重癥急性胰腺炎—治療的難題與對策

南京會議簡介與體會重癥急性胰腺炎專題討論會

南京軍區(qū)總醫(yī)院主辦2009-04主要內(nèi)容：展示南京軍區(qū)總醫(yī)院重癥胰腺炎治療的成績與經(jīng)驗重癥胰腺炎治療的難點與對策1997年—2009，急性胰腺炎2085例，重癥急性胰腺炎1033例，764外院治療后轉(zhuǎn)入治療模式改進(jìn)：以器官功能維護(hù)為中心的綜合治療模式以外科ICU為基礎(chǔ)的多專業(yè)醫(yī)師：重癥監(jiān)護(hù)、外科、內(nèi)鏡、影像、血液凈化等。多專業(yè)協(xié)作。

南京軍區(qū)總醫(yī)院1033例治療報告具體措施：強化的ICU監(jiān)測治療與器官功能維護(hù)早期床邊持續(xù)大流量血液濾過（CVVH）手術(shù)治療改進(jìn)：損傷控制理論應(yīng)用持續(xù)負(fù)壓引流加沖洗系統(tǒng)（黎氏“雙套引流管”）營養(yǎng)支持的進(jìn)步—從TPN到早期腸內(nèi)營養(yǎng)微創(chuàng)治療進(jìn)步—穿刺引流膽源性胰腺炎早期ENBD出血并發(fā)癥的處理進(jìn)步腸瘺的治療進(jìn)步

治療結(jié)果：痊愈94.4%死亡3.7%好轉(zhuǎn)1.2%自動出院0.8%同期國內(nèi)統(tǒng)計大型?？苹t(yī)院：平均死亡率17.13%（7.64—27.33%）國外：平均17.2%（7.2%--33%）國外最低：7.2%其中手術(shù)治療病死率：南京7.1%國內(nèi)21.6%國外24.1%暗示結(jié)論：SAP的治療水平已顯著高于國際先進(jìn)水平個人理解：南京總體SAP治療確實是高水平，資料統(tǒng)計應(yīng)該是可信的水平提高的幅度難以理解的大減除了早期（急性期）死亡病例？（死亡發(fā)生在外地醫(yī)院）764/1033例，是全國各地醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入黎介壽院士關(guān)于SAP的點評SAP病因眾多，胰酶消化自身組織是其特征，繼而有強烈的局部與全身性爆炸性炎癥反應(yīng)，多器官受損，胰腺的血管受損栓塞，胰腺壞死，繼發(fā)嚴(yán)重感染。SAP占AP的15—20%，而死亡率仍高達(dá)20—30%，感染是治療失敗的主要原因，達(dá)80%。50年來SAP治療的進(jìn)步：非手術(shù)治療—早期有限性的手術(shù)治療—擴大的手術(shù)治療—延期、選擇性的手術(shù)治療

黎介壽院士關(guān)于SAP的點評治療效果有明顯改善，但尚不能令人滿意。SAP病情兇險、病程冗長，阻斷病變的發(fā)展，預(yù)防繼發(fā)性感染，控制器官的損害與并發(fā)癥的發(fā)生，是治療的重點。但沒有獲得有效的方法。當(dāng)前的治療方法：跟隨并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行相應(yīng)的處理

