骨科創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識及鎮(zhèn)痛藥物使用原則目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ)骨折的治療原則和方法骨科鎮(zhèn)痛藥物使用原則

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷(trauma)是外界致傷性刺激作用于人體，使人體組織或器官遭到解剖結(jié)構(gòu)上的破壞和生理功能上的紊亂，隨之而發(fā)生機(jī)體一系列的全身與局部反應(yīng)所引起的疾病。骨折定義完整性喪失連續(xù)性中斷

1、直接暴力

2、間接暴力

3、積累性勞損

4、病理性骨折成因骨折分類根據(jù)骨折處皮膚粘膜完整性：1、開放性骨折骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通（由內(nèi)向外或由外向內(nèi)）2、閉合性骨折骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通

骨折分類根據(jù)骨折的程度和形態(tài)：1、不全骨折（裂縫、青枝）2、完全骨折（橫行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離）完全骨折骨折分類根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度1、穩(wěn)定骨折（裂縫、青枝、橫行、壓縮、嵌插）2、不穩(wěn)定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）

骨折端易移位或復(fù)位后易再移位1、成角移位2、側(cè)方移位3、縮短移位4、分離移位5、旋轉(zhuǎn)移位骨折移位創(chuàng)傷的全身反應(yīng)1.神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)2.內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)3.代謝反應(yīng)4.血循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)5.臟器反應(yīng)6.免疫反應(yīng)骨折：休克（出血）、發(fā)熱骨折局部表現(xiàn)一般表現(xiàn)疼痛腫脹功能障礙青紫等特有體征畸形異?；顒?dòng)骨擦音或骨擦感

注意：不應(yīng)特意為了診斷故意制造骨擦音或骨擦感1、骨科中最常用，最基本，最重要的輔助檢查手段2、凡疑為骨折，常規(guī)進(jìn)行X線射片檢查3、即使明確為骨折，也要射X線片檢查骨折的X線表現(xiàn)

骨折的X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片，必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置的X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時(shí)不易確定損傷情況時(shí),尚需拍對側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片,以便進(jìn)行對比。值得注意的是，有些輕微的裂縫骨折,急診拍片未見明顯骨折線，如臨床癥狀較明顯者、應(yīng)于傷后2周拍片復(fù)查。此時(shí),骨折端的吸收常可出現(xiàn)骨折線，如腕舟狀骨骨折。創(chuàng)傷的并發(fā)癥創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）脂肪栓塞綜合征（FES）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）感染脂肪栓塞綜合征（FES）脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折及骨科手術(shù)后等嚴(yán)重傷的并發(fā)癥。病因：創(chuàng)傷骨折后骨髓內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血液、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)-體液的應(yīng)激反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)：差異很大，主要為呼吸困難、意識障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進(jìn)行性低氧血癥等一組征候群。筋膜間隙綜合征（CS）

肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。好發(fā)部位解剖：前臂：掌側(cè)淺室／掌側(cè)深室／背側(cè)小腿：前側(cè)／外側(cè)／后側(cè)淺室／后側(cè)深室手部、足部2023/8/2018時(shí)間－病理變化缺血時(shí)間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺異常主動(dòng)無力被動(dòng)疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失2023/8/2019腓骨肌間隔區(qū)脛前間隔區(qū)脛后深間隔區(qū)脛后淺間隔區(qū)小腿筋膜間隙筋膜間隙綜合征

（CS）前臂小腿擠壓綜合征肢體、臀部等肌肉豐富部位，受到壓砸或長時(shí)間重力壓迫，致肌肉壞死并引起高血鉀癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭的綜合征。擠壓綜合征和筋膜間隙綜合征既有區(qū)別，又有聯(lián)系。筋膜間隙綜合征進(jìn)一步惡化可引起擠壓綜合征。擠壓綜合征晚期并發(fā)癥墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成感染損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮

缺血性骨壞死

缺血性肌攣縮骨折愈合過程骨的愈合1.原發(fā)性骨痂反應(yīng)2.內(nèi)、外骨痂的形成和鏈接（1）肉芽組織修復(fù)期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ)骨折的治療原則和方法骨科鎮(zhèn)痛藥物使用原則骨折的治療三大原則

治療骨折有三大原則,即復(fù)位、固定和功能鍛煉。1.復(fù)位復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位,是骨折愈合過程順利進(jìn)行的必要條件。2.固定即將骨折維持在復(fù)位后的位置,使其在良好對位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。3.功能鍛煉復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)解剖復(fù)位功能復(fù)位復(fù)位的方法手法復(fù)位切開復(fù)位(1)切開復(fù)位的指征

1)骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者;

2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后對位不良,將影響關(guān)節(jié)功能者:

3)手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn),將嚴(yán)重影響患肢功能者;4)骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷,修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí),宜行骨折切開復(fù)位;5)多處骨折,為便于護(hù)理和治療,防止并發(fā)癥,可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。(2)切開復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：切開復(fù)位的最大優(yōu)點(diǎn)是可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。有效的內(nèi)固定,可使病人提前下床活動(dòng),減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護(hù)理,減少并發(fā)癥。缺點(diǎn)：切開復(fù)位有不少缺點(diǎn),應(yīng)引起重視。主要有:

