下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療指南下肢動(dòng)脈疾病（Lowerextremityarterialdisease，LEAD）:下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥，是動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血癥狀的慢性疾病，是全身動(dòng)脈硬化性疾病在下肢的表現(xiàn)，病變特點(diǎn)是以累及大中動(dòng)脈為主，呈多節(jié)段分布，有癥狀的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)病率可達(dá)0.6%-9.2%，以成為血管外科的常見病。下肢動(dòng)脈疾病患者同時(shí)也可能存在心臟和腦血管的動(dòng)脈粥樣硬化。有明確的證據(jù)證實(shí)，下肢動(dòng)脈疾病患者心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，如心肌梗死（MI）和缺血性卒中。多項(xiàng)指南將包含下肢動(dòng)脈疾病在內(nèi)的周圍動(dòng)脈疾病定義為冠心病的等危癥，血脂異常和血壓控制的治療目標(biāo)等同于冠心病患者。

LEAD的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如吸煙、糖尿病、血脂異常、高血壓、高齡。吸煙和糖尿病對(duì)下肢動(dòng)脈疾病的影響最明顯。下肢動(dòng)脈疾病的其他病因包括動(dòng)脈瘤、血栓栓塞、炎癥或創(chuàng)傷、囊腫、筋膜室綜合癥或先天異常?；糒EAD的高危人群1.年齡≥70歲；

2.年齡在50～69歲之間，有吸煙或糖尿病史；

3.年齡＜50歲，有糖尿病和一項(xiàng)其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素或糖尿病病史≥10年；

4.勞累相關(guān)的腿部不適或缺血性靜息痛；

5.下肢脈搏檢查異常；

6確診的粥樣硬性冠狀動(dòng)脈、腦血管或腎動(dòng)脈疾病。

下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病（LEAD）臨床特點(diǎn)（一）典型癥狀：下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病依據(jù)臨床特點(diǎn)分為下列四類。無癥狀型LEAD(asymptomaticLEAD)：部分下肢周圍動(dòng)脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，稱非典型癥狀或無癥狀，但是存在下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)如：①站立平衡能力減弱；②由坐姿起立的時(shí)間延長(zhǎng)；③步行速度減緩，步行距離縮短。間歇跛行(intermittentclaudication)：定義：勞力時(shí)由于活動(dòng)誘發(fā)的缺血所致的局限與特定肢體肌群的疲乏、不適、或單純疼痛。（1）下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn)：①步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一個(gè)功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見。②疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時(shí)間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復(fù)規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng)。③病變?cè)街兀看翁弁闯霈F(xiàn)前行走的距離越短。（2）癥狀與病變部位：①髂動(dòng)脈的閉塞性病變可致髖部、臀部、大腿部及小腿部疼痛②股動(dòng)脈與腘動(dòng)脈的閉塞性病變通常導(dǎo)致小腿部疼痛。③脛動(dòng)脈的閉塞性病變可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木較為少見。

髖部、臀部、大腿部及小腿部小腿部疼痛小腿部疼痛小腿部疼痛，足部疼痛及麻木較為少見嚴(yán)重肢體缺血（criticallimbischemia,CLI）嚴(yán)重的肢體灌注不足引起長(zhǎng)期的缺血性靜息痛、潰瘍和壞疽如不進(jìn)行有效治療，6個(gè)月內(nèi)常需進(jìn)行截肢手術(shù)。靜息疼痛：①患者不適通常在臥位時(shí)加劇，在肢體下垂時(shí)減輕。②嚴(yán)重CLI患者的生活質(zhì)量可比末期癌癥患者還差。④一些同時(shí)有糖尿病和CLI的患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的CLI與組織壞死，但由于伴有神經(jīng)病變而沒有疼痛表現(xiàn)。

急性肢體缺血

(acutelimbischemia,ALI)

無脈、蒼白、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙和厥冷是急性肢體缺血的典型特征性表現(xiàn)。⑴缺血早期皮膚蒼白，之后皮膚常為紫紺。

