顱腦損傷的康復(fù)治療內(nèi)容一、概述二、康復(fù)治療三、常見障礙的處理及預(yù)后第一節(jié)概述顱腦損傷

（traumaticbraininjury, TBI）

定義：外界暴力作用于頭部所致的腦組織損傷，導(dǎo)致意識(shí)喪失、記憶缺失和神經(jīng)功能障礙。青年人因創(chuàng)傷致死的主要原因之一。

發(fā)生率僅次于四肢，居第二位，約占全身創(chuàng)傷的10%~20%；但死亡率居于創(chuàng)傷首位。發(fā)生原因依次為：交通事故、工傷、失足墜落、體育競(jìng)技、自然災(zāi)害、戰(zhàn)傷。

需住院治療的患者中，死亡率高，致殘率高，即使生存下來(lái)，都有不同程度的功能障礙，如：感覺、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知等。如不進(jìn)行康復(fù)治療常導(dǎo)致終身殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。腦外傷的康復(fù)成為不可缺少的一環(huán)。在神經(jīng)康復(fù)中其病人的數(shù)量?jī)H次于腦血管病人。

腦外傷康復(fù)的復(fù)雜性、難度遠(yuǎn)大于腦血管病，因?yàn)槟X外傷的部位多發(fā)、損傷復(fù)雜，不單是肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，還牽涉到中樞高級(jí)功能的康復(fù)，故成為神經(jīng)康復(fù)中難度最大病種。發(fā)病情況年齡分布：顱腦損傷可以發(fā)生在各年齡組，其分布呈兩極分化，即15～24歲青少年（200/10萬(wàn)人口），65～75歲老年人（200/10萬(wàn)人口）居多發(fā)生率：男性多于女性，兩者比例為2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.臨床分類按損傷方式：開放性顱腦損傷

閉合性顱腦損傷

前者是指頭皮、顱骨和硬腦膜三層同時(shí)破損，腦組織與外界溝通者；后者是指頭皮、顱骨和硬腦膜的任何一層保持完整，腦組織不與外界溝通者。臨床分類按損傷部位：局部顱腦損傷

彌漫性顱腦損傷臨床分類按損傷性質(zhì)：原發(fā)性繼發(fā)性

腦震蕩原發(fā)性腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦水腫繼發(fā)性腦腫脹顱內(nèi)血腫腦震蕩（BrainConcussion）臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。意識(shí)障礙與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長(zhǎng)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。

臨床表現(xiàn)：（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。一般以>30分鐘為參考時(shí)限。（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、失語(yǔ)等。（3）頭痛、惡心、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)或植物神經(jīng)功能紊亂，要注意排除血腫。（4）生命體征：輕中度挫傷生命體征變化不明顯；重度挫傷出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫或顱內(nèi)血腫→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及錐體束征，應(yīng)高度懷疑腦疝可能。（5）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。大腦皮層損傷，可為單發(fā)、多發(fā)，部位多在額極、顳極及其底面，小者為點(diǎn)狀，大者為片狀出血，白質(zhì)廣泛碎裂、壞死、出血。腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)顱內(nèi)血腫

（intracranialhematoma）

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，占閉合性的10%和重型的40%~50%按血腫的來(lái)源和部位分：1、硬腦膜外血腫（epiduralhematoma）2、硬腦膜下血腫（subduralhematoma3、腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）硬腦膜外血腫意識(shí)障礙：中間清醒期（lucidinterval）：原發(fā)損傷輕，引起的原發(fā)性昏迷，時(shí)間短，清醒后可有頭痛、嘔吐。血腫增大繼發(fā)腦疝引起再昏迷。此間有一段意識(shí)好轉(zhuǎn)或清醒時(shí)間，稱～中間清醒期。最典型的臨床表現(xiàn)?；杳?清醒-再昏迷顱內(nèi)壓ICP升高動(dòng)眼N損傷引起患側(cè)瞳孔散大錐體束證，病變對(duì)側(cè)傷后一段時(shí)間出現(xiàn)或呈進(jìn)行性加重的肢體活動(dòng)障礙CT檢查，可發(fā)現(xiàn)在硬膜與顱骨之間有一雙凸鏡或弓形高密度陰影，可有腦室受壓，中線移位情況硬腦膜下血腫意識(shí)障礙：進(jìn)行性加重ICP增高瞳孔改變神經(jīng)系統(tǒng)體征CT：腦表面出現(xiàn)半月性、新月性的高密度影硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫主要由腦挫裂傷導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，臨床表現(xiàn)同硬膜下血腫

