二級醫(yī)院等級評審細則

-藥事管理部分國家中醫(yī)藥管理局中藥藥事管理部分5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

（24分）5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.2中藥房應(yīng)當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。注：1考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時間是否過長，調(diào)配是否及時，每日調(diào)配工作量是否過大等來進行判定2中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。5.2.6中藥房主任或副主任中，應(yīng)當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工；中藥飲片調(diào)劑復核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；小包裝飲片的復核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。煎藥室負責人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；煎藥人員應(yīng)為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應(yīng)資格的人員。注：煎藥人員經(jīng)培訓取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學術(shù)團體或醫(yī)院等部門培訓后取得相應(yīng)資格。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。查閱審查前2年相關(guān)資料。5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）★5.3.1建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄等）。5.3.2中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進貨質(zhì)量驗收記錄。5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關(guān)資料，并實地考查。

5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）

查閱相關(guān)資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的處方。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.1有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。查閱相關(guān)資料。注：質(zhì)量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負責人應(yīng)當定期（每季度至少一次）對煎藥工作質(zhì)量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測檔案。5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。

查閱相關(guān)資料。注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當設(shè)有儲藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.3煎藥室應(yīng)當定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

查閱相關(guān)資料。5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。

5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。注：2009年4月份之后購買的煎藥機必須達到二煎、先煎后下等要求。5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。5.7加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。（3分）

5.7.1中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。查閱相關(guān)資料，并實地考查。5.7.2中藥制劑在醫(yī)療機構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。查閱相關(guān)資料。注：如醫(yī)院無醫(yī)療機構(gòu)之間的中藥制劑調(diào)劑使用，5.7.2的分數(shù)調(diào)至5.7.1，5.7.1評分細則中“配制記錄不完善，扣1分”改為“扣2分”。5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.8.1醫(yī)院配備有臨床藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。查閱相關(guān)資料，并實地考查。5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.8.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。查看評審前3年相關(guān)資料。5.8.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關(guān)資料。綜合服務(wù)能力部分4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備