心臟病孕產婦的麻醉特點上海交大醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院王祥瑞孕產婦四大死因產科出血妊娠合并心臟病產褥感染妊娠期高血壓病仁濟醫(yī)院不同種類心臟病和NYHA分級患者的分布（5年）

NYHAclassn(%)I級II級III級IV級心律失常359（31.44）2837060先天性心臟病291（25.48）172544520心肌炎和心肌炎后遺癥284（24.87）16810574風濕性心臟病99（8.67）30261429妊娠期高血壓疾病性心臟病40（3.50）32332圍產期心肌病23（2.01）23513其它疾病46（4.03）201394合計1142678（59.37%）273（23.91%）89（7.79%）102（8.93%）仁濟醫(yī)院先天性心臟病分類（5年）NYHAclassn(%)I級II級III級IV級合計291（25.48）172544520房間隔缺損1086427134室間隔缺損865813105動脈導管未閉2820341肺動脈狹窄1810242主動脈狹窄44000肺動脈擴張32010Marfan綜合癥20011法洛四聯(lián)癥256586法洛三聯(lián)癥32100法洛五聯(lián)癥52201Ebstein綜合癥32010復雜型心臟病62130病例報告22歲，孕37周，未經(jīng)任何產檢的初產婦來我院急診。主訴：妊娠以來胸悶氣促，夜間無法平臥，加重一周。既往史：自述自幼有先天性心臟病，具體不詳，從未治療。體檢：患者嘴唇紫紺，急促呼吸，心率102次/分，律齊，心臟聽診聞及P2亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音；BP146/95mmHg，肺部聽診無殊，雙下肢中度水腫。

問題：術前心血管評估方法？輔助檢查心電圖：竇律，V1導聯(lián)R/S大于1，伴T波直立，提示右室肥大。心彩超提示：EF51%；先天性心臟病，室間隔膜部缺損（雙向分流）；三尖瓣輕中度反流，重度肺動脈高壓（估算肺動脈收縮壓136mmHg），肺動脈增寬，肺動脈瓣中度反流；右心增大。病史特點急診先天性心室間缺膈缺損雙向分流子癇前期不出現(xiàn)肺動脈高壓的患者都能較好地耐受妊娠狀態(tài)合并肺動脈高壓時，母體死亡率可達7–40%妊娠期間主要并發(fā)癥：艾森曼格綜合癥Eisenmenger’ssyndrome室缺VSDEisenmenger’ssyndrome是一組先天性心臟病發(fā)展的后果房、室間隔缺損、動脈導管未閉等先天性心臟病，由原來的左向右分流，進行性肺動脈高壓發(fā)展至器質性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流皮膚粘膜從無青紫發(fā)展至有青紫輕度子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg蛋白尿≥0.3g/24小時或隨機尿蛋白≥（+）重度子癇前期子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況①血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小時或隨機蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板<100,000/ML（<100×10∧9/L）；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清轉氨酶水平升高⑦持續(xù)頭痛或其他大腦或視覺障礙；⑧持續(xù)上腹部疼痛。問題：怎樣進行術前評估綜合評估心臟病的嚴重程度（clinicalpredictor)

病人的體能儲備（functionalcapacity）外科手術的危險程度（surgicalprocedure)高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征急性期或近期內心梗，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重的心肌缺血危險不穩(wěn)定性或嚴重心絞痛（CCAIII或IV級）失代償性充血性心力衰竭高危因素顯著的心律失常高度房室傳導阻滯心臟病基礎上的有臨床癥狀的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常嚴重的瓣膜疾病中危因素輕度心絞痛（CCSC分級I或II級）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿?。┠I功能不全低危因素高齡心電圖異常（LVH、LBBB和ST－T異常）非竇性心律（如房顫）體能儲備差（MET<4）腦血管意外史高血壓未控制剖宮產準備術前風險等級評估低風險：較小的左向右分流中等風險：未行修補術的先天型心臟病

較大的左向右分流PDA,TOF高風險：紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級III或IV級

重度肺動脈高壓

艾森曼格綜合癥

紫紺型心臟病

體能外科手術的危險程度術前心臟評估的步驟手術的緊急程度5年內是否有心臟病病史近期內是否做過心臟評估

臨床有何種程度危險因素

病人的體能狀況如何

計劃進行外科手術的危險程度如何術前準備吸氧硝苯地平拉貝洛爾降壓硫酸鎂解痙安定鎮(zhèn)靜入院后兩天，行擇期剖腹產術腰麻連硬全麻問題：選用什么麻醉？麻醉方法局部浸潤麻醉：局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及術中牽拉反應，均加重心臟負擔，應盡量避免使用麻醉方法全身麻醉優(yōu)點：完善的鎮(zhèn)痛和肌松

保證氣道通暢及充分的氧合避免椎管內麻醉所致體循環(huán)血壓下降

全身麻醉對于右心室前負荷的維持及手術刺激所致肺動脈壓力的波動控制有良好的效果監(jiān)測、吸入性肺血管擴張藥物如iNOL.Monnery.BrJAnaesth,2001,87:295-8麻醉方法全身麻醉缺點氣管插管和拔管過程易導致血流動力學劇烈變化麻醉藥物對心肌的抑制作用；增加肺循環(huán)阻力增加肺內壓，導致右心負荷增加用藥對新生兒的影響麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤

