助于提供迅速、高效和積極照護(hù)；確保病人信息登錄、分享、提醒、回饋、評量等功能，這是實(shí)行有效慢病管理關(guān)鍵。臨床信息系統(tǒng)有助于實(shí)行早期干預(yù)，監(jiān)測干預(yù)成果并及時反饋，讓患者更多地理解病情發(fā)展情況，利于患者有效自我管理；能夠鎖定亞群體進(jìn)行積極式治療；使個別照護(hù)計(jì)劃愈加流暢。慢病管理模式第14頁慢病照護(hù)模式患者自我管理——病人是其疾病照護(hù)者強(qiáng)調(diào)以病人為中心，病患在健康管理扮演中心角色，衛(wèi)生保健人員通過提供多種支持，整合足夠資源提供病人自我管理所需健康知識、信心以及處理問題技能。健康教育,技能培訓(xùn),心理社會支持評定、目標(biāo)設(shè)定、行動計(jì)劃、問題處理及追蹤。如血壓、血糖自我監(jiān)測、用藥依從性，藥品不良反應(yīng)處理；支持自我管理小區(qū)資源。慢病管理模式第15頁慢病照護(hù)模式小區(qū)資源和政策支持——把患者與小區(qū)干預(yù)項(xiàng)目和小區(qū)服務(wù)聯(lián)系起來，達(dá)成對慢病患者進(jìn)行照護(hù)目標(biāo)。與健康俱樂部、家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)、飲食項(xiàng)目組聯(lián)系、發(fā)揮作用在小區(qū)醫(yī)院進(jìn)行血糖血壓水平測試，對高血壓、糖尿病患者資料進(jìn)行存檔，定期隨訪，發(fā)覺問題及時上報(bào)，開展慢性病宣傳工作。該模式已成功用于實(shí)踐并獲良好效果；可喻為“在正確時間、正確地點(diǎn)、為明確病人提供正確照護(hù)”。慢病管理模式第16頁管理模式二：同伴支持管理模式同伴支持管理模式（PeerSupportProgramstoManageChronicDisease）該模式以慢病患者組成小組、團(tuán)體或俱樂部為主體，通過其他醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療體制、信息系統(tǒng)等對這些團(tuán)體進(jìn)行輔助，支持他們進(jìn)行科學(xué)高效慢病管理。慢病管理模式第17頁同伴支持管理模式影響該模式效果原因效果同伴（病友）受到正式訓(xùn)練程度和類型不一樣患者是否支持醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員或志愿者工作患者是否配合規(guī)定隨訪時間服務(wù)類型和照護(hù)程度管理方式（面向面接觸或電話聯(lián)系）該模式常需要與其他模式配合，相互支持才能使同伴支持模式更加專業(yè)、有效進(jìn)行。慢病管理模式第18頁同伴支持管理模式糖尿病支持團(tuán)體——糖尿病病友會糖尿病友團(tuán)體“體認(rèn)”糖尿病只能控制不dd能Yo根ur

治Te不控制話，會引發(fā)很嚴(yán)重并發(fā)癥，我健康我負(fù)責(zé)。慢病管理模式第19頁同伴支持管理模式會長及干部角色建立病友有關(guān)資料，并將病友合適分組。以10人左右為宜，應(yīng)設(shè)組長或干部與專業(yè)人員合作，依運(yùn)作流程率領(lǐng)組員互動，會長及干部應(yīng)率先實(shí)行自我管理行為。慢病管理模式第20頁同伴支持管理模式依“自我管理行為”，如：并發(fā)癥之體認(rèn)、服藥、飲食、運(yùn)動、血糖自我監(jiān)測等單項(xiàng)或多項(xiàng)合并運(yùn)作引導(dǎo)全體病友參與活動定期聯(lián)系干部，關(guān)懷及檢查病友行為進(jìn)展情況及血糖控制情況，針對不健康行為及控制不佳病友，謀求合適策略幫助。慢病管理模式第21頁管理模式三：專業(yè)人員指導(dǎo)團(tuán)體交流管理模式專業(yè)人員指導(dǎo)團(tuán)體交流管理模式（Professional–LedGroupVisits）由專業(yè)人員組織患有相同慢病或面臨相同慢病自我管理問題患者組成小組，引導(dǎo)小組組員交流，并為他們提供照護(hù)和指導(dǎo)。