護(hù)理文書書寫

規(guī)范

任紅梅

護(hù)理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等內(nèi)容的文字資料。護(hù)理文書

規(guī)范的病歷由兩部分組成，一部分由醫(yī)生書寫，另一部分由護(hù)士書寫。它記載著醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)的實(shí)踐過程，是綜合評(píng)價(jià)患者住院過程中醫(yī)護(hù)人員工作質(zhì)量的重要方面；是患者獲得救治的真實(shí)反映；也是醫(yī)療事故、糾紛處理中的法律依據(jù)。正確書寫病歷是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的基本功?！缎l(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)）《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書依據(jù)1減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)2護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)3密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量目的體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄護(hù)理文書護(hù)理文書包括病重（病危）患者護(hù)理記錄護(hù)理文書均可采用表格式生命體征監(jiān)測(cè)記錄單血糖監(jiān)測(cè)記錄單壓瘡監(jiān)控單護(hù)理評(píng)估單護(hù)理文書內(nèi)容及要求

護(hù)理文書是病歷資料的組成部分

內(nèi)容要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。四、病重（病危）患者護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。

太鋼總醫(yī)院

病重（病危）患者護(hù)理記錄單姓名性別年齡科室病室床號(hào)診斷入院日期住院號(hào)日期時(shí)間體溫℃心率次/分呼吸次/分血壓mmHg血糖mmol/l意識(shí)瞳孔SPO2%中心靜脈壓cmH2O皮膚體位管路護(hù)理氧療（L/min）入量（ml）出量（ml）病情觀察、治療護(hù)理措施及效果簽名大?。╩m）對(duì)光反應(yīng)鼻塞面罩項(xiàng)目量項(xiàng)目量左右左右神志描述：A清楚B嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I昏迷K鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失瞳孔反應(yīng)：A靈敏B遲鈍C消失Ｄ眼疾皮膚完整：√竇性心律：√護(hù)士簽名：

太鋼總醫(yī)院

病重（病危）患者護(hù)理記錄單姓名性別年齡科室病室床號(hào)診斷入院日期住院號(hào)日期時(shí)間體溫℃心率次/分呼吸次/分動(dòng)脈血壓（mmHg）SPO2%血糖mmol/l中心靜脈壓cmH2O氧療（L/min）意識(shí)皮膚情況體位入量（ml）出量（ml）心電監(jiān)測(cè)病情觀察、治療護(hù)理措施及效果簽名無創(chuàng)有創(chuàng)鼻塞面罩完整壓瘡項(xiàng)目備用量實(shí)入量項(xiàng)目量竇性心律其它心率失常描述：心房纖顫(Af)心房撲動(dòng)(AF)室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速房性早搏室性早搏房室傳導(dǎo)阻滯心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)神志描述：A清楚B嗜睡C朦朧D淺昏迷E中昏迷F深昏迷G昏睡H大腦去皮層狀態(tài)I昏迷K鎮(zhèn)靜狀態(tài)J喪失皮膚完整：√竇性心律：√護(hù)士簽名：內(nèi)容1、楣欄

患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、診斷、入院日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、頁碼等。

內(nèi)容2、填寫內(nèi)容記錄日期和時(shí)間、患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名、頁碼等。要求1、頻次根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點(diǎn)；密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施、和效果；記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。2、意識(shí)

清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。要求3、吸氧單位：升/分（L/min)

記錄吸氧方式：如：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。

注意：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值單位。

要求4、皮膚情況

皮膚正常者：“√”

出現(xiàn)異常情況者：“×”（如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等）

在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。要求5、管路護(hù)理

根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正?！啊獭惫苈烦霈F(xiàn)異常：“×”

在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。要求6、準(zhǔn)確記錄出入量（1）入量：

單位：毫升（ml）包括：每餐所進(jìn)食物、飲水量（包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥液等。備量不寫剩余的液體在總量中減去（2）

出量

單位：毫升（ml）包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。要求小結(jié)總結(jié)

1）下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19:00)液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”或“×小時(shí)小結(jié)”，用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識(shí)。

2）次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)（7：00-7：00）出入液量，用紅筆雙線標(biāo)識(shí)。然后記錄在體溫單上。

不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。要求7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次