導致胎兒出生后呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對應激的損害咪唑安定可導致新生兒松軟綜合征丙泊酚麻醉誘導致低血壓，影響胎兒血供異氟烷等吸入性麻醉藥會明顯地抑制宮縮，導致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術出血量麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤分子量小于600Dalton的藥物能夠通過胎盤屏障進入胎兒體內。分娩前胎兒肝腎功能尚未發(fā)育健全，進入胎兒體內的肌松藥未能及時代謝，剖宮產娩出后，可造成新生兒肌張力減低甚至呼吸微弱選擇分子量大于600道爾頓的肌松藥如米庫氯銨、阿曲庫銨、順阿曲庫銨等對娩出的胎兒更安全些麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤麻醉性鎮(zhèn)痛藥如枸櫞酸芬太尼、嗎啡等可引起明顯的呼吸抑制麻醉誘導時，阿片類藥物的應用能使喉鏡置入對肺動脈壓增高的影響降到最低P.Ray,BrJAnaesth,2004,93:428–39全身麻醉心臟病產婦的剖宮產全身麻醉中為維持心血管的穩(wěn)定性，以阿片藥物為基礎的全身麻醉技術瑞芬太尼適合主動脈瓣嚴重狹窄產婦剖宮產的麻醉，對新生兒的影響很小，必備新生兒復蘇設備OrmeRM.IntJOBstetAnesth,2004,13:183-187DraisciG.IntJOBstetAnesth,2004,17:130-136

麻醉選擇椎管內麻醉有效的阻斷剖宮產的應激反應對容量血管的影響明顯大于阻力血管，明顯減少回心血量術后鎮(zhèn)痛，阻滯交感神經(jīng)，使容量血管擴張，減少回心血量，降低前負荷麻醉選擇孕婦腹式呼吸減弱，主要以胸式呼吸為主麻醉時應注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滯時應避免平面過高上界不宜超過T6抑制呼吸肌的運動引起嚴重的低血壓和肺通氣障礙導致胎兒的酸血癥麻醉選擇硬膜外阻滯是目前妊娠合并心臟病的主要麻醉方法之一采用間歇、緩慢追加局麻藥，一般能保持較穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)；存在阻滯不全，及神經(jīng)損傷的風險不主張單次腰麻用于妊娠合并先心患者，以防導致劇烈的血流動力學變化。本例麻醉方法-椎管內麻醉入室后，依次行常規(guī)心電監(jiān)護，開放外周靜脈，補液嚴格排氣，橈動脈穿刺置管及頸內靜脈穿刺置管,CVP6cmH2O此時患者HR120bpm，IBP140/95mmHg,面罩吸氧8L/min狀態(tài)下SpO281%，中心靜脈壓8cmH20?；颊邆扰P位謹慎地行L3-4間隙腰硬聯(lián)合麻醉，鞘內緩慢推入1.5ml0.75%羅哌卡因，經(jīng)硬膜外向上置管。手術過程翻身后維持右臀抬高以預防仰臥位低血壓。操作后10min測量麻醉平面固定于T7。手術開始時給予多巴胺5ug/kg/min及硝酸甘油0.8ug/kg/min靜脈泵注。術中娩出一活嬰，Apgar評分10分。立即靜脈給予縮宮素20u手術過程胎盤娩出后產婦IBP下降至80/50mmHgcvp7cmH2O,SpO2最低至72%血氣報告：pH7.41,pCO228.7,pO246.7,Lac1.5,Hct41.8,BE-5.9

麻醉平面T7問題：此時怎么辦？作一個快速鑒別診斷；PAH加重？藥物？右心衰？AFE，低血容量，胎兒取出后可能導致突然外周血管壓力降低？原則：快速糾正低血壓，可以用phenylephrine，它是純alpha拮抗劑，可以有效，快速提高SVR。手術過程給予加大多巴胺劑量單次推注小劑量苯腎上腺素同時予上腹部加壓后好轉。手術過程1h后患者出現(xiàn)煩躁、咳嗽、胸悶，氧飽和度進一步下降至62%。HR130bpm，IBP78/45mmHg,cvp6cmH2O，聽診未聞及奔馬律，雙肺無明顯啰音。血氣：PH7.35，PCO246mmHg，PO228mmHg，HCO3-25.4mmHg；NT-proBNP>9000pg/ml。問題：此時的診斷和處理椎管內麻醉和硝酸甘油降低體循環(huán)阻力慎用多巴胺，原因在于右室流出道是肌性結構，使用多巴胺會導致右室流出道收縮，增加右向左分流。這就是為什么用了多巴胺，氧飽和度會下降，即便是給純氧，也不能改善低氧加重肺血管收縮，形成惡性循環(huán)手術結束立即給予芬太尼、依托咪酯、羅庫溴銨誘導氣管插管，100%氧濃度過度通氣，加大多巴胺泵劑量，加用腎上腺素0.1ug/kg/min靜脈泵注；SICU使用伊洛前列素（萬他維）5ugQ4h霧化吸入，西地那非25mgQ6h胃管置入；同時碳酸氫鈉糾酸、低分子肝素抗凝、適度補液、異丙酚鎮(zhèn)靜、瑞芬鎮(zhèn)痛等治療。SICU維持治療術后8天患者生命體征逐漸穩(wěn)定，IBP大于120/60mmHg后逐漸減少并停用多巴胺及腎上腺素。氧飽和度逐漸上升至85%，床旁心彩超示：EF56%，右向左分流為主的VSD，肺動脈收縮壓93mmHg，肺動脈增寬。術后10天拔除氣管導管，給予面罩純氧自主通氣。SICU術后14天轉入普通病房，繼續(xù)維持伊洛前列素、西地那非降肺動脈壓治療至術后21天出院。出院時患者HR110bpm，無創(chuàng)血壓110/70mmHg,SPO290%,B型鈉尿肽244.0pg/ml;血氣：PH7.47，PCO231mmHg