⑵厥冷是一個(gè)典型癥狀，尤其是在對(duì)側(cè)肢端溫暖時(shí)。⑶急性肢體缺血早期感覺受損可能較輕；輕觸覺、兩點(diǎn)間識(shí)別力、振動(dòng)覺和本體感覺的喪失通常早于深痛覺壓力覺。⑷運(yùn)動(dòng)能力的喪失表明嚴(yán)重威脅肢體的缺血。持續(xù)疼痛、感覺喪失和足趾肌力減弱是識(shí)別集體處于缺失危險(xiǎn)的最重要的特征。⑸肌強(qiáng)直、觸痛和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)痛是嚴(yán)重缺血的晚期表現(xiàn)，預(yù)示著組織缺失。

診斷下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的輔助檢查

踝肱指數(shù)（anklebrachialindex,ABI）：ABI的測(cè)量方法是，患者仰臥休息10分鐘后，測(cè)量的足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈的收縮壓與較高一側(cè)的肱動(dòng)脈的收縮壓之比。2011版指南建議，所有疑為下肢動(dòng)脈疾病者均應(yīng)接受靜息踝臂指數(shù)（ABI）檢查，包括勞力性腿部不適、傷口不愈合、年齡≥65歲、年齡≥50歲但伴吸煙或糖尿病的個(gè)體。

2.趾肱指數(shù)（TBI）許多長(zhǎng)期患糖尿病、年老以及終末期腎病正在透析的患者因?yàn)檠苤袑拥拟}化，下肢動(dòng)脈僵硬，ABI值異常升高，或測(cè)得的下肢收縮壓異常升高。此時(shí)，可以通過測(cè)定趾收縮壓和趾臂指數(shù)（TBI）進(jìn)行下肢動(dòng)脈疾病的診斷。測(cè)量時(shí)需要在大腳趾或第二腳趾的近端放置一個(gè)小咬合袖帶，用一種體積描記檢測(cè)裝置測(cè)定趾搏動(dòng)的變化（代表收縮灌注壓）。

TBI＜0.7即可診斷下肢動(dòng)脈疾病右側(cè)ABI＝右踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)ABI＝左踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值右側(cè)TBI＝右趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)TBI＝左趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值右臂收縮壓左臂收縮壓右踝收縮壓左踝收縮壓

ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ABI正常值為1.00~1.40

①靜息ABI≤0.9：通?？纱_診LEAD。②ABI0.41～0.9：提示輕一中度周圍動(dòng)脈疾?。虎跘BI≤0.4：提示重度周圍動(dòng)脈疾??；④ABI＞1.4：需進(jìn)一步檢查是否存在周圍動(dòng)脈疾病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；⑤ABI0.91～0.99：屬臨界值，需行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：①平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級(jí)數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時(shí)間。

結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運(yùn)動(dòng)后1minABI下降20％可診斷LEAD。②六分鐘步行試驗(yàn)：可以合理的對(duì)跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。3.超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影（DSA）診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期（一）、下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動(dòng)脈聞及雜音、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.70，運(yùn)動(dòng)后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變。

2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括提示肢體危險(xiǎn)的5“Ps”——疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白(pain,paralysis,paresthesias,pulselessness,andpallor)。

臨床診斷動(dòng)脈栓子的根據(jù)：（a）突然發(fā)病或癥狀突然加重，（b）明確的栓子來源（包括心房纖維顫動(dòng)、嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病、室壁瘤、大動(dòng)脈或鄰近動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、大動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤血管壁血栓），（c）先前無跛行或其他動(dòng)脈閉塞癥狀，或（d）正常動(dòng)脈搏動(dòng)和雙側(cè)肢體多譜勒收縮壓存在。（二）、下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病（LEAD）