顱腦損傷與腦卒中的不同之處

腦卒中顱腦損傷發(fā)病原因腦出血、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷前提條件高血壓、動(dòng)脈硬化、腦血管畸形、心臟?。∽冃再|(zhì)有較局限的好發(fā)部位；局部腦血供障礙和腦組織受壓多為彌漫性、多灶性損害；原發(fā)的和繼發(fā)的合并癥發(fā)生率非常高癥狀常有典型偏癱障礙多種多樣，常有精神、情感異常和認(rèn)知及行為障礙康復(fù)治療以運(yùn)動(dòng)療法為主的綜合康復(fù)治療以認(rèn)知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療主要功能障礙意識(shí)障礙：與顱腦損傷程度一致，表現(xiàn)嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷認(rèn)知功能障礙：感知、注意、記憶、思維、失用、失認(rèn)原因：半數(shù)TBI與交通事故有關(guān)另50％由墜落、遭人打劫和其他原因所致。持續(xù)植物狀態(tài)

persistentvegetativestate,PVS在重度腦損傷中，PVS占10％，是大腦廣泛性缺血性損害而腦干功能仍然保留的結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能喪失，不能執(zhí)行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達(dá)言語(yǔ)；⑤能自動(dòng)睜眼或刺痛睜眼；⑥可有無(wú)目的眼球跟蹤活動(dòng)；⑦丘腦下部及腦干功能基本正常。以上7個(gè)條件持續(xù)1個(gè)月以上?；杳裕菏且环N喪失意識(shí)的狀態(tài)，既不能被喚醒也沒(méi)有注意力，眼睛閉合因而缺乏睡眠-覺醒周期，對(duì)指令沒(méi)有反應(yīng)和沒(méi)有語(yǔ)言，昏迷存在于損傷的早期階段，通常持續(xù)不超過(guò)3-4周。臨床治療降顱壓營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)亞低溫治療手術(shù)康復(fù)治療方法基本同CVA特別之處：

意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、行為障礙、吞咽障礙、肌痙攣、共濟(jì)失調(diào)康復(fù)治療康復(fù)預(yù)防：壓瘡關(guān)節(jié)攣縮泌尿系感染呼吸系感染肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥（肩痛、半脫位、肩手綜合癥）康復(fù)治療原則以殘疾為中心，功能康復(fù)為重點(diǎn)，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)回歸家庭、重返社會(huì)。急性期（一般１-３周）

體位處理，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)還包括殘疾觀察、壓瘡及二便護(hù)理；床上體位變換指導(dǎo)，針灸、理療、按摩、高壓氧。良肢位擺放被動(dòng)運(yùn)動(dòng)早期（１-３月）

床上體位變換與轉(zhuǎn)移，ＡＤＬ評(píng)價(jià)與自我護(hù)理指導(dǎo)（基本自理部分）；站立與步行訓(xùn)練，手功能訓(xùn)練?；謴?fù)后期（一般３-６月）

步行訓(xùn)練，手功能訓(xùn)練；ＡＤＬ訓(xùn)練的高級(jí)部分，包括轉(zhuǎn)移、入廁、洗澡、用具使用等。后遺癥期（發(fā)?。秱€(gè)月后）健手ＡＤＬ代償輔助器具的使用指導(dǎo)等認(rèn)知治療、行為心理治療貫穿整個(gè)治療過(guò)程TBI的運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)控制肌力量ROM協(xié)調(diào)性心肺功能步行ADLQOLPT目的訓(xùn)練技術(shù)控制/協(xié)調(diào)訓(xùn)練牽伸技術(shù)力量性練習(xí)ROM練習(xí)平衡訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練體位適應(yīng)性訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練TBI運(yùn)動(dòng)治療程序床上良肢位床上運(yùn)動(dòng)坐起訓(xùn)練坐位平衡立位平衡步行訓(xùn)練移轉(zhuǎn)訓(xùn)練急性期良肢位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)正確翻身預(yù)防并發(fā)癥被動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)恢復(fù)早期

翻身平衡訓(xùn)練軀干牽伸

轉(zhuǎn)移訓(xùn)練易化技術(shù)減重訓(xùn)練痙攣的控制RIP患側(cè)負(fù)重軀干旋轉(zhuǎn)患上肢伸展肩向前伸正確訓(xùn)練方案RIP患側(cè)負(fù)重軀干旋轉(zhuǎn)恢復(fù)后期軀干控制復(fù)雜步行站立訓(xùn)練步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練作業(yè)治療作業(yè)治療重點(diǎn)

增強(qiáng)手的靈活性、手-眼協(xié)調(diào)性、對(duì)動(dòng)作的控制能力和工作耐力，進(jìn)一步提高和改善其日常生活能力，同時(shí)通過(guò)訓(xùn)練掌握一定工作和生活技能，恢復(fù)正常工作方式和工作能力，進(jìn)一步消除殘疾，增進(jìn)健康。手、上肢功能訓(xùn)練

