合理應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染感染性疾病是外科常見病。嚴重感染可導致死亡。去除感染灶通暢引流是外科的基本治療原則，而抗感染藥物的應(yīng)用是不可缺的重要治療手段，有時甚至起到舉足輕重決定預后的作用。

臨床工作中，不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象相當普遍，多按經(jīng)驗和習慣使用，規(guī)范性差。不但影響療效，且對醫(yī)藥資源造成巨大浪費，對強化和增加細菌耐藥性的不良后果更是不容忽視。雖然衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》已實施兩年多，但很多醫(yī)院動作過程中仍有諸多困難，特別是手術(shù)科室用藥很不規(guī)范，需要進一步督促和強化。外科感染常見病原菌外科感染常見病原菌的耐藥情況外科感染的抗菌藥物經(jīng)驗治療外科感染的抗菌藥物目標治療（針對性治療）手術(shù)部位感染的抗菌藥物預防應(yīng)用

外科感染常見病原菌

關(guān)于我國外科感染病原菌構(gòu)成的報告不多。根據(jù)有限的資料，最常見的病原菌是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌，分別占全部分離菌的15％～19％左右，三者合計，占了全部病原菌的50％以上，其他比較常見的細菌是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌和克雷伯菌屬?？偟恼f來，革蘭陰性桿菌仍占優(yōu)勢，約占60%～65%，革蘭陽性球菌約占30％～35％（所占份額近十余年緩慢增加）；其余是真菌。不同種類的外科感染，病原菌構(gòu)成有所不同，參見表1。表1外科病人感染常見病原菌接表1外科感染常見病原菌的耐藥狀況

綜合大城市大醫(yī)院近5年的監(jiān)測結(jié)果，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）的耐藥率，對青霉素和氨芐西林為84％～97％，對哌拉西林為45％～75％，對頭孢唑啉為0.3％～2％，對萬古霉素為0。

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）對絕大多數(shù)抗生素耐藥，對頭孢菌素基本全部耐藥，對慶大霉素63％～92％耐藥，對萬古霉素耐藥者也有2％～9.5％。

外科感染常見病原菌的耐藥狀況

大腸桿菌和克雷伯菌屬對氨芐西林的耐藥率為80％～95％，對哌拉西林28％～53％，對頭孢他啶為2％～12％，對其他頭孢三代為11.5％～27％，對亞胺培南為0～2％，對慶大霉素為29％～42％，對阿米卡星為2.9％～17％，對環(huán)丙沙星分別為44％～65％和8.2％～22％。

銅綠假單胞菌對哌拉西林的耐藥率為20％～36％，對頭孢哌酮為16％～19.5％，對頭孢他啶為2％～15％，對頭孢吡肟為5.3％～10％，對亞胺培南為4％～14％，對慶大霉素35％～56％，對阿米卡星為10％～26.7％，對環(huán)丙沙星為5％～31％。

細菌對抗菌藥物的耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大差異。因此在選擇藥物時，應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果。因此，各醫(yī)院定期公布院內(nèi)感染主要致病菌及其耐藥情況是十分必要的。外科感染的抗菌藥物經(jīng)驗治療

急性外科感染的抗菌治療一般都是在尚未獲得細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果的情況下開始，屬經(jīng)驗性用藥，即根據(jù)感染的部位、性質(zhì)，估計是哪一類細菌引起，以及該類細菌可能對哪些抗菌藥敏感的基礎(chǔ)上，選擇恰當藥物，合理制定用藥方案。

殺菌作用呈時間依賴性的青霉素類和頭孢菌素類抗生素，用藥間隔時間不能太長，對中度感染，宜每8小時給藥一次，對重度感染，應(yīng)每6小時甚至4小時給藥一次。

殺菌作用呈濃度依賴性的氨基糖苷類抗生素和喹諾酮類抗菌藥，由于其同時具有較長的抗菌后效應(yīng)，集中給藥更為合理，前者宜將全天劑量一次投予，后者宜分2次靜脈滴入。