從而得到精神支持、互相學(xué)習(xí)，借鑒他人成功經(jīng)驗(yàn)實(shí)現(xiàn)自我管理。組成要素（1）計(jì)劃和醫(yī)生訪視方案制定（2）以提升自我管理能力為主要目標(biāo)（3）與同患病友或面臨相同醫(yī)療問題同伴互動，從而取得支持并對其他人提供幫助。根據(jù)不一樣小組設(shè)定照護(hù)目標(biāo)，可選多種模式進(jìn)行訪視指導(dǎo)，如與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、在小組中設(shè)置專業(yè)人員定期參與交流等。慢病管理模式第22頁意在訓(xùn)練患者，并為患者提供有關(guān)信息，幫助患者提升生活能力、確立生活目標(biāo)并理解所患疾病。培養(yǎng)患者處理壓力、管理和監(jiān)控疾病癥狀能力，完成一切必要生物醫(yī)學(xué)任務(wù)，并配合衛(wèi)生保健人員工作。很多管理計(jì)劃采取由病友取代專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來對患者進(jìn)行自我管理技能培訓(xùn)。有管理模式中，這種方式只針對特殊病種，不過在更多管理計(jì)劃中，這樣方式提供了更多信息，提升了患者自我管理能力。管理模式四：自我管理能力訓(xùn)練計(jì)劃慢病管理模式第23頁管理模式五：同伴輔導(dǎo)由“教練”或“導(dǎo)師”與慢病患者一對一會面，聆聽患者情況，與患者討論病情，為患者提供幫助。同伴輔導(dǎo)模式在癌癥、中風(fēng)、慢性腎病和接收器官移植患者中非常有效。這個引導(dǎo)者能夠是有相同經(jīng)歷并成功應(yīng)正確患者，也能夠是有經(jīng)驗(yàn)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員或社會工作者與其他模式相比，這種模式愈加隨意靈活。慢病管理模式第24頁管理模式六：慢病管理系統(tǒng)慢病管理主要方式組成要素：小區(qū)、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、自我管理支持、工作流程設(shè)計(jì)、政策支持、醫(yī)療信息系統(tǒng)。英國慢病管理系統(tǒng)小區(qū)健康系統(tǒng)建立公共健康政策營造健康環(huán)境加強(qiáng)小區(qū)功能信息系統(tǒng)病人自我管理技能激活小區(qū)獲知病情、積極患者充足準(zhǔn)備實(shí)踐團(tuán)體和社區(qū)搭檔決策支持健康傳遞系統(tǒng)設(shè)計(jì)互相作用臨床成果慢病管理模式第25頁慢病管理系統(tǒng)小區(qū)資源：動員小區(qū)資源支持，擴(kuò)大醫(yī)療物資對慢病患者照護(hù)；促使患者參與小區(qū)活動，如老年團(tuán)體或互助團(tuán)體；與小區(qū)其他組織合作，支持和發(fā)展患者之間交流；呼吁小區(qū)政策支持慢病照護(hù)。衛(wèi)生保健系統(tǒng)組織：指慢病管理所需領(lǐng)導(dǎo)層面政策支持對醫(yī)療系統(tǒng)改善或設(shè)計(jì)，從而改善管理策略；開放和系統(tǒng)處理醫(yī)療差錯和管理質(zhì)量問題，從而提升醫(yī)療水平；制定促進(jìn)護(hù)理合作和整個組織內(nèi)部協(xié)調(diào)協(xié)議；制定鼓勵制度，提升護(hù)理質(zhì)量。慢病管理模式第26頁慢病管理系統(tǒng)自我管理患者是其健康管理關(guān)鍵，管理策略包括評定、照護(hù)目標(biāo)設(shè)定、照護(hù)計(jì)劃制定、出現(xiàn)問題處理和隨訪；聯(lián)系建立小區(qū)資源，為患者提供服務(wù)。有關(guān)制度和工作流程設(shè)計(jì)制定衛(wèi)生保健考評制度幫助從業(yè)人員更加好地工作；定位團(tuán)體各組員任務(wù)與角色；制定交流計(jì)劃，支持基于循證醫(yī)學(xué)照護(hù)；對有復(fù)雜醫(yī)療問題患者提供臨床個案管理服務(wù)；確保定期隨訪；理解患者特殊文化背景，從而提供更加好照護(hù)。