重癥急性胰腺炎早期

腸內營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎是一種臨床常見的急腹癥，不僅引發(fā)胰腺局部損害，而且從一開始就是一個炎癥涉及全身多個臟器、多個系統(tǒng)改變的綜合征，病情兇險，發(fā)病機制復雜。其起病急，進展快，并發(fā)癥多，病死率高達10％～30％。目前，臨床治療強調以非手術治療為主的綜合措施，營養(yǎng)支持作為其中的一個重要部分，對其轉歸具有十分重要的意義。腸內營養(yǎng)在近年來發(fā)展迅速，能有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進腸道屏障功能恢復且維持全身臟器功能，減少多器官功能衰竭的發(fā)生止痛治療液體復蘇ERCP和EST有效循環(huán)血容量判斷抑酶制劑抗胰腺分泌藥血小板活化因子拮抗劑抗生素預防營養(yǎng)支持ABP的處理SIRS、MODS治療防治ARDS防治ARF防治DIC防治代謝性腦病急性液體積聚的處理防治ACS重癥急性胰腺炎禁食持續(xù)胃腸減壓血壓脈搏意識狀態(tài)經皮氧飽和度體溫每小時尿量（1ml/kg.h）富含蛋白的液體進入腹腔和后腹膜血液濃縮低血容量組織灌注壓減低胰腺微循環(huán)受損胰腺壞死加重液體復蘇和早期并發(fā)癥的處理胰腺壞死發(fā)展的高危因素：血液濃縮（HCT≥47%）或入院24h內HCT不能下降低血容量性休克GastrenterolHep,2002,17(suppl):S15-S39血液濃縮（HCT≥47%）入院24h內HCT不能下降急性胰腺炎患者的代謝改變糖代謝嚴重應激→蛋白分解增加→糖異生增加外源性補充葡萄糖>4mg/kg/min→血糖↑蛋白質和氨基酸蛋白分解增加氨基酸參與糖異生脂肪血中膽固醇和游離脂肪酸增加病情越嚴重OrestisIoannidis，etal.NutritionSupportinAcutePancreatitis.JOP.JPancreas(Online)2008;9(4):375-390.急性胰腺炎患者的代謝改變SAP患者蛋白分解代謝增加主要是骨骼肌蛋白的分解，可超過正常人的80%，導致：血中芳香族氨基酸↑，而支鏈氨基酸卻↓；尿素產生增加→血中尿素氮↑；每日尿中氮丟失可高達20-40g1.GuptaR,etal.Arandomisedclinicaltrialtoassesstheeffectoftotalenteralandtotalparenteralnutritionalsupportonmetabolic,inflammatoryandoxidativemarkersinpatientswithpredictedsevereacutepancreatitis.Pancreatology.2003;3:406-13.2.ShawJH,etal.Glucose,fattyacid,andureakineticsinpatientswithseverepancreatitis.Theresponsetosubstrateinfusionandtotalparenteralnutrition.AnnSurg1986;204:665-72.急性胰腺炎患者的營養(yǎng)不良早期很多病人（30%）就已存在營養(yǎng)缺乏靜息能耗增加和蛋白質分解加速→病人對營養(yǎng)的需求增加禁食（SAP早期基本治療）→攝入營養(yǎng)底物減少晚期患者若合并有消化道瘺、感染、出血和臟器功能障礙等并發(fā)癥，營養(yǎng)不良將更加嚴重消化液丟失手術創(chuàng)傷打擊負氮平衡患者的病死率為無負氮平衡者的10倍NathensAB,etal.CritCareMed.2004;32(12):2524-2536.SitzmannJV,etal..SurgGynecolObstet1989;168:311–317.營養(yǎng)不良的后果感染并發(fā)癥增加死亡率增加住院天數(shù)增加恢復時間延長再入院醫(yī)療費用增加體力減退發(fā)生感染的危險性增加傷口愈合差發(fā)生褥瘡的危險性增加肌肉功能受損免疫功能受損傷口愈合能力減退營養(yǎng)支持治療已成為重癥急性胰腺炎