體溫若無特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次，患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄、遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。要求8.手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病室時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。要求9、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。10、按時(shí)間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。11、吸氧情況、各種管路、呼吸機(jī)、皮膚情況無變化應(yīng)每班記錄一次，有變化隨時(shí)記錄。12、口護(hù)、尿護(hù)等各種護(hù)理局部情況異常要記錄。13、心電監(jiān)護(hù)要有監(jiān)護(hù)結(jié)果的記錄。11、每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。重癥護(hù)理記錄單存在問題1.交接班未雙簽字2.壓瘡描述不準(zhǔn)確3.重癥護(hù)理單記錄氧化霧化時(shí)未記錄用什么藥物進(jìn)行霧化。4.記錄不統(tǒng)一、不明確、有錯(cuò)別字5.班班粘貼，不檢查內(nèi)容是否合理、正確

重癥護(hù)理記錄單存在問題807144重癥護(hù)理記錄單交接班記錄未雙簽字926018重癥護(hù)理記錄單首行未95-3-15，留置針描述部位不準(zhǔn)確、氧化霧化未寫明用何種藥物、3.8記錄“放尿一次”，但無留置尿管記錄、3.12交接班寫胸悶、氣促，呼吸卻空項(xiàng)013726重癥護(hù)理記錄單首次記錄者將“翻身拍背”記錄為“發(fā)生拍背”，以后每班交班均按此記錄，且壓瘡入院帶來只記錄大小，未記錄程度926851重癥護(hù)理記錄單交接班未雙簽字800053，重癥護(hù)理記錄單記錄“營(yíng)養(yǎng)糊”無具體含量描述；患者自帶壓瘡，描述不準(zhǔn)確未雙簽字描述不準(zhǔn)確錯(cuò)別字未描述程度局部情況有醫(yī)囑嗎？什么意思？太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第一部分科室:_______病室床號(hào):______患者姓名:________性別:□1.男2.女年齡:_____住院號(hào):_______入院時(shí)間:________發(fā)現(xiàn)時(shí)間:________報(bào)告時(shí)間:________診斷:____________填報(bào)人:_______壓瘡類別:難免發(fā)生□入院帶來□壓瘡程度Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ□Ⅵ□護(hù)士長(zhǎng):______說明：1.壓瘡上報(bào)患者范圍：評(píng)估分≤12分，(包括12分)的重度危險(xiǎn)患者，上報(bào)難免發(fā)生。2.填報(bào)項(xiàng)目不能有漏項(xiàng)，時(shí)間具體到分。上報(bào)注意時(shí)效性，要求在患者入院2小時(shí)內(nèi)上報(bào)。3.患者如有帶入壓瘡，同時(shí)評(píng)估分≤12分，只在壓瘡類別中選擇“入院帶入”。4.壓瘡程度請(qǐng)參照第三部分中壓瘡程度的1-6條選項(xiàng)進(jìn)行選擇。太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表說明：1.根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果打勾。2.Braden評(píng)分與后面的評(píng)分相一致。太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第三部分部位_____________面積_____________程度_____________其它_____________部位_____________面積_____________程度_____________其它_____________部位_____________面積_____________程度_____________其它_____________壓瘡程度1.局部紅腫熱痛2.局部皮膚淤黑,有痛感,水泡3.水泡擴(kuò)大,潰破,黃色或膿液滲出,淺層組織壞死4.深層組織壞死,膿液多,邊緣黑色,有臭味5.可疑深部組織損傷期6.不可分期壓瘡說明:1.這個(gè)表格中只描述已發(fā)生或帶入壓瘡的部位、面積等情況，難免未發(fā)生的無需填寫。2.“部位”從下拉三角中打開選擇，如模板中沒有的可手工輸入。3.“面積”用阿拉伯?dāng)?shù)字加“×”加“cm”表示，如3×5cm。4.“壓瘡程度”與第一部分選擇要一致，用羅馬數(shù)字表示，如Ⅱ。太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第四部分

說明：1.“總評(píng)分”不要漏項(xiàng)。2.評(píng)估的頻次：每日一次。3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)分請(qǐng)參照如下內(nèi)容：4.“營(yíng)養(yǎng)”實(shí)際上完整的應(yīng)是“營(yíng)養(yǎng)攝取的能力“一項(xiàng)。第五部分

說明：1.只限于描述已發(fā)生的壓瘡或帶入壓瘡，難免壓瘡還未發(fā)生的無需描述。2.“部位范圍”參照前面已選擇的，前后一致。3.“局部情況”參照前面選擇的程度描述中的情況。﹙在1---6中選擇﹚4.評(píng)估的頻次：每日一次。5.此表中對(duì)壓瘡的轉(zhuǎn)歸必須有記錄，患者的轉(zhuǎn)歸不在此記錄。太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第六部分

