臨床常用

急救操作技術(shù)

何執(zhí)一

急診科是一個(gè)將院前急救、門(mén)診急診、院內(nèi)內(nèi)外科急救及綜合性ICU病房融為一體的科室。工作任務(wù)是：

1.院前急救；

2.重大災(zāi)難及突發(fā)醫(yī)療事件的應(yīng)急處理；

3.門(mén)診搶救、觀察、分診；

4.重癥監(jiān)護(hù)；

5.恢復(fù)病房；

6.教學(xué)與健康人群的急救培訓(xùn)。

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床常用急救操作技術(shù)》2012年9月發(fā)布以下五部分：

1、心肺復(fù)蘇；

2、催吐、洗胃；

3、氧療及人工氣道建立；

4、呼吸道分泌物吸引；

5、外傷患者緊急止血、包扎和搬運(yùn)（第1、2、3、5部分于2013年2月1日起實(shí)施，第4部分于2013年4月1日起實(shí)施，其中氣管插管、纖支鏡檢查應(yīng)簽有知情同意書(shū)）?，F(xiàn)將以上內(nèi)容作部分分解，與在座各位一起復(fù)習(xí)，不對(duì)之處請(qǐng)指教。一、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)1、心跳驟停的定義世界衛(wèi)生組織在日內(nèi)瓦會(huì)議上規(guī)定：發(fā)病或受傷后24小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心跳驟停。.美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)定義：冠心病發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，即為心臟驟停。.Cecil內(nèi)科學(xué)定義：任何心臟病患者或非心臟病患者，在未能估計(jì)到的時(shí)間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心跳驟停。2、心肺復(fù)蘇的歷史.1936年，前蘇聯(lián)神經(jīng)外科醫(yī)師提出了“復(fù)生”概念。.50年代提出現(xiàn)代呼吸復(fù)蘇即口對(duì)口人工呼吸。.1954年研究出電除顫技術(shù)。.1956年首次電除顫搶救室顫患者成功。.60年代胸外心臟按壓。3、體內(nèi)主要臟器對(duì)無(wú)氧缺血的耐受能力

.大腦：4-6分鐘.小腦：10-15分鐘.延髓：20-25分鐘.交感神經(jīng)結(jié)：45-60分鐘.心肌和腎小管細(xì)胞：30分鐘.肝細(xì)胞：1-2小時(shí).肺組織時(shí)間更長(zhǎng)。4、無(wú)氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程.腦循環(huán)中斷10秒：腦氧儲(chǔ)備耗盡.腦循環(huán)中斷20-30秒：腦電活動(dòng)消失。.腦循環(huán)中斷4分鐘：腦內(nèi)葡萄糖耗盡。.腦循環(huán)中斷5分鐘：ATP耗盡。5、判斷心跳驟停的標(biāo)準(zhǔn).意識(shí)喪失呈深昏迷狀，.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失.呼吸停止或抽搐樣呼吸.心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)、心電-機(jī)械分離或心室停搏，瞳孔固定及發(fā)紺。6、目的：對(duì)任何原因所致心跳驟停現(xiàn)場(chǎng)急救，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件。7、注意事項(xiàng)心肺復(fù)蘇力爭(zhēng)在心跳驟停4分鐘內(nèi)進(jìn)行。必須在30秒鐘內(nèi)作出診斷的方法:拍背、呼喚--檢查鼻孔氣流，胸部起伏--觸摸頸動(dòng)脈。診斷依據(jù)：呼之不應(yīng)，無(wú)氣流感覺(jué)，胸部無(wú)起伏，大動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。如病人有輕微自主呼吸時(shí)，人工呼吸應(yīng)同步進(jìn)行。吹氣時(shí)間1-1.5秒，吹氣量800ml，自動(dòng)呼氣時(shí)間約2.5秒。頻率12-20次/分。按壓時(shí)使胸骨壓下4-5cm，頻率：成人80-100次/分，小兒l00-120次/分。按壓與吹氣比例(次)單人操作30:2雙人操作15:1。除特殊情況外，停止按壓的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15-30秒鐘。8、操作步驟（1）術(shù)者站立或跪在病人的一側(cè)(一般是右側(cè))。（2）搖拍病者之肩部呼喚病人。（3）如無(wú)反應(yīng)，就地呼叫別人來(lái)協(xié)助。（4）將病人去枕置于仰臥位。（5）解開(kāi)病人衣扣，暴露病人胸部，擺好體位。（6）用一只手放在病人的額上向后壓，另一只手放在頸后將頸部抬高，使頭后仰，以保持呼吸道通暢。(如口腔有分泌物可用手指清出，有假牙取出)。（7）耳貼病人鼻孔是否有氣流感覺(jué)，同時(shí)雙眼注視胸部是否有起伏，頸動(dòng)脈能否觸到搏動(dòng)(位置:甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌內(nèi)緣)。