1)切開復(fù)位時(shí)分離軟組織和骨膜,減少骨折部位的血液供應(yīng)(圖61-32),如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng),可能引起骨折延遲愈合或不愈合。圖61-32切開復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)的情況(1)脛骨干中、下1/3骨折采用切開復(fù)位法治療時(shí)，切開和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下的小血管網(wǎng)，以致進(jìn)一步破壞了骨折部位原已受損的血液供應(yīng)(2)脛骨干上、中1/3交界處骨折采用切開復(fù)位法治療時(shí)，若操作粗暴，損傷了進(jìn)入骨干內(nèi)的滋養(yǎng)動(dòng)脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干的血液供應(yīng)

2)增加局部軟組織損傷的程度,降低局部抵抗力,若無菌操作不嚴(yán),易于發(fā)生感染,導(dǎo)致化膿性骨髓炎。

3)切開復(fù)位后所用的內(nèi)固定器材如選擇不當(dāng),術(shù)中可能發(fā)生困難或影響固定效果。質(zhì)量不佳時(shí),可因氧化和電解作用,發(fā)生無菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內(nèi)固定器材的拔除,大多需再一次手術(shù)。固定外固定1、石膏繃帶2、小夾板3、外展架4、持續(xù)牽引5、外固定器有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復(fù)位后,在X線監(jiān)視下,從股骨大轉(zhuǎn)子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。圖61-38接骨板、螺絲釘內(nèi)固定圖61-39髓內(nèi)釘內(nèi)固定內(nèi)固定接骨板螺釘，髓內(nèi)釘，克氏針

功能鍛煉1、早期1－2周患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)2、中期2周后骨折上下關(guān)節(jié)活動(dòng)3、晚期臨床愈合后增大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力

我國骨折治療進(jìn)展1.閉合復(fù)位，石膏固定2.閉合復(fù)位，小夾板固定3.切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定4.髓內(nèi)固定5.生物學(xué)接骨術(shù)(BO)：①微創(chuàng)、保留骨折處血運(yùn)，不剝離或少剝離骨外膜；②不擴(kuò)髓；③髓腔內(nèi)軸心內(nèi)固定；④不固定骨折鄰近關(guān)節(jié)，早期活動(dòng)。復(fù)位夾板固定閉合復(fù)位石膏固定固定技術(shù)發(fā)展概況

內(nèi)固定一、加壓接骨板二、髓內(nèi)釘三、加壓螺釘髕骨、尺骨鷹嘴骨折克氏針鋼絲環(huán)扎固定肱骨近端鎖定鋼板的應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板跟骨鎖定鋼板彈性髓內(nèi)釘系統(tǒng)髓

內(nèi)

釘

治

療

成

人

股

骨

干

骨

折可調(diào)整橈骨遠(yuǎn)端固定器外固定架治療嚴(yán)重開放粉碎性骨折伴皮膚缺損術(shù)后環(huán)形外固定架固定開放性骨折Gustilo分型類型傷口污染程度軟組織損傷骨損傷Ⅰ<1cm清潔輕簡單，輕度粉碎Ⅱ>1cm中度中度，部分肌肉損傷嚴(yán)重，有碾壓中度粉碎ⅢA一般>10cm重皮膚嚴(yán)重缺損多粉碎，可能需軟組織覆蓋ⅢB一般>10cm重皮膚嚴(yán)重缺損骨折部外露嚴(yán)重，常需軟組織覆蓋ⅢC一般>10cm重血管傷需修復(fù)骨折部外露嚴(yán)重，常需軟組織覆蓋目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛！開放性損傷的治療1．

清潔傷口的處理2．

污染傷口的處理3．

清創(chuàng)術(shù)爭取6~8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)4．

感染傷口的處理清創(chuàng)術(shù)的步驟與要點(diǎn)徹底清除循序漸進(jìn)擴(kuò)大范圍由淺入深大量沖洗皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨折端、異物及組織碎片等傷口縫合一般創(chuàng)口可分為污染和干凈二大類，但二者之間并無明確界限。目前一般認(rèn)為，GustiloⅠ型和較清潔的Ⅱ型一期縫合；污染及損傷嚴(yán)重的Ⅱ型和Ⅲ型二期處理。創(chuàng)傷性截肢傷肢可否保留和保留后有無功能，是嚴(yán)重四肢創(chuàng)傷急診處理首先考慮的問題。一般主張如果主要血管損傷無法修復(fù)，或皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)等四種組織中，兩種以上無法修復(fù)者，應(yīng)果斷截肢。創(chuàng)傷科常見下肢骨折舉例下肢骨的構(gòu)成髕骨脛骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干長肌肉豐厚

1.股骨頸骨折

部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界占全身骨折6%~10%

多見60歲以上老人近年發(fā)病率有所上升股骨頸骨折診斷要點(diǎn)