嚴(yán)重程度臨床分期

國(guó)內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法（表2），我們推薦使用Fontaine法，具體分期如下。LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法FontaineRutherford期臨床表現(xiàn)級(jí)類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕微跛行I1輕微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5輕度組織喪失IV6潰瘍或壞疽可疑LEAD患者及PAD高危人群詢問病史或問卷調(diào)查體格檢查靜息時(shí)ABI測(cè)定ABI>1.4（異常）ABI0.91-1.4（臨界或正常）ABI≤0.9（異常）二維超聲檢查動(dòng)脈功能測(cè)定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后測(cè)定ABI正常：不診斷LEAD異常運(yùn)動(dòng)后ABI下降20%診斷LEAD運(yùn)動(dòng)后ABI正常不診斷LEAD尋找引起下肢癥狀的其他原因進(jìn)一步證實(shí)LEAD診斷評(píng)估病變部位及嚴(yán)重程度下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

治療原則去除危險(xiǎn)因素患者教育改善生活方式（戒煙，酒，運(yùn)動(dòng)，減重，食療）步行鍛煉足部保健LEAD的藥物治療控制危險(xiǎn)因素（高血壓，高血脂，高血糖）藥物抗血小板藥（阿司匹林，氯吡格雷)改善跛行藥（西洛他唑,己酮可可堿)治療嚴(yán)重肢體缺血藥（前列腺素E1）溶栓藥物（尿激酶，鏈激酶，阿替普酶等）戒煙：除非有禁忌癥，否則應(yīng)提供≥1種如下藥理學(xué)戒煙治療：伐尼克蘭，安非他酮及尼古丁替代治療（證據(jù)等級(jí)：A）。

調(diào)脂：口服他汀類藥物使LDL－C降低到≤2.0mmoL/L。降壓：非糖尿病的下肢動(dòng)脈疾病的患者血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎功能衰竭的患者血壓應(yīng)降至＜130/80mmHg。高選擇β阻滯劑不是外周動(dòng)脈疾病患者的禁忌降糖：糖化血紅蛋白保持在7.5％以下，血糖6.1mmoL/L以下，65歲以上患者可酌情放寬。抗血小板：抗血小板治療適用于降低有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化性下肢PAD患者（證據(jù)等級(jí)：A）或ABI≤0.90的無癥狀患者（證據(jù)等級(jí)：C）發(fā)生心肌梗死、卒中和血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

合適的抗血小板治療包括阿司匹林（75~325mg/d）和（或）氯吡格雷（75mg/d），但不包括華法林，后者可增加出血風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：B）。行走鍛煉：每次至少30～45分鐘，至接近最疼痛的程度，每周至少3次，至少12周。LEAD患者每天口服阿司匹林75~325mg可減少發(fā)生心肌梗死、卒中或血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，其效果確切、安全（IA）。對(duì)于接受髂骨下動(dòng)脈重建術(shù)的PAD患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d，術(shù)前開始）（1A）阿司匹林對(duì)于無冠狀動(dòng)脈或腦血管疾病臨床表現(xiàn)的LEAD患者，建議應(yīng)用阿司匹林（75~100mg/d）優(yōu)于氯吡格雷（2B）。對(duì)阿司匹林不耐受患者，應(yīng)用氯吡格雷（1B）氯吡格雷對(duì)中重度間歇性跛行患者，如果保守治療無效（改變危險(xiǎn)因素或運(yùn)動(dòng)療法）而且沒有外科手術(shù)或?qū)Ч芙槿胫委煹闹刚?，建議應(yīng)用西洛他唑（1A）。對(duì)輕度間歇性跛行患者，不建議應(yīng)用西洛他唑（2A）。200mg,一日兩次西洛他唑已酮可可堿己酮可可堿(pentoxifylline，P1Ⅸ)是甲基黃嘌呤的衍生物，最初用于末梢循環(huán)障礙的治療，近年來發(fā)現(xiàn)它具有多種藥理活性，有類似可可堿、咖啡因和茶堿的特性，是一種磷酸二酯酶抑制劑已酮可可堿治療跛行