不典型胎盤(pán)早剝

前言胎盤(pán)早剝是妊娠和分娩期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)。特別是不典型者難以明確診斷，嚴(yán)重危及母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道胎盤(pán)早剝發(fā)生率0.46~2.1%，圍生兒死亡率20~35％，是無(wú)胎盤(pán)早剝的15倍。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:本院1994.1.－2001.12.有胎盤(pán)早剝病人126例，其中不典型胎盤(pán)早剝83例，占65.9％，產(chǎn)前確診46例，確診率為55.4％。胎盤(pán)早剝調(diào)查報(bào)告查房目標(biāo)(object)1.了解不典型胎盤(pán)早剝的發(fā)病誘因及輔助檢查；2.熟悉不典型胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)；3.掌握胎盤(pán)早剝的急救護(hù)理。知識(shí)點(diǎn)課本知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)課本外知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)概念(definition)

胎盤(pán)早剝（placentalabruption）：

指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離。常見(jiàn)病因孕婦血管病變：嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦。機(jī)械性因素：腹部外傷或直接被撞擊、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)；臍帶過(guò)短；羊膜時(shí)穿刺誤穿胎盤(pán)。宮腔內(nèi)壓力驟減：羊水過(guò)多時(shí)突然破膜；雙胎分娩時(shí)第一胎兒娩出過(guò)快。子宮靜脈壓突然升高：仰臥位低血壓綜合癥。其他：高齡孕婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等?！局饕±碜兓康淄懩こ鲅纬裳[

羊水栓塞胎盤(pán)自附著處剝離出血

DIC

腹痛（持續(xù)性）【病理類(lèi)型】

顯性剝離（外出血）胎盤(pán)早剝隱性剝離（內(nèi)出血）混合性出血

子宮胎盤(pán)卒中腎功能衰竭產(chǎn)后出血子宮胎盤(pán)卒中胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，隨著胎盤(pán)后血腫壓力的增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫蘭色淤斑，又稱(chēng)為庫(kù)弗萊爾子宮。典型胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)及分類(lèi)：類(lèi)型輕度（I）重度（II、III）胎盤(pán)剝離面積<1/3≥1/3或>1/2腹痛無(wú)或輕微持續(xù)性，程度與胎盤(pán)后積血量成正比。陰道流血外出血為主內(nèi)出血或混合性出血，與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度不符。休克癥狀無(wú)嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克癥狀腹部檢查子宮軟，壓痛不明顯，大小與妊娠周數(shù)相符，宮縮有間歇。胎位清，胎心率正常。子宮硬如板狀，壓痛明顯，大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤(pán)后血腫增大而增高，宮縮間歇不能放松，子宮多處于高張狀態(tài)，胎位不清，嚴(yán)重者胎心消失，胎兒死亡。不典型胎盤(pán)早剝特點(diǎn)（一）發(fā)病誘因不明確典型的病例一般有妊娠高血壓疾病、外傷等明確誘因，而不典型病例往往誘因不明確。有文獻(xiàn)報(bào)到這些病例以胎膜早破與使用催產(chǎn)素為主要誘因。胎膜早破伴發(fā)絨毛膜炎引起蛻膜細(xì)胞間黏附性減弱、宮腔壓力驟減有關(guān)。宮縮過(guò)強(qiáng)可能致子宮肌層與胎盤(pán)之間發(fā)生錯(cuò)位有關(guān)。不典型胎盤(pán)早剝特點(diǎn)（二）臨床癥狀不典型典型病例多有腹痛、板樣腹、陰道流血、子宮高張狀態(tài)及壓痛等臨床癥狀。不典型病例一般無(wú)明顯癥狀或體征，以腹脹、腰酸多見(jiàn)，或僅表現(xiàn)為少量陰道流血、輕微腹痛或?qū)m體激惹，極易與先兆早產(chǎn)混淆。胎膜早破者應(yīng)注意羊水性狀、胎心變化，發(fā)現(xiàn)血性羊水、破水后陰道流血，應(yīng)高度警惕。有報(bào)道血性羊水可以是臨產(chǎn)前不典型者唯一臨床表現(xiàn)。不典型胎盤(pán)早剝特點(diǎn)

B超

（三）輔助檢查難助診

胎兒電子監(jiān)護(hù)超聲檢查胎盤(pán)剝離面積：<1/3(88.37%)胎盤(pán)附著部位：子宮后壁診斷陽(yáng)性率：低(17.78%)胎兒電子監(jiān)護(hù)胎兒電子監(jiān)護(hù)的表現(xiàn)：基線(xiàn)0型，胎心偏慢，宮腔持續(xù)性低壓等病史匯報(bào)孕婦，２４歲，本科，工人。因“停經(jīng)３４周，陰道少量流血兩次，腹痛加劇5小時(shí)”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2006年12月20日。停經(jīng)30+天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)3個(gè)月起定期產(chǎn)前檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。9天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，量少于月經(jīng)，伴有腹脹，不劇，無(wú)明顯腹痛，無(wú)陰道流液。遂往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為“先兆早產(chǎn)”收住入院，予硫酸鎂針及舒喘靈等保胎，地塞米松促胎肺成熟治療，治療后陰道流血漸止。

