心肌梗死合并上消化道出血

護理查房心內(nèi)一查房目的心肌梗死合并上消化道出血的觀察指標及出血量的判斷心肌梗死合并上消化道出血的原因奧曲肽的臨床應用及觀察心肌梗死合并上消化道出血的飲食護理心肌梗死合并上消化道出血文書書寫病例介紹孫崢麗病例介紹患者，女性，68歲，主因“持續(xù)胸憋痛1小時30分”于2014-12-11-17：23入院神志清楚，急性病容，痛苦表情，心率42次/分，17:40患者突發(fā)意識喪失，伴四肢抽搐，雙眼上吊，小便失禁，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，心電監(jiān)護示：室顫，立即給與心肺復蘇術(shù)，先后給電除顫200ws3次，分別于17:41、17:43共給予胺碘酮300mg靜脈注射后以1mg/min持續(xù)泵入抗心律失常，期間患者呼吸減慢，給予尼可剎米，洛貝林興奮呼吸中樞，請麻醉科，必要時行氣管插管；17:48患者意識恢復，轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓106/60mmHg，復查心電圖完全右束支傳導阻滯，廣泛前壁導聯(lián)較入院時ST段進一步抬高，18:00開始阿替普酶100mg溶栓治療，20:35，患者突然嘔吐，嘔吐大量胃內(nèi)容物及鮮血，急查嘔吐物潛血示陽性，血壓120/68mmHg,心率68次/分，立即搶救；給予埃索美拉唑80mg溶于10ml鹽水中靜脈注射，之后埃索美拉唑80mg溶于50ml生理鹽水中以5ml/h持續(xù)泵入，患者頻繁惡心，給予甲氧氯普胺注射液10ml靜脈注射，昂丹司瓊注射液8mg溶于50ml葡萄糖液中以5ml/h靜脈泵入，給予地西泮注射液5mg靜脈注射。請消化科會診。心電圖：竇性心律，V1-6，V3R-5R導聯(lián)ST段抬高0.1-0.5mv,V8-9導聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mv。輔助檢查心臟B超左室增大左室壁節(jié)段運動異常左室收縮、舒張功能減低腹超脂肪肝X線主動脈弓部線樣鈣化灶化驗診斷冠狀動脈性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死心功能I級高血壓病I級（極高危組）肺部感染急性上消化道出血心肌梗死與上消化道出血的相關(guān)因素王郭照1、年齡大于或等于70歲2、既往消化性潰瘍病史3、既往上消化道出血病史4、肌酐大于2mg∕dl5、貧血6、心肺復蘇術(shù)7、IABP8、臨時起搏器研究結(jié)果顯示：上消化道出血的發(fā)生率，合并許多臨床情況如心力衰竭（Ⅲ~Ⅳ級），心室顫動，心肺復蘇術(shù)后，導致抗栓治療的強度增大，同時因為低血壓，胃粘膜血流低灌注等增加了消化道出血的發(fā)生。發(fā)病機理探討1、急性心肌梗死使機體處于應激狀態(tài)，應激可抑制胃排空引起惡心，嘔吐，干擾胃粘膜的分泌并消弱其屏障功能，導致胃及十二指腸粘膜糜爛，潰瘍，甚至出血。2、急性心肌梗死時，恐懼，緊張，疼痛等致使交感神經(jīng)興奮，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，使胃粘膜血管痙攣，缺血，引起急性胃粘膜出血3、由于某些慢性基礎(chǔ)疾病而長期服用非甾體類抗炎藥和長期飲酒對上消化道有明顯損害作用4、發(fā)生心梗時，心功能減低，心搏出量減少，致使重要器官臟器（包括胃粘膜）血流灌注不足導致缺血，缺氧可出現(xiàn)粘膜糜爛，壞死至出血。5、老年人免疫力低下，應激能力差，易造成植物神經(jīng)功能紊亂，形成應激性潰瘍。6、治療心梗時，往往應用抗血小板藥或溶血栓藥或激素類藥物誘發(fā)或加重上消化道出血，如阿司匹林能減少胃粘膜分泌，使胃黏液失去保護作用，抑制前列腺素合成，從而引起血管收縮，局部缺血導致粘膜發(fā)生炎癥性壞死，潰瘍，出血?？傊?，急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血時病情復雜，病死率高，應注意觀察，及早發(fā)現(xiàn)，合理治療，提高生命質(zhì)量，挽救患者生命。