綜合治療的重要手段之一TPNENWhichisthebestchoice？重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)治療指南2002：ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitis2006：ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Pancreas2009：ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Pancreas2006：中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《重癥患者營養(yǎng)支持治療指南》專門指南有待制定11SAP病人實施營養(yǎng)支持治療的目的提供足夠的能量、蛋白和微量營養(yǎng)素維持或改善營養(yǎng)狀態(tài)維持或改善功能、活動和康復能力維持或改善生活質量減少并發(fā)癥和病死率－ESPEN指南（2006）急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)支持目的滿足營養(yǎng)需求，確保胰腺休息，減少胰腺外分泌效果取決于病情嚴重程度并發(fā)癥導管相關并發(fā)癥代謝并發(fā)癥腸道屏障受損有關SAP實施EN的文獻綜述McClaveSA,etal.Artificialnutritioninpancreaticdisease:whatlessonshavewelearnedfromtheliterature?

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營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位胃或十二指腸喂養(yǎng)有較大刺激作用空腸喂養(yǎng)則無明顯刺激作用必須設法啟動腸道功能盡快實施腸內營養(yǎng)胰腺的外分泌過程三大營養(yǎng)素對胰腺外分泌的影響脂肪的刺激作用最強，長鏈較短鏈的刺激作用強碳水化合物的刺激作用最弱蛋白質的刺激作用較氨基酸為強，而短肽（雙肽和三肽）的刺激作用相對較弱高滲液體較低滲液體的刺激作用強CorcoyR,etal.Nutritioninthepatientwithsevereacutepancreatitis.Nutrition1998;4:269-275.不同營養(yǎng)素對胰腺外分泌的影響靜脈輸注葡萄糖對胰腺外分泌無刺激作用，而空腸給予僅有輕微刺激作用靜脈輸注氨基酸促進胃酸分泌，從而刺激胰腺分泌空腸內給予含一定數(shù)量蛋白質或氨基酸的要素膳并不明顯增加胰腺的外分泌要素膳較標準配方刺激胰腺外分泌相對為弱靜脈輸注脂肪無刺激胰腺外分泌作用，而腸道給予刺激作用取決于其輸注部位。胰腺休息為極其重要的治療手段確保胰腺休息是為了減少其外分泌，是減輕腺體炎癥反應的重要因素過去十幾年來，胰腺休息的精確含義已逐步明確胰腺分泌的蛋白酶減少對減輕其炎癥反應起著極其重要的作用研究證實，只要胰腺分泌的蛋白酶減少，而胰液總量及其碳酸氫鈉的濃度不減少，就可足以確保胰腺休息，并可有效減輕胰腺的炎癥反應CassimMM,etal.Pancreaticsecretioninresponsetojejunalfeedingofelementaldiet.AnnSurg1974;180:228-31.不同部位空腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌的影響對健康志愿者研究顯示，在屈氏韌帶附近或以下60cm部位持續(xù)勻速給予混合液體餐后，同時測定十二指腸乳頭處的胰液分泌情況，結果顯示前者胰液分泌量顯著增多，并高于基礎分泌水平；而后者的分泌量卻無顯著變化，仍維持在基礎分泌水平。通過遠端空腸給予腸內營養(yǎng)并不刺激胰腺的外分泌。1.VuMK,etal.Doesjejunalfeedingactivateexocrinepancreaticsecretion?EurJClinInvest1999;29:1053-9.2.KaushikN,etal.Enteralfeedingwithoutpancreaticstimulation.Pancreas2005;31:353-9.經空腸喂養(yǎng)的生理效應經屈氏韌帶以下空腸輸注營養(yǎng)液將刺激消化道分泌許多抑制因子，包括：抑制多肽多肽YY生長抑素各種腔內蛋白酶及膽鹽

這些因子可大大抑制或減少胰腺的外分泌McClaveAS.NutritionsupportinAcutePancreatitis.In:CynoberI,MooreFA(eds).NutritionandCriticalCareNestleNutrWorkshopSerClinPerformProgrammBasel.Switzerland:NestecLtd,Vevey/S.Karger;2003:207-215.ESPEN2006指南推薦SAP實施EN應采取通過Treitz韌帶遠方的空腸內輸注營養(yǎng)液，以最大限度減少對胰腺外分泌的刺激作用Mei