護(hù)理查房

腦出血

淮安市一院李永霞護(hù)理評(píng)估

搶1床馬XX男60歲腦出血一級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食患者于6月15日01:08分因“突發(fā)頭暈伴左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)”擬“腦出血”收治入院入院查體：神志模糊，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，測(cè)T36.5℃，P64次∕分，R20次∕分，Bp165∕96mmHg；入院后予以氧氣吸入3升∕分，予保留導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，律齊，遵醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，暫禁食，治療上予脫水，止血，降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，保護(hù)胃黏膜等治療，完善三大常規(guī)及生化等輔助檢查,患者頭痛，疼痛評(píng)分4分，墜床評(píng)分2分，壓瘡評(píng)分13分，自理能力評(píng)分15分，深靜脈血栓評(píng)分8分。護(hù)理評(píng)估既往史：患者既往有高血壓病史十余年過(guò)敏史：否認(rèn)食物，藥物過(guò)敏史遺傳史：否認(rèn)有家族遺傳病，傳染病等06月15日01:08分患者煩躁，遵醫(yī)囑予安定10mg肌肉注射。02:14患者煩躁，血壓高，為192／113mmHg遵醫(yī)囑予NS36ml﹢硝酸甘油20mg以4ml／h靜脈泵人安定10mg緩慢靜推。

02:46患者張口呼吸，舌跟后墜，遵醫(yī)囑予口咽通氣道應(yīng)用。護(hù)理評(píng)估06月15日09:00遵醫(yī)囑予停暫禁食，予鼻飼流質(zhì)，置胃管，深度為55cm，外露3cm處有標(biāo)識(shí)。14:00體溫高38.4℃，予物理降溫。22:00體溫高39.0℃，予物理降溫。予消炎痛栓50mg納肛。22:30復(fù)測(cè)38.3℃護(hù)理評(píng)估06月16日，14:03,患者胃管內(nèi)抽出咖啡色液體約40ml，遵醫(yī)囑予胃內(nèi)容物隱血試驗(yàn)，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改禁食，予洛賽克40mg靜脈推著。

14:42遵醫(yī)囑予胃腸減壓。06月17日，11:36患者心率快，為179次／分,遵醫(yī)囑予5%GS10ml+胺碘酮150mg靜脈推注.護(hù)理評(píng)估06月17日16:33,遵醫(yī)囑予停暫禁食,予鼻飼流質(zhì).06月19日14:47遵醫(yī)囑予停一級(jí)護(hù)理改二級(jí)護(hù)理.護(hù)理評(píng)估患者目前神志昏睡，雙側(cè)瞳孔2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，測(cè)T36.5℃，P94次∕分，R17次∕分，Bp129∕98mmHg,壓瘡評(píng)分11分，跌倒∕墜床評(píng)分1分,Autar8分，自理能力評(píng)分10分。主要護(hù)理診斷1.、潛在并發(fā)癥：再出血2、舒適度的改變：頭痛3、血壓高---165／96mmHg

4、體溫高—38.0℃５.自理能力缺失：與意識(shí)障礙有關(guān)6.有深靜脈血栓的可能：與長(zhǎng)期臥床，輸液有關(guān)７、知識(shí)缺乏：與患者不了解疾病知識(shí)等有關(guān)8、清理呼吸道無(wú)效—與長(zhǎng)期臥床有關(guān)9、進(jìn)食模式改變-與留置胃管有關(guān)10、排尿模式的改變：予留置導(dǎo)尿管有關(guān)11、焦慮-與家屬擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)12、皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.潛在并發(fā)癥：再出血（06-1501:08）護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血。護(hù)理措施：1）、休息：絕對(duì)臥床休息2-4周，抬高床頭15-30度，告知病人和家屬絕對(duì)臥床休息的重要性，避免搬動(dòng)和過(guò)早下床活動(dòng)。2）、避免誘因：告知病人及家屬應(yīng)避免導(dǎo)致血壓和顱內(nèi)壓升高，繼而誘發(fā)再出血的各種危險(xiǎn)因素，如精神緊張、情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便、屏氣等，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、緩瀉劑等藥物。3）、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予脫水劑、降壓藥等藥物，控制脫水劑滴速。20%甘露醇125-250ml應(yīng)該在15-30分鐘內(nèi)滴完，甘油果糖250ml滴注1-1.5小時(shí)，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)及腎功能。4）、病情觀(guān)察：密切觀(guān)察生命體征、意識(shí)狀況、瞳孔變化等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)未發(fā)生再出血(0６-２５１７:00)2.舒適度的改變：頭痛（疼痛評(píng)分２分）—與腦水腫，顱內(nèi)高壓，血液刺激有關(guān)（