（8）口對(duì)口人工呼吸：以左手拇指食指緊捏病人鼻孔，右手抬起病人下頜，拇指壓下下唇，使之張口，深吸氣后用雙唇包繞密封病人口圍，均勻用力吹氣(或密閉口腔向鼻吹氣)，可見(jiàn)胸廊上升，松開(kāi)口鼻，讓其自動(dòng)呼氣，連續(xù)2次。

（9）重新判斷。

（10）心臟按壓：背部墊板

1）搶救者站在或跪在病人右側(cè)。

2）確定正確的胸外心臟擠壓位置。

①先找到肋弓下緣與胸骨連接處的切跡；

②以右手中指、食指置于該切跡上；

③將左手掌跟部緊貼右手食指旁，并壓在胸骨上，正好壓在胸骨上2/3與下1/3的交界處。

3）將右手掌跟部壓在左手背上，左手指翹起不接觸胸壁，以防止發(fā)生肋骨骨折。

4）肘關(guān)節(jié)伸直，肩部和手掌必須保持垂直位，借助肩部力量向下按壓。

5)每次按壓用力要均衡，使胸骨下陷4--5cm；每次按壓后的間歇期要與按壓時(shí)間相等；按壓后的手掌位置不變，以保持手的正確位置。

6)以每分鐘80-100次頻率擠壓15次后，迅速趨向其頭部后仰其頭，打開(kāi)氣道，給予2次足量的吹氣。如此反復(fù)。

7)搶救1分鐘后再次檢查脈搏、呼吸。仍無(wú)效者，繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)，此

后每4-5分鐘檢查1次脈搏、呼吸。.2010年版徒手心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇術(shù)，國(guó)際用語(yǔ)：CardiopulmonaryResuscitation.簡(jiǎn)稱(chēng)：CPR。驟停（如心臟疾病、心肌梗塞、觸電、溺水、中毒、礦難、高空作業(yè)交通事故、旅游意外、自然災(zāi)害、意外事故等所造成的心臟驟停），而現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者采取呼救、心肺復(fù)蘇術(shù)等緊急求助措施。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)2010國(guó)際心肺復(fù)蘇(CPR)最新指南操作標(biāo)準(zhǔn)：C胸外按壓→A開(kāi)放氣道→B人工呼吸，替代原來(lái)2005的CPR操作順序（A、B、C三大步驟：即A—?dú)獾篱_(kāi)放。B—人工呼吸。C—胸外按壓），有條件可采取D—自動(dòng)體外除顫。而現(xiàn)場(chǎng)搶救人員，必須要規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)C、A、B、D步驟搶救，才能使病人生命在最短的時(shí)間內(nèi)獲救。二、電除顫術(shù)除顫+徒手心肺復(fù)蘇：一種極為重要的聯(lián)合。倒地后如果沒(méi)有實(shí)施CPR，除顫每延遲1分鐘，窒顫所致心臟驟?；颊叱苫盥氏陆?-10%。同時(shí)實(shí)施CPR則除顫每延遲1分鐘窒顫所致心臟驟?；颊叱苫盥氏陆?-4%。目擊心臟驟?；颊呷艏皶r(shí)實(shí)施CPR則電除顫能使其生存率提高2-3倍。如果對(duì)心臟驟停能立即實(shí)施并在5分鐘之內(nèi)除顫，很多成人的VF患者可能存活，且不遺留神經(jīng)系統(tǒng)損害。三、氣管插管、呼吸機(jī)治療適應(yīng)證：①?lài)?yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開(kāi)；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；③下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。四、連續(xù)性血液凈化技術(shù)1、血液凈化溶質(zhì)清除原理2、技術(shù)要求1、血液凈化溶質(zhì)清除原理1）彌散.經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。.腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜.應(yīng)用于透析中.清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān).對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小2）對(duì)流

.在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流

.人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分

.應(yīng)用于血液濾過(guò)中

3）吸附

.溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果

.應(yīng)用于血液灌流等模式中

2、技術(shù)要求.建立血管通路.抗凝技術(shù).液體平衡的管理.血管回路的維護(hù)1）建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3cm，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～250ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等2）抗凝

常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法：

.首劑量1000～3000U，經(jīng)動(dòng)脈管路，此后，5～15U/Kg/hr

.4個(gè)小時(shí)檢測(cè)一次APTT時(shí)間，使延長(zhǎng)并達(dá)到正常值的1.5-2倍,

APTT60-80s，大于100s肝素減量。

其他抗凝方法：

.體外枸掾酸抗凝法

.低分子肝素

.無(wú)肝素，鹽水沖洗等

3）液體平衡的管理：

.每小時(shí)計(jì)算液體平衡

.平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）

.平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握

4）血管回路的維護(hù)

五、