髖部疼痛

髖關(guān)節(jié)功能喪失

畸形

X線照片股骨頸骨折治療方法（1）傳統(tǒng)療法手法整復(fù)

皮膚牽引

骨牽引配合中藥穿丁字鞋股骨頸骨折治療方法（2）手術(shù)療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨人工髖關(guān)節(jié)股骨頸骨折治療上的二大難題

股骨頭缺血性壞死（占20~40%）

骨折不愈合率高

并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖

尿病……骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中

風(fēng)、腎炎、泌感、褥瘡……等）2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股骨粗隆間骨折）股骨距：致密縱行骨板頸干承重結(jié)構(gòu)血運(yùn)豐富股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折X線片股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)

早期下床負(fù)重

功能恢復(fù)快

減少并發(fā)癥缺點(diǎn)

手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn)

感染股骨干解剖特點(diǎn)：

骨皮質(zhì)堅(jiān)固、厚（承受較大的應(yīng)力）

肌肉附著點(diǎn)多（收縮移位，易生長）

血管豐富（易損傷A、V、N）股骨干

3.股骨干骨折股骨干骨折診斷要點(diǎn)

大腿腫脹、疼痛

下肢功能喪失

畸形（縮短、旋轉(zhuǎn)、成角）

異常活動(dòng)X線照片股骨干骨折手術(shù)方式外支架髓內(nèi)針鋼板螺絲釘位置：在腓腸肌始點(diǎn)上2~4cm的范圍

多發(fā)于青壯年

直接暴力

骨折易損傷A4、股骨髁間骨折股骨髁上骨折治療方法

抽吸關(guān)節(jié)瘀血

骨牽引（維持關(guān)節(jié)間隙）

切開復(fù)位內(nèi)固定：使關(guān)節(jié)面平滑，

防止創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎髕骨伸膝作用增強(qiáng)肌力保護(hù)膝關(guān)節(jié)5、髕骨骨折髕骨骨折治療要求：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面平滑恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。

無移位：抽吸瘀血，伸直位外固定

有移位：手術(shù)內(nèi)固定

盡早練習(xí)股四頭肌

藥物配合：中藥熏洗，通利關(guān)節(jié)

脛骨上端擴(kuò)大部分

垂直傳達(dá)暴力

多見青壯年

關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重6、脛骨平臺（脛骨髁）骨折脛骨平臺骨折病理分型骨折特點(diǎn)：關(guān)節(jié)面不平整，破壞嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（韌帶、半月板）損傷脛骨平臺骨折手術(shù)治療為主

盡早練習(xí)膝關(guān)節(jié)

中后期配合中藥熏洗練功要求

解剖對位下1/3中1/3上1/3脛骨解剖特點(diǎn)橫截面----上1/3為“三角形”

下1/3為“四方形”脛骨薄弱點(diǎn)-----交界處中下1/3下1/3處-----皮包骨（表淺）

易開放性骨折7、脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折認(rèn)識“膝——踝關(guān)節(jié)軸”的意義生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸當(dāng)脛骨骨折時(shí)，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎認(rèn)識小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義互不相通深筋膜包裹

當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時(shí)無緩沖，壓迫A、V、N----肌間隙綜合征脛腓骨干骨折脛腓骨干骨折診斷要點(diǎn)

小腿腫脹，疼痛，功能喪失

畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短

檢查：骨擦音、異?；顒?dòng)X線照片：

并發(fā)癥脛腓骨干骨折治療（手術(shù)1）適應(yīng)癥

合并血管神經(jīng)損傷脛骨多段骨折手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷開放性骨折脛腓骨干骨折治療（手術(shù)2）手術(shù)方式

鋼板螺絲釘內(nèi)固定

外固定支架

安得氏釘內(nèi)固定

交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：可達(dá)滿意功能和外形缺點(diǎn)：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）的疾病基礎(chǔ)骨折的治療原則和方法骨科鎮(zhèn)痛藥物使用原則疼痛世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國際疼痛研究協(xié)會（IASP，1986年）定義疼痛為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)

。1995年，美國疼痛學(xué)會主席JamesCampell提出將疼痛列為“第五大生命體征”。疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題。如果不在初始階段對疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。慢性疼痛不僅是患者的一種痛苦感覺體驗(yàn)，而且會嚴(yán)重影響患者的軀體和社會功能，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患者無法參與正常的生活和社交活動(dòng)。近年來，隨著生活水平的改善和對疼痛認(rèn)識的提高，人們對鎮(zhèn)痛的需求也日益增加。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)骨科疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛是醫(yī)生亟待解決的問題。本建議所涉及的疼痛處理僅指對非惡性、腫瘤性的急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理，不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理。疼痛的分類根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)，可分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指新近產(chǎn)生并可能短期存在(3個(gè)月以內(nèi))的疼痛

，持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛即為慢性疼痛[4]。

根據(jù)病理學(xué)機(jī)制，疼痛可分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛或包含兩者的混合性疼痛。傷害感受性疼痛是指傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)。由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或