（遲緩階段）預(yù)防并發(fā)癥鼓勵(lì)視掃描體位擺放健手帶動(dòng)患手活動(dòng)手、上肢功能訓(xùn)練

(痙攣階段)原則

抑制痙攣肌，易化拮抗肌，促進(jìn)分離動(dòng)作，加強(qiáng)近端大肌群的控制能力和復(fù)雜ADL能力，強(qiáng)化中間關(guān)節(jié)的控制。方法滾桶磨砂插板積木控球運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)其它支具手康復(fù)儀等手法牽伸抑制痙攣上肢體操滾桶訓(xùn)練插板訓(xùn)練滑板訓(xùn)練痙攣階段

原則促進(jìn)進(jìn)一步分離動(dòng)作加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的控制能力改善手的靈活性、協(xié)調(diào)性

方法體操棒、滑輪、插板、磨砂、橡皮泥、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)拾物、拼圖、插板、手工、寫字、游戲、打字手、上肢功能訓(xùn)練

(改善階段)ADL訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)移個(gè)人衛(wèi)生穿衣吃飯洗澡如廁家務(wù)交流穿衣訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練理療（一）腦的病灶部位

1直流電10%碘化鉀眼-枕法導(dǎo)入

2腦超聲掃描（二）肢體功能的治療

——神經(jīng)肌肉電刺激療法

一、早期的理療三后遺癥期的治療

關(guān)節(jié)攣縮的治療與恢復(fù)期的肢體功能治療相同放松肌肉，改善關(guān)節(jié)攣縮。四并發(fā)癥的治療（一）壓瘡（紅外線、激光、紫外線、直流電藥物導(dǎo)入）加快局部血液循環(huán)，殺菌，消炎、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。（二）肺部和泌尿系感染（超短波、短波、紫外線）促進(jìn)炎癥消散，改善癥狀。（三）疼痛（超短波、短波、中頻電、干擾電、

TENS）促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛。（四）肩-手綜合征（熱療、紅外線、紅光、氣壓）消腫、緩解疼痛。（五）肩關(guān)節(jié)半脫位（神經(jīng)肌肉電刺激）肩關(guān)節(jié)周圍肌群—崗上肌、三角肌鍛煉肌肉，提高肌張力。輔助器具配備與使用訓(xùn)練自助具矯形器助行器手杖輪椅其他訓(xùn)練環(huán)境適應(yīng)環(huán)境改造職業(yè)訓(xùn)練常見障礙處理植物狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能喪失但存在皮質(zhì)下和腦干功能的狀態(tài)稱植物狀態(tài)。（1972，Jennett,Plum).屬特殊的生存狀態(tài)，機(jī)體能生長(zhǎng)發(fā)育，但無(wú)意識(shí)和思維，缺乏對(duì)自身和周圍環(huán)境的認(rèn)知能力，缺乏任何適應(yīng)性反應(yīng)，不具有接受和反映住處的功能性思維。植物狀態(tài)的表現(xiàn)智能活動(dòng)喪失不會(huì)說(shuō)話，也不能理解他人語(yǔ)言不能隨意運(yùn)動(dòng)，但對(duì)疼痛刺激可有逃避反應(yīng)可睜眼，眼球可無(wú)目的的游動(dòng)喪失主動(dòng)進(jìn)食功能，但有些可吞咽和咀嚼大小便失禁腦電波平坦，后期可有高幅慢波植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1993年美國(guó)倫理和神經(jīng)病學(xué)會(huì)）喪失對(duì)自身和環(huán)境的感知能力，可有反射性或自發(fā)睜眼不能與醫(yī)生進(jìn)行對(duì)話和文字交流，對(duì)語(yǔ)言沒(méi)有情緒反應(yīng)；偶可出現(xiàn)視線追蹤，但通常不隨刺激目標(biāo)轉(zhuǎn)移不能發(fā)出單詞和說(shuō)話可出現(xiàn)微笑、皺眉和叫喊，但與外界刺激無(wú)關(guān)植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1993年美國(guó)倫理和神經(jīng)病學(xué)會(huì)）存在睡眠-覺醒周期存在吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射，瞳孔對(duì)光反射，心-眼反應(yīng)、握持反射也可能存在不能學(xué)會(huì)和模仿任何動(dòng)作，但對(duì)傷害刺激可有屈曲反應(yīng)血壓調(diào)節(jié)、心跳和呼吸功能存在，但大小便失禁植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1996年我國(guó)）認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令保持自主呼吸和血壓有睡眠-覺醒周期不能理解和表達(dá)語(yǔ)言能自主睜眼或在刺激下睜眼可有無(wú)目的性的眼球跟蹤活動(dòng)丘腦下部及腦干功能基本保存持續(xù)一個(gè)月以上者為持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）PVS治療預(yù)防并發(fā)癥刺激治療：視、聽、嗅、味，本體感刺激、植入電極深部刺激藥物應(yīng)用：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)