黎介壽院士關(guān)于SAP的點評生長抑素或抑肽酶等不能有效地控制胰酶的產(chǎn)生與它的作用；胰腺組織的壞死不能有效地得到控制；抗菌治療能否預(yù)防繼發(fā)性感染的發(fā)生也存在爭議。按SAP的病程的發(fā)展，治療的重點是：早期復(fù)蘇，控制胰腺壞死，感染；維護(hù)器官功能，治療并發(fā)癥；免疫調(diào)控與營養(yǎng)支持也應(yīng)重視。SAP的免疫調(diào)控早期營養(yǎng)支持：維護(hù)腸屏障功能，減少細(xì)菌移位細(xì)菌易位—添加精氨酸、谷胺酰胺、n-3脂肪酸免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、GCSF、免疫球蛋白嚴(yán)格控制血糖水平：<110mg/dl體外治療（ET）SAP的免疫調(diào)控腸道功能的重新認(rèn)識：應(yīng)激狀態(tài)下，腸是一中心器官胃腸道是MODS的發(fā)動機保護(hù)腸粘膜屏障功能是危重病人治療的重要措施之一SAP的免疫調(diào)控腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點：改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸功能有利于維護(hù)腸屏障功能有利于免疫功能調(diào)控有利于改善肝膽功能有利于蛋白合成有利于腸組織的恢復(fù)SAP的免疫調(diào)控危重病人應(yīng)用EN有較低的感染并發(fā)癥—極力推薦應(yīng)用EN早期EN較延遲營養(yǎng)支持有更好的效果—推薦早期EN推薦腸道內(nèi)應(yīng)用谷胺酰胺N-3脂肪酸—抗炎作用SAP的免疫調(diào)控胸腺肽a1抑制早期炎癥，特別在有霉菌、巨細(xì)胞病毒感染時有較好的效果粒細(xì)胞集落刺激因子激活粒細(xì)胞激活粒細(xì)胞、抵抗侵入的細(xì)菌高血糖是一強致炎介質(zhì)，胰島素有抑炎作用體外治療，控制癥狀、調(diào)控炎癥介質(zhì)、吸附內(nèi)毒素SAP的連續(xù)性血液凈化治療

連續(xù)性血液凈化（CBP）全身性炎癥反應(yīng)在SAP中起到重要作用，阻斷炎癥反應(yīng)可降低疾病的嚴(yán)重程度。CBP作用：清除SIRS/Sepsis患者炎癥介質(zhì)以減輕炎癥反應(yīng)，清除胰源性毒素，糾正體內(nèi)酸堿紊亂，改善單核細(xì)胞抗原呈提能力，重建機體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，超濾減輕組織間隙水腫，發(fā)揮腹腔減壓作用。

SAP的連續(xù)性血液凈化治療指征：南京建議出現(xiàn)下列情況之一可行CBP持續(xù)高熱（體溫>39°C，超過6h），常規(guī)治療無效；胰性腦病；合并MODS；合并少尿【尿量<0.5ml/(kgoh)，持續(xù)2h】或急性腎功能衰竭；明顯水腫或液體正平衡（>20ml/kg，持續(xù)24h以上）；合并電解質(zhì)紊亂；APACHEII評分大于等于12分。CBP持續(xù)時間：無定論。南京提出至少持續(xù)72h。

SAP的腹腔高壓與腹腔開放治療腹內(nèi)壓（IAP）：正常值接近大氣壓，一般定義正常值5~7mmHg腹腔內(nèi)壓增加（IAH）：持續(xù)或反復(fù)測量IAP≥12mmHg。診斷標(biāo)準(zhǔn)：每4~6h測量一次IAP，連續(xù)三次IAP≥12mmHg；每1~6h測量一次APP（APP=平均動脈壓-IAP），連續(xù)兩次APP<60mmHg。腹腔間室綜合征（ACS）定義：IAP≥20mmHg伴有臟器功能衰竭。其診斷要點是：每1~6h測量一次IAP，連續(xù)三次IAP≥20mmHg或APP<50mmHg，且伴有與IAH有關(guān)的單一或多器官功能衰竭。SAP的腹腔高壓與腹腔開放治療ASP并發(fā)ACS的發(fā)病機制未完全明確，可能與直接壓迫、血管滲漏、缺血再灌注損傷、血管活性物質(zhì)釋放以及氧自由基等綜合作用導(dǎo)致臟器水腫、細(xì)胞外液大量增加有關(guān)。膀胱測壓是診斷ACS最常見的方法。早期積極的經(jīng)皮穿刺引流胰性積水是一個創(chuàng)傷小且有效的治療方法，需多點穿刺、置管持續(xù)飲料，必要時腹腔灌洗。SAP的腹腔高壓與腹腔開放治療腹腔開放技術(shù)也稱腹腔造口術(shù)，是指剖腹后不將腹壁肌層和腱膜層縫合對攏。腹腔開放術(shù)挽救了大量病人，但其并發(fā)癥也是顯而易見的。“早期不行手術(shù)治療”、“無菌壞死不行手術(shù)治療”兩大原則在SAP的外科治療中也得到普遍認(rèn)可。SAP并發(fā)ACS的開腹減壓術(shù)只能在非手術(shù)治療（包括穿刺引流）無效，IAP持續(xù)>25mmHg且威脅生命時才考慮采用。一般認(rèn)為發(fā)病后3~4周是胰腺壞死組織清除的最佳時機。SAP的腹腔高壓與腹腔開放治療暫時性腹腔關(guān)閉的方法：巾鉗拉攏皮膚法皮膚直接縫合法塑料膜材料覆蓋縫合（3L袋為常用材料）合成網(wǎng)片材料覆蓋縫合負(fù)壓輔助腹腔關(guān)閉（VAC）:近年國際上采用的標(biāo)準(zhǔn)TAC技術(shù)。全封閉，杜絕污染，用貼膜技術(shù)而非縫合方法關(guān)閉腹腔，持續(xù)負(fù)壓吸引充分引流腹腔內(nèi)積液，可將切口邊緣拉攏。多孔聚乙烯塑料膜—聚氨酯海綿—持續(xù)負(fù)壓吸引管—大幅貼膜--也叫：三文治或夾心法SAP與ICU