慢病管理模式第27頁慢病管理系統(tǒng)決策支持提供決策支持，促進(jìn)臨床護(hù)理使患者更理解疾病狀況將循證醫(yī)學(xué)融入日常臨床實(shí)踐與患者共享信息，鼓勵患者積極參與采取通過驗(yàn)證教育辦法，將專家經(jīng)驗(yàn)與初級護(hù)理相結(jié)合臨床信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)有效健康保健信息系統(tǒng)，確保慢病患者數(shù)據(jù)精確全面；及時提醒照護(hù)提供者和患者已經(jīng)預(yù)約隨訪或慢病情況變化；確定對有關(guān)子群體有針對性地進(jìn)行更多照護(hù)；促進(jìn)健康照護(hù)計(jì)劃個體化；患者與照護(hù)者共享信息、互相配合；監(jiān)控照護(hù)團(tuán)體和系統(tǒng)運(yùn)行情況。慢病管理模式第28頁管理模式七：小區(qū)工作管理模式小區(qū)工作管理模式：是慢病控制有效伎倆。是以小區(qū)診斷為根據(jù)，建立健康檔案和周期性隨訪為關(guān)鍵，動態(tài)掌握小區(qū)居民健康情況，控制危險(xiǎn)原因，早診早治。小區(qū)工作主要功能ECDA為患者提供支持幫助患者掌握自我照護(hù)技能B配合專業(yè)人作通過聆聽和交談等方式對患者提供社會支持成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和慢病患者間橋梁員照護(hù)工3.小區(qū)慢病管理功能引領(lǐng)友愛互助社會風(fēng)氣減少或消除社會歧視；挖掘和培養(yǎng)志愿者服務(wù)資源；推進(jìn)衛(wèi)生福利制度完善實(shí)行多種小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；慢病項(xiàng)目管理及有關(guān)政策制定、評價和執(zhí)行等。慢病管理模式第29頁Contents慢性病有關(guān)概念1慢病管理模式介紹2我國慢病管理情況介紹3慢病管理模式第30頁我國慢病管理辦法向患者傳授健康知識，使患者理解慢病危害，不良生活方式與慢病之間關(guān)系，從而督促患者變化生活習(xí)慣為小區(qū)中慢病患者建立檔案，統(tǒng)計(jì)慢病轉(zhuǎn)歸，對患者進(jìn)行用藥教育，提升患者依從性是在前兩種措施基礎(chǔ)上引入心理學(xué)理論和方法對患者進(jìn)行干預(yù)生物醫(yī)學(xué)管理措施認(rèn)知行為干預(yù)心理干預(yù)慢病管理模式第31頁我國慢病管理模式1.慢病信息監(jiān)測系統(tǒng)模式1982年，我國建立了“綜合疾病監(jiān)測系統(tǒng)”1957年、1979年和1991年進(jìn)行了3次全國高血壓現(xiàn)患率抽樣調(diào)查70年代和90年代初開展了2次以惡性腫瘤為主全國死因回憶調(diào)查1979-1980年開展了全國糖尿病大調(diào)查1996年建立了針對慢病“行為危險(xiǎn)原因監(jiān)測系統(tǒng)”1997年衛(wèi)生部在全國17個地域建立了“小區(qū)慢病綜合防治示范點(diǎn)”慢病管理模式第32頁我國慢病管理模式2.小區(qū)慢病臨床途徑管理模式臨床途徑是縮短醫(yī)療服務(wù)療程，減少醫(yī)療資源消耗，提升醫(yī)療質(zhì)量，使患者取得最佳醫(yī)療照顧管理模式。3.慢病自我管理模式指在醫(yī)療專業(yè)人員幫助下，患者承當(dāng)一定預(yù)防性和治療性保健、治療任務(wù)，在自我管理技能指導(dǎo)下進(jìn)行自我保健。慢病管理模式第33頁我國慢病管理模式4.小區(qū)慢病健康管理模式小區(qū)慢病健康管理，是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生及護(hù)理人員，為慢病