PICC置管維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理山東省立醫(yī)院2014.4.16維護(hù)過(guò)程中容易出現(xiàn)的問題

護(hù)士：交接班不嚴(yán)謹(jǐn)流程不規(guī)范宣教不到位對(duì)導(dǎo)管不了解

患者：患者疏忽大意患者對(duì)宣教不在意患者沒有很好理解宣教的內(nèi)容導(dǎo)管維護(hù)

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沖管和封管總則：在每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟應(yīng)該沖洗血管通路裝置在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

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對(duì)于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國(guó)藥典）封管外周導(dǎo)管：生理鹽水PICC，CVC：0-10u/ml肝素鹽水Port：100u/ml肝素鹽水透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡糖糖注射液沖管，然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管由于葡糖糖可為生物的被膜生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，所以應(yīng)該將去沖洗出管腔沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

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注射器選擇標(biāo)準(zhǔn)注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求標(biāo)準(zhǔn)3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55p.s.l標(biāo)準(zhǔn)10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75p.s.l建議使用10ml注射器用于沖封管沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)沒有足夠沖管會(huì)造成導(dǎo)管管腔阻塞血液凝結(jié)藥物沉積沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

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A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估——判斷導(dǎo)管功能是否健全沖洗——避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全封管——正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

正確沖管方法采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈

脈沖式的沖洗方法沖封管護(hù)理的正確步驟SASHprocedureS=生理鹽水(A/C)A=給藥S=生理鹽水(L)H=肝素(L)SASprocedureS=生理鹽水(A/C)A=給藥S=生理鹽水(L)沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

在給予藥物和溶液之前，如遇到阻力和/或者不能抽回血，不能暴力沖管對(duì)于術(shù)后患者使用肝素鹽水封管液應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第四天到第十四天，每2-3天監(jiān)測(cè)一次血小板計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)肝素導(dǎo)致的血小板減少癥的發(fā)生需要限制鈉鹽攝入的患者及兒童用量沖管液可適當(dāng)減少更換無(wú)針輸液接頭

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安全理念1、所有的附加裝置應(yīng)該用使用螺口連接，以保證安全連接2、連接在導(dǎo)管座或者通路裝置上的無(wú)針輸液接頭應(yīng)該使用螺口連接，以保證安全連接3、使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最佳消毒技術(shù)或消毒時(shí)間限制更換輸液接頭

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輸液接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除，護(hù)士應(yīng)該無(wú)條件地更換輸液接頭1、接頭松脫2、移除接頭推注藥物3、從導(dǎo)管里抽取血液培養(yǎng)樣本之前，輸液接頭中有血液或者殘留物4、輸液接頭被污染時(shí)5、更換輸液通路裝置時(shí)無(wú)菌敷料的更換

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1、無(wú)菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置

2、如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)立即對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料

3、透明敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次；紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次

4、透明敷料之下放置紗布敷料應(yīng)被視為是紗布敷料，應(yīng)每2天更換一次

5、應(yīng)透過(guò)完整的敷料每天仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無(wú)觸痛置管后觀察要點(diǎn)

CVC：液﹑氣胸：胸悶，氣短，呼吸困難PICC：穿刺部位血腫，肢體腫脹空氣栓塞：見于置管時(shí)或輸液走空置管期間并發(fā)癥靜脈炎穿刺點(diǎn)感染單側(cè)穿刺側(cè)肢體腫脹導(dǎo)管自發(fā)性反血導(dǎo)管漏液導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管飄移或脫出皮膚過(guò)敏血栓形成導(dǎo)管堵塞靜脈炎分級(jí)級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長(zhǎng)度大于1英寸，有膿液流出機(jī)械性靜脈炎

多發(fā)生在插管后2-10天機(jī)械刺激性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：1.沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛、有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變2.有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀，局部的硬結(jié)機(jī)械性靜脈炎原因：1．導(dǎo)管的規(guī)格、長(zhǎng)度和材料2．導(dǎo)管置入的技巧

3、患者靜脈的質(zhì)量或選擇頭靜脈4、導(dǎo)管的留置時(shí)間、導(dǎo)管的固定、移位5、導(dǎo)管尖端位置機(jī)械性靜脈炎

預(yù)防（1）穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處、做好心理護(hù)理、降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度穿刺中保持與患者的良好交流接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導(dǎo)管充分的浸泡在生理鹽水中送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)

機(jī)械性靜脈炎

預(yù)防（2）置管前上臂熱敷后涂喜療妥等（時(shí)間、方法）囑患者密切觀察插管血管的情況（抽空腹血、CT檢查等），若有不適及時(shí)告之處理做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理機(jī)械性靜脈炎

處理

1、一旦發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，應(yīng)及時(shí)處理。如抬高患肢，放松肢體，適當(dāng)活動(dòng)（握拳/松拳）。上臂給予濕熱敷30分鐘后，局部喜療妥外用，3次/日。若三天后未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管2、使用水膠體敷料3、適當(dāng)抗生素治療

化學(xué)性靜脈炎原因1、酒精棉簽消毒穿點(diǎn)