早期評價病情的嚴(yán)重程度，區(qū)別SAP至關(guān)重要。Ranson標(biāo)準(zhǔn)有較好的準(zhǔn)確性；APACHEII評分系統(tǒng)有望提供更可靠的評估。SAP一經(jīng)確診或有證據(jù)表明急性胰腺炎進(jìn)行性惡化，正在向胰腺出血壞死發(fā)展，就應(yīng)立即送入ICU進(jìn)行治療。ICU在SAP中的作用：針對并發(fā)癥、MODS進(jìn)行預(yù)防及治療，及早對SAP的致死原因進(jìn)行干預(yù)；為局部病灶處理創(chuàng)造必要時機；ICU與外科醫(yī)生功能互補；為手術(shù)提供盡可能好的機體狀態(tài)；為手術(shù)后處理提供最佳的條件。綜合治療—王春友現(xiàn)狀：針對性的臨床治療轉(zhuǎn)變----發(fā)病早期即全身炎癥反應(yīng)期注意多臟器功能的保護(hù)，包括呼吸機正壓反比通氣、間隙短時血濾、人工腎替代治療等，-----MODS的防治水平提高，死亡率下降。SAP的后期并發(fā)癥如感染、出血、腸瘺等的致死率并無明顯降低。----外科醫(yī)生依然面臨的嚴(yán)峻考驗。綜合治療—王春友胰腺壞死后感染的防治是降低感染相關(guān)并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。除了合并呼吸道、膽道等感染以外，對SAP病人長時間、大劑量的應(yīng)用光譜抗生素，不但不能有效地預(yù)防感染，相反會繼發(fā)感染和機會感染的發(fā)生率。對預(yù)防性使用抗生素應(yīng)持審慎態(tài)度，如感染一旦發(fā)生則應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。綜合治療—王春友SAP發(fā)病第一周容量平衡及臟器支持是降低MODS發(fā)生率的關(guān)鍵，但病情一旦穩(wěn)定，胃腸功能開始恢復(fù)時，EN治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。因為胰腺壞死感染后，病人全身情況迅速惡化，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率增加，胰腺壞死組織的清除應(yīng)盡可能在感染發(fā)生前或即將發(fā)生時進(jìn)行。中華外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組2001制定的《急性重癥胰腺炎診治草案》待盡快修訂膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申2002年美國國立衛(wèi)生院發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范和亞太胃腸病學(xué)會議發(fā)布的急性胰腺炎診治規(guī)范，均將內(nèi)鏡治療列為急性水腫性和壞死性膽源性胰腺炎的早期治療措施。膽源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估計超高總數(shù)的2/3。我國60~80%。10%的膽囊結(jié)石患者會發(fā)生急性胰腺炎，20~30%膽石癥患者會發(fā)生急性胰腺炎。膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申膽道微結(jié)石是急性胰腺炎、尤其是急性復(fù)發(fā)性胰腺炎的重要病因。常因B超未見結(jié)石而診斷為特發(fā)性胰腺炎。微結(jié)石的概念：1.直徑<2或3mm的結(jié)石；2.膽泥；3.膽色素鈣顆粒、膽固醇結(jié)晶和碳酸鈣微粒（肉眼或現(xiàn)有影像學(xué)檢查無法看到）。微結(jié)石可能引起Oddi括約肌痙攣導(dǎo)致胰腺炎。膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療----李兆申ERCP指