5小時(shí)前孕婦無(wú)明顯誘因下感腹脹明顯加劇，并出現(xiàn)陰道少量流血，色紅，伴下腹痛，不規(guī)則，時(shí)較劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聽(tīng)胎心110次/分左右，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，建議來(lái)我院就診。

門(mén)診查：宮縮間歇2-3分鐘，持續(xù)15秒；宮口開(kāi)一指尖，先露棘上3厘米；急診擬“孕2產(chǎn)0孕34+周LOA待產(chǎn)；先兆早產(chǎn)?”于2007年8月19日17時(shí)35分收治入院。

入院查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓128/76mmHg。皮膚粘膜略蒼白，無(wú)瘀斑。宮底高31CM，腹圍90CM，先露頭，銜接?。惶ノ籐OA，胎心136次/分，胎兒體重估計(jì)2500克；宮縮間歇2分鐘，持續(xù)40秒；肛查：宮口未開(kāi)，先露棘上3CM，胎膜已破，羊水混入較多血性分泌物。輔助檢查血常規(guī)：WBC：22.610^9/L，中性粒細(xì)胞95.9%，HB：11.6g/dl，PLT：21410^9/L。血凝：纖維蛋白原：2.94g/l。DIC：３P試驗(yàn)弱陽(yáng)性。CST：17時(shí)42分發(fā)現(xiàn)胎心急劇下降，17時(shí)44分監(jiān)測(cè)不到胎心。Ｂ超診斷：１.宮內(nèi)孕單死胎２.胎盤(pán)增厚，回聲雜亂不均（胎盤(pán)早剝？）３.陰道積液。肝腎功能：基本正常入院診斷為“孕2產(chǎn)0孕34+周死胎，胎盤(pán)早剝？”入院當(dāng)日18時(shí)45分持硬麻醉下急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，一女死胎，體重2400克，術(shù)中見(jiàn)子宮表面呈紫黑色，胎盤(pán)母體面有10*10CM凝血塊壓跡，內(nèi)見(jiàn)暗紅色凝血塊10*10*3CM大小。于宮壁注射催產(chǎn)素20單位，靜滴催產(chǎn)素20單位，子宮收縮好，術(shù)中出血400mL，羊水血性，量約500mL。術(shù)后輔助檢查血常規(guī)：WBC：10.210^9/L，中性粒細(xì)胞：79.8%，HB：8.3g/dl，PLT：17810^9/L。DIC:3P（－），纖維蛋白原2.24g/L術(shù)后診斷：孕2產(chǎn)1孕34+周難產(chǎn)死胎，胎盤(pán)早剝，子宮胎盤(pán)卒中。術(shù)后予輸血、抗感染、促宮縮等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第5天：產(chǎn)婦恢復(fù)良好，出院。帶回力蜚能口服。病案分析（一）病史病因不明：年輕孕婦，無(wú)高血壓、外傷等病史；也無(wú)慢性疾病史；無(wú)不良生活習(xí)慣。文獻(xiàn)顯示：胎盤(pán)早剝與自發(fā)性胎膜早破、先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)存在一定相關(guān)性。故對(duì)于不明原因的先兆早產(chǎn)，當(dāng)抑制宮縮無(wú)效特別伴有胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，須特別警惕有胎盤(pán)早剝的可能。病案分析（二）身體評(píng)估1.癥狀不典型：晚期妊娠陰道少量出血伴腹脹、不劇，無(wú)明顯腹痛；保胎治療8天后再次少量陰道出血，且腹脹加劇，伴陣發(fā)性腹痛。2.體征：皮膚粘膜略蒼白；保胎治療過(guò)程出現(xiàn)無(wú)明顯原因的胎心下降；宮縮間歇3-2分鐘，持續(xù)15-40秒；胎膜已破，羊水混入較多血性分泌物。病案分析（二）身體評(píng)估3.輔助檢查：術(shù)前：⑴CST檢查：胎心急劇下降，迅速監(jiān)測(cè)不到胎心。⑵Ｂ超：宮內(nèi)孕單死胎，胎盤(pán)增厚、胎盤(pán)早剝？陰道積液。⑶血常規(guī)：WBC22.610^9/L，HB11.6g/dl，PLT21410^9/L。⑷DIC：３P試驗(yàn)弱陽(yáng)性，纖維蛋白原2.94g/Ｌ。術(shù)后：⑴血常規(guī)：WBC10.210^9/L，HB8.3g/dl，PLT17810^9/L。⑵DIC：３P試驗(yàn)陰性，纖維蛋白原2.24g／Ｌ。病案分析（三）心理社會(huì)評(píng)估：

孕婦本科文化，家庭經(jīng)濟(jì)良好，夫妻和睦。孕婦情緒較低落，擔(dān)心疾病發(fā)展。

護(hù)理問(wèn)題

P1：潛在并發(fā)癥—DIC相關(guān)因素：子宮胎盤(pán)卒中，3P試驗(yàn)弱陽(yáng)性。護(hù)理措施：1.觀察病情：1〕密切監(jiān)測(cè)生命體征。2〕注意觀察齒齦，黏膜，皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，注射部位出血不凝情況；動(dòng)態(tài)觀察陰道流血及腹部切口滲血的量及性狀。3〕動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板、纖維蛋白原、凝血功能變化。2.發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。胎盤(pán)早剝發(fā)生DIC的機(jī)理嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝從剝離處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，造成肺、腎等臟器缺血和功能障