第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第十二節(jié)呼吸衰竭病人的護(hù)理

呼吸衰竭的概念、身心狀況、血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)、氧療原則和療效觀察

重點(diǎn)

呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制與病情監(jiān)測(cè)難點(diǎn)

運(yùn)用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則

注意概述1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題3護(hù)理目標(biāo)4護(hù)理措施5護(hù)理評(píng)價(jià)6主要內(nèi)容1概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)分型1概述1COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）高碳酸血癥病理生理紊亂的綜合征或概念原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺

急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因④肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流1肺通氣不足2彌散障礙⑤胸廓于胸膜病變3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機(jī)制血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型分類(lèi)5健康史身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估2病因誘因

COPD（最常見(jiàn)）重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無(wú)力呼吸道感染（最常見(jiàn)）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況健康史

除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀2.體征各臟器損害體征身體狀況（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀（2）發(fā)紺：是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響?？诖郊爸讣装l(fā)紺（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀?，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱(chēng)肺性腦?。┚裆窠?jīng)系統(tǒng)癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀

CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。上消化道出血外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見(jiàn)視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。2.體征球結(jié)膜充血水腫

血?dú)夥治鍪谴_定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。

血pH電解質(zhì)測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查動(dòng)脈采血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機(jī)體需要時(shí)，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會(huì)狀況

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機(jī)械通氣時(shí)，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯(cuò)亂，甚至拒絕配合治療及護(hù)理。

部分病人過(guò)分依賴(lài)呼吸機(jī)，一旦脫機(jī)，可能出現(xiàn)情緒緊張，對(duì)自主呼吸缺少信心。由于病人長(zhǎng)期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。治療要點(diǎn)

2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂

3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥

1.在保持呼吸道通暢的前提下

與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效

與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、肺泡彌散障礙有關(guān)低效性呼吸型態(tài)

與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。急性意識(shí)障礙

與病情危重、死亡威脅及需求未能滿足有關(guān)。焦慮

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題31.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)

護(hù)理目標(biāo)4一般護(hù)理對(duì)癥護(hù)理病情觀察治療配合并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)護(hù)理措施51．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。

一般護(hù)理呼吸衰竭多采用半坐位2．飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。3．氧療護(hù)理重要治療措施

（1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。（2）氧療的方法：臨床常用、簡(jiǎn)便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無(wú)CO2潴留者，可用面罩給氧。

吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）。鼻塞法鼻導(dǎo)管面罩吸氧（3）氧療的原則：

①I(mǎi)型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。吸氧及停止的護(hù)理記錄

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。4.監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，5.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱瘷z查6.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。