說明：1.在需要的項(xiàng)目?jī)?nèi)打勾選擇即可。2.不需要的不用打叉。3.無需文字描述。

太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第七部分

說明：1.護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)跟蹤動(dòng)態(tài)填寫。2.指導(dǎo)意見要具體，簽全名。3.在患者停止監(jiān)控時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)要記錄。4.傷口小組指導(dǎo)意見每周一次，簽名，有問題及時(shí)解決。太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表太鋼總醫(yī)院壓瘡報(bào)告及監(jiān)控表第八部分停止監(jiān)控時(shí)間____________疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈□好轉(zhuǎn)□轉(zhuǎn)科□轉(zhuǎn)院□死亡□壓瘡轉(zhuǎn)歸：難免壓瘡：發(fā)生□未發(fā)生□帶來壓瘡：治愈□減輕□加深□無變化□護(hù)理不當(dāng)造成壓瘡□難免發(fā)生未寫部位未寫部位護(hù)理評(píng)估單客觀資料主觀資料評(píng)估內(nèi)容一般資料入院途徑、方式護(hù)理級(jí)別攜帶管道過敏史既往史評(píng)估的內(nèi)容（一般情況）科室:病室床號(hào):姓名:性別:□男□女年齡:住院號(hào):護(hù)理級(jí)別：入院時(shí)間：診斷：入院方式：□步行□輪椅□平車□抱入□扶入□其它過敏史：□無□有

輸血史：□無□有

評(píng)估的內(nèi)容（一般情況）血型：

疾病史：

睡眠情況：□正?！醍惓?/p>

飲食情況：□正常□糖尿病飲食□鼻飼□其它皮膚情況：□完整□破損□濕疹□潰瘍□燙傷□壓瘡（部位面積）心理情況：□正?！踅箲]□緊張□恐懼□其它評(píng)估的內(nèi)容（術(shù)前評(píng)估）術(shù)前教育：□知曉□不知曉飲食：□空腹□其它備皮：□有□無腕帶：□有□無術(shù)前準(zhǔn)備：□有□無皮試：□有□無過敏：□無□有標(biāo)識(shí)：□做部位

□未做貴重物品：□有□無假牙：□有□無備血：□有□無評(píng)估的內(nèi)容入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估自理能力評(píng)估Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危重病人的評(píng)估入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估體征(sign)：通過體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象。如心臟雜音、肺部羅音、反射異常等。癥狀（symptom)：疾病過程中機(jī)體內(nèi)的一系列機(jī)能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的病人主觀上的異常感覺。如瘙癢、惡心、疼痛、乏力等。入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估一般說的癥狀是廣義癥狀,包含癥狀和體征兩個(gè)方面,指疾病引起患者的主觀不適、異常感覺、功能變化或明顯的病態(tài)改變。臨床常見的重要癥狀有發(fā)熱、疼痛、體重改變、浮腫、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、食欲減退、消化不良、吞咽困難、惡心嘔吐、嘔血、便血、黃疸、排尿異常、貧血、休克入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估?？谱o(hù)理是指臨床各專科特有的基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)。具有以下特點(diǎn)（1）專業(yè)性強(qiáng)：專科護(hù)理技術(shù)使用范圍窄，專業(yè)性強(qiáng)，往往僅限于本?？疲械纳踔林幌抻谀骋环N疾病。（2）操作復(fù)雜（3）高新技術(shù)多：入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估專科護(hù)理的內(nèi)容1）疾病護(hù)理2）?？埔话阍\療技術(shù)：包括各種功能試驗(yàn)、專項(xiàng)治療護(hù)理技術(shù)，如機(jī)械通氣氣道護(hù)理技術(shù)、淚道沖洗技術(shù)等入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估并發(fā)癥是一個(gè)復(fù)雜的臨床醫(yī)學(xué)概念。學(xué)者對(duì)并發(fā)癥的定義有以下幾種：一種是指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥，如消化性潰瘍可能有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥。另一種并發(fā)癥是指在診療護(hù)理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。入院后病情要點(diǎn)及評(píng)估

協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情，做出護(hù)理診斷心電圖檢查影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查功能學(xué)檢查燒傷專科病情要點(diǎn)及評(píng)估模板系列種類內(nèi)容燒傷陽性體征及癥狀有哪些?1、感覺方面:2、外觀:3、生命體征:4、吸入性損傷:5、頭面部燒傷:6、創(chuàng)面情況:7、小兒:8、合并癥的陽性體征。1疼痛、麻木.2.腫脹、疤痕攣縮、疤痕增生。3.體溫、心率、呼吸、血壓、神志、