06-1501:08）護(hù)理目標(biāo)：緩解頭痛，舒適度增加護(hù)理措施：1）、熟練掌握疼痛評(píng)估法，對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，了解疼痛的程度。2）、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征等變化，遵醫(yī)囑使用脫水劑、止痛劑，20%甘露醇250ml應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴完，注意監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)及腎功能。3）、提供安全舒適的環(huán)境，避免光線(xiàn)刺激，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕（疼痛評(píng)分0分），舒適度增加（0６-2208：00）3血壓高---165／96mmHg（

06-1501:08）護(hù)理目標(biāo)：在院期間患者血壓得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，控制在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：1）、密切觀(guān)察生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，每15-30分鐘一次，血壓異常立即匯報(bào)醫(yī)師處理。2）、遵醫(yī)囑正確安全用藥，靜脈泵入硝酸甘油溶液時(shí)，避免與其他藥物使用同一靜脈通路，密切觀(guān)察輸注部位有無(wú)紅腫、滲漏。3）、囑患者絕對(duì)臥床休息，抬高床頭15-30°，減輕腦水腫，定時(shí)翻身拍背。護(hù)理評(píng)價(jià)06-1517：00患者收縮壓波動(dòng)在119-192mmHgm范圍內(nèi)，舒張壓波動(dòng)在88-113mmHg范圍內(nèi)。06-1717:00患者收縮壓波動(dòng)在121-184mmHgm范圍內(nèi)，舒張壓波動(dòng)在61-119mmHg范圍內(nèi)。06-2517:00患者收縮壓波動(dòng)在110-164mmHgm范圍內(nèi)，舒張壓波動(dòng)在66-93mmHg范圍內(nèi)。4、體溫高—38.0℃（06-1514:00）護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，及時(shí)處理護(hù)理措施：1）、監(jiān)測(cè)患者體溫變化，及時(shí)記錄。2）、給予合適的物理降溫的方法，如：溫水擦浴、冰袋冷敷等降溫方法。3）、遵醫(yī)囑予以藥物降溫，如：消炎痛栓納肛等。4）、

降溫后出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)擦干，隨時(shí)更換衣褲，保持皮膚和床單清潔干燥，降溫處理30分鐘后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫。

5）、及時(shí)補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者多飲水，每日不少于1500ml，并做好每日口腔護(hù)理。護(hù)理評(píng)價(jià)06-1522:00患者體溫為39.0℃06-1706:00患者體溫為38.3℃5.自理能力缺陷-予意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生活所需得到滿(mǎn)足護(hù)理措施：1）、每日口腔護(hù)理2次，協(xié)助并指導(dǎo)病人家屬為患者洗臉，洗腳，擦浴，預(yù)防燙傷2）、每2小時(shí)翻身拍背一次3）、保持床鋪清潔干燥，及時(shí)更換衣褲4）、臥位舒適，保持肢體功能位5）、給予鼻飼飲食，留置導(dǎo)尿管。6）、保持頭發(fā)，指甲清潔護(hù)理評(píng)價(jià)06-2517:00患者生活所需得到滿(mǎn)足6.有深靜脈血栓的可能：與長(zhǎng)期臥床，輸液有關(guān)06-1817:00護(hù)理目標(biāo)：住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成。護(hù)理措施：1）、被動(dòng)活動(dòng)下肢各關(guān)節(jié)，按摩雙下肢，血液處于高凝者，可預(yù)防性使用抗凝藥物。2）、保護(hù)靜脈，盡量避免在下肢靜脈輸液，避免在同一部位反復(fù)穿刺，特別是癱瘓側(cè)肢體。3）、戒煙4）、進(jìn)食低脂，高纖維飲食，保持大便通暢。5）、觀(guān)察有無(wú)下肢疼痛，腫脹，皮溫升高等異常。護(hù)理評(píng)價(jià)：06-2517:00患者無(wú)靜脈血栓形成。7、知識(shí)缺乏—與缺乏腦出血的預(yù)防知識(shí)有關(guān)（

06-1501:08）護(hù)理目標(biāo)：患者家屬能夠復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)，知曉相關(guān)護(hù)理內(nèi)容護(hù)理措施：1）、指導(dǎo)患者及家屬養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙限酒，控制血壓，減重，低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等可預(yù)防腦血管病復(fù)發(fā)2)、功能鍛煉病情平穩(wěn)后，指導(dǎo)患者進(jìn)行癱瘓側(cè)肢體功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形和肌肉萎縮。護(hù)理評(píng)價(jià)06-2517:00患