2、留置時(shí)間

3、消毒劑未風(fēng)干，穿刺時(shí)帶入體內(nèi)預(yù)防處理1.使用酒精棉簽消毒時(shí)避開穿刺點(diǎn)直徑1cm處2.在腫脹部位涂抹喜療妥每日3-4次效果甚佳導(dǎo)管相關(guān)感染的原因操作者手部狀況接頭的菌落液體被污染血液傳播導(dǎo)管穿刺前被污染患者皮膚微生物手衛(wèi)生的要求如果手沒有明顯污染，一般情況下強(qiáng)烈建議用無(wú)水洗手液洗手選擇高效且對(duì)皮膚刺激風(fēng)險(xiǎn)最小的洗手用品,不應(yīng)選擇非酒精性手消劑何時(shí)洗手（2011版INS）：在護(hù)士接觸患者前后在處理一個(gè)創(chuàng)傷性裝置之前從污染的區(qū)域到另一個(gè)位置之前在操作之前和脫掉手套之后；在接觸患者緊鄰區(qū)域中物體之后戴手套不能替代洗手皮膚消毒的要求

無(wú)菌最大屏障

CVC、PICC消毒范圍：?10*10cm必須等消毒劑完全干燥后才能置管或粘貼敷料更換敷料時(shí)需佩戴手套要求消毒無(wú)縫隙建議(PICC:順時(shí)針、逆時(shí)針共3遍)消毒時(shí),盡可能使用機(jī)械摩擦力如穿刺點(diǎn)有血漬或分泌物，可先用鹽水棉球擦拭再消毒穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管相關(guān)感染

預(yù)防處理：

1、嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程

2、囑患者出院后按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)

3、保持穿刺處無(wú)菌敷料清潔、干燥，體外的導(dǎo)管部分必須完全覆蓋透明敷料下，并觀察穿刺處有無(wú)紅腫及膿液滲出等情況

4、如果導(dǎo)管脫出后勿再送入血管內(nèi)，以防止細(xì)菌侵入血管

5、必要時(shí)拔出導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng)6、不可局部涂抹消毒霜膏，原因是可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥單純的穿刺側(cè)肢體腫脹原因：?jiǎn)渭兊撵o脈回流障礙處理：1.抬高患肢2.患肢熱敷3.手掌活動(dòng)（握拳、松拳）導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血原因：1.瓣膜受損/導(dǎo)管受損2.導(dǎo)管易位，導(dǎo)管末端彎曲，使瓣膜偶然打開3.突然的胸腔內(nèi)壓力升高，例如咳嗽導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血處理：1.在發(fā)現(xiàn)返血的第一時(shí)間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管2.解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位—更換導(dǎo)管/拔出導(dǎo)管3.安裝正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管導(dǎo)管漏液原因

1、纖維蛋白鞘形成2、患者低蛋白血癥3、導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)下或血管外發(fā)生破損、斷裂處理1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持2、適當(dāng)加壓包扎3、嚴(yán)密觀察滲液情況，嚴(yán)重時(shí)可拔除導(dǎo)管導(dǎo)管斷裂原因

1、維護(hù)不當(dāng)、不正確的固定或封管2、高壓注藥

3、導(dǎo)管材質(zhì)可致體內(nèi)斷裂4、穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處處理1、正確固定和封管，嚴(yán)禁高壓注藥2、沖洗導(dǎo)管遇到阻力時(shí)切勿繼續(xù)操作3、避免在導(dǎo)管處使用剪刀和銳器4、導(dǎo)管斷裂應(yīng)及時(shí)修復(fù)5、肘上穿刺導(dǎo)管飄移或脫出原因1、導(dǎo)管固定不良2、更換敷貼不及時(shí)或手法不正確3、患者肢體頻繁活動(dòng)4、持重或胸腔壓力改變

5、其他原因?qū)Ч茱h移或脫出預(yù)防處理1、定期檢查并記錄外留導(dǎo)管的位置和長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)異常立即處理

2、妥善固定導(dǎo)管，告知患者穿刺肢體勿頻繁活動(dòng)3、穿刺點(diǎn)選擇盡量避開肘窩（肘上穿刺）4、去除貼膜時(shí)，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，勿將導(dǎo)管帶出體外5、體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在無(wú)菌貼膜下6、導(dǎo)管脫出移位后不可重新插入，并應(yīng)重新定位以確定導(dǎo)管的功能皮膚過(guò)敏或感染原因

1、患者過(guò)敏體質(zhì)2、貼膜選擇不合理

3、局部皮膚不清潔4、用藥后增加了皮膚的敏感性5、使用貼膜手法不規(guī)范預(yù)防處理

1、使用通透性強(qiáng)的透明貼膜或無(wú)紡敷料2、必要時(shí)相應(yīng)縮短更換貼膜的間隔時(shí)間3、正確安置貼膜靜脈血栓形成病理學(xué)家Virchow血栓形成的三個(gè)病理因素血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)；常見的四種類型血栓管內(nèi)血栓纖尾血栓掛壁血栓纖維蛋白鞘血栓生成的發(fā)生率和影響導(dǎo)管相關(guān)性的血栓形成的發(fā)生率從3%到70%其中70%的患者伴有導(dǎo)管易位脫出血栓形成對(duì)患者的影響很大，有的甚至威脅患者生命靜脈血栓形成預(yù)防及處理

1、根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管

2、穿刺時(shí)規(guī)范操作流程，勻速送管，緩撤導(dǎo)絲，盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷3、妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在