心肌梗死合并上消化道出血的觀察指標及出血量的判斷盧枝燕上消化道出血：系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道出血。急性心肌梗死溶栓后常見的并發(fā)癥為出血皮下出血，顱內(nèi)出血，消化道出血等.觀察指標血壓和心率由平臥位改為半坐臥位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指證；如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則已進入休克狀態(tài)、屬嚴重大量出血，需積極搶救。血紅蛋白急性大量出血時均有急性失血后貧血，但出血的早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞比容可無明顯變化。隨著持續(xù)出血，組織液滲入到血管內(nèi)，使血液稀釋，一般經(jīng)3-4h后才出現(xiàn)貧血，出血后24-72h紅細胞稀釋到最大程度，可定時檢查血常規(guī)動態(tài)血紅蛋白濃度及紅細胞比容。尿量留置導尿管，記錄24h尿量及每小時尿量，若<20ml/h是動脈壓和腎灌注不適當?shù)闹笜耍f明出血量大。尿素氮上消化道大出血后，由于大量蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物被腸道吸收。通常一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24-48h可達到高峰，一般不超出14.3mmol/L,3-4d后降至正常，另外腎血流量的減少，也可引起一過性氮質(zhì)血癥。出血量的判斷奧曲肽的臨床應用及觀察閆艷芬

奧曲肽的臨床應用及觀察

[藥品名]奧曲肽[英文名]Octreotide[制劑]注射液：每支0．1mg(1ml)[貯藏]2℃一8℃冰箱內(nèi)貯存。[用藥方法]首劑100μg加生理鹽水20ml靜脈推注，隨后0.5mg加生理鹽水50ml以20～25μg/h靜脈緩慢推注，最多治療五天。影響葡萄糖體內(nèi)平衡，故建議使用生理鹽水而不用葡萄糖。臨床應用由于本品具多種生理活性，故應用范圍廣泛。臨床主要用于以下幾個方面。1．門脈高壓引起的食管靜脈曲張出血。2．應激性潰瘍及消化道出血。3．重型胰腺炎4．緩解由胃、腸及胰內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤所引起的癥狀。5．突眼性甲狀腺腫和肢端肥大癥。6．胃腸道瘺管止血機制生長激素和胃腸肽等內(nèi)分泌激素的病理性分泌受到抑制，內(nèi)臟血管平滑肌被選擇性收縮，減少25%-35%的門靜脈主干血流量，降低12.5%-16.7%的門靜脈壓力，從而食管胃底靜脈血流量減少，同時減少了血管破裂口的出血量，使破裂口血流緩慢，易于形成凝血塊，起到止血作用。藥理作用1.選擇性的直接作用于血管平滑肌，明顯地減少內(nèi)臟血流量，從而降低門靜脈高壓患者肝臟的血流量、門靜脈壓力和曲張的食管靜脈壓力。2.抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，刺激胃粘模分泌，保護胃黏膜屏障，促進已損傷的黏膜上皮細胞的修復。3.通過抑制高血糖素分泌簡接阻斷血管擴張，使內(nèi)臟血流量下降。4.增加食管下括約肌的張力，減少胃液反流，保護食管黏膜。5.促進血小板的凝集和血塊的收縮。用藥后的觀察1.療效判斷標準顯效：（1）嘔血黑便停止（2）生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白上升到正常（3）大便隱血實驗轉(zhuǎn)陰，腸鳴音正常，大便轉(zhuǎn)黃（4）胃鏡下證實出血停止

.失效：經(jīng)止血治療后反復出現(xiàn)出血征象，胃鏡下證實有出血點。

2用藥護理:輸液過程中密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，認真聽取患者的主訴，嚴格控制輸液速度，奧曲肽應24小時連續(xù)滴注不能間斷，可選擇微量輸液泵+精密輸液器+密閉式靜脈留置針聯(lián)合使用來控制輸液速度。靜脈應選擇粗直、彈性好、無靜脈瓣的血管，如雙側(cè)頸靜脈。奧曲肽主要的不良反應是給藥局部反應和胃腸道反應，局部反應包括疼痛、針刺、麻刺和燒灼感，一般情況下15分鐘后可自行緩解。胃腸道不良反應包括食欲不振、