外科感染的抗菌藥物經(jīng)驗治療

重癥感染病人的經(jīng)驗治療，要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的方針，即突破用藥逐步升級的的框框，選用強有力的廣譜抗生素作為起始治療，迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌，阻止病情惡化，對免疫低下的病人，有時還要覆蓋真菌。通常選用對細菌覆蓋率高的抗菌藥物，包括第三、四代頭孢菌素（如頭孢他啶，頭孢吡肟）、添加β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素（如哌拉西林／他唑巴坦，氨芐西林／舒巴坦，阿莫西林／克拉維酸，替卡西林／克拉維酸）或頭孢菌素（頭孢哌酮／舒巴坦）、氨基糖苷類的阿米卡星、喹諾酮類的環(huán)丙沙星，以及碳青霉烯類的亞安培南或美羅培南；大多還需聯(lián)合用藥。覆蓋真菌常用的氟康唑。外科感染的抗菌藥物目標治療

一旦獲得細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，就要重新審視原有用藥方案，進行目標（針對性）治療，但要避免盲目根據(jù)檢查報告對號入座。

表2列出了針對不同細菌的抗菌藥物選擇表2針對不同細菌和真菌的抗菌藥物選擇接表2注：MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌在抗菌治療的同時，要密切觀察臨床反應(yīng)，并堅持以臨床為主的原則。臨床效果好的，不應(yīng)輕易放棄原有方案；治療效果確實不好，要認真分析原因，采取對策，例如加大劑量或增加給藥次數(shù)以加強抗菌力度，聯(lián)合用藥以加大對細菌的覆蓋面，選用能在感染組織中形成較高濃度的抗菌藥物，可疑合并真菌感染時進行抗真菌經(jīng)驗治療等。要特別注意是否存在必須進行干預的外科情況，積極尋找感染灶，必要時進行引流、清創(chuàng)或其他外科處理。

急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細胞計數(shù)正常3天，可以停藥。如果感染只是得到基本控制，并未完全消除，可以考慮停用或減少廣譜、高效的藥物，改用相對窄譜、價廉的抗菌藥物，直到感染完全消除。手術(shù)部位感染的抗菌藥物預防

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥。正確預防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少外科手術(shù)部位感染（Surgicalsiteinfection,SSI）。

SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切口感染，腦膿腫，腹膜炎）。

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35％～40％。手術(shù)切口的分類

SSI的發(fā)生與在手術(shù)過程中手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往多將手術(shù)切口分為三類（《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》亦作如此分類）：Ⅰ類清潔切口、Ⅱ類可能污染切口及Ⅲ類污染切口；然后將切口愈合情況以及是否感染分為甲、乙、丙三級。這作為手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標之一沿用已久。在實踐中有人認為這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術(shù)切口的污染情況，將切口分為4類（表3）。表3手術(shù)切口分類手術(shù)切口分類

按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔—污染切口為7％，污染切口為20％，污穢—感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進行抗菌藥物預防的重要依據(jù)。手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）的診斷

SSI是指圍手術(shù)期（個別情況在圍手術(shù)期以后發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切口感染，腦膿腫，腹膜炎）。SSI約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35％～40％。SSI的概念比創(chuàng)口感染要寬，因為它包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染”的概念要窄而具體，因為它不包括那些與手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎，尿路感染等。

表4列出了手術(shù)部位感染的診斷標準［參考美國疾病控制及預防中心(CDC)的修訂意見］表4手術(shù)部位感染診斷標準注：人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等手術(shù)部位感染的細菌學

最常見病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）和腸道桿菌科細菌（大腸桿菌、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。其次，在發(fā)達國家，腸球菌占據(jù)了第3位，在國內(nèi)則腸球菌就相對少見，綠膿桿菌相對多見。國內(nèi)暫無有關(guān)SSI致病菌的大組檢測報告，但據(jù)近年來大城市醫(yī)院外科感染致病菌的調(diào)查結(jié)果，頭三位是金黃色葡萄球菌、大腸桿菌及綠膿桿菌。

SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，及來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。皮膚攜帶的致病菌多