三甲復(fù)評

護理院感部分解讀武漢大學(xué)中南醫(yī)院朱小平內(nèi)容123醫(yī)院基本情況三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2011年版）評審要點案例追蹤舉例3

第一部分

醫(yī)院基本情況醫(yī)院基本情況

武漢大學(xué)中南醫(yī)院武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院，編制床位3300張倡導(dǎo)“大醫(yī)精誠、敬畏生命”理念學(xué)科齊全46個臨床醫(yī)技科室17個教研室和1個檢驗系15個二級學(xué)科博士學(xué)位授予點11個二級學(xué)科可招收博士生19個臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科碩士學(xué)位授予點護理學(xué)國家衛(wèi)計委臨床護理重點建設(shè)?？埔患墝W(xué)科碩士學(xué)位授予點武漢大學(xué)HOPE護理學(xué)院護理博士、碩士、本科生課堂與臨床教學(xué)護理人員——一支充滿戰(zhàn)斗力的隊伍

全國臨床護理重點建設(shè)專科；武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院護理專業(yè)碩士點湖北省腫瘤專科護士、手術(shù)室?？谱o士、ICU?？谱o士、急診?？谱o士、助產(chǎn)?？谱o士、血液透析?？谱o士、老年護理?？谱o士、傷口?？谱o士、靜脈治療專科護士、糖尿病?？谱o士、PICC?？谱o士培訓(xùn)基地；AHA（美國心臟協(xié)會）護士培訓(xùn)基地

第二部分三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則 （2011年版）一、細則的項目分類二、標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果三、評審結(jié)果四、目錄綜合管理（213款）醫(yī)療藥事（221款）護理院感（203款）555條公共條款（30款）637款護理院感條款分布

六、確定重點——護感組核心條款★3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程14個★★3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程★4.19.4.3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度★

4.19.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。

確定重點-護感組核心條款★

4.19.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度?！?/p>

4.19.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程★

4.20.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施了解細則-護感組核心條款★

4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進★

4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制★

4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)了解細則-護感組核心條款★4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄★

4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系★

5.3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)★

5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位涵蓋面廣第1～6章涉及護理院感，總共211條款分布面大麻醉科、手術(shù)室、傳染科、康復(fù)科、實驗室、病理科、輸血科、介入科、消毒供應(yīng)中心、新生兒室、放射、檢驗、血液凈化中心以及各臨床科室等部門。涉及面寬出院隨訪、健康教育、流程職責(zé)、優(yōu)質(zhì)護理、身份識別、安全核查、應(yīng)急預(yù)案、公益活動、手術(shù)分級、手術(shù)風(fēng)險評估、手衛(wèi)生、危急值、輸血管理以及院內(nèi)感染相關(guān)等工作。

1、臨床科室：ICU、新生兒室、急診科、中醫(yī)科、康復(fù)科、骨科、感染疾病科2、醫(yī)技科室：輸血科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入科、血液凈化室、檢驗科、門診輸液室、發(fā)熱門診3、相關(guān)科室：放射科、病理科、診斷核醫(yī)學(xué)、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、靜脈配置中心、實驗室、醫(yī)療廢物及污水處理站七、護理院感實際檢查科室必查科室：

隨機抽查科室：

1、臨床科室：

呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心內(nèi)科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普外科、普胸（心胸外科）、產(chǎn)科、產(chǎn)房、腫瘤科（疼痛）、(國家或省級重點?？?2、門診科室：注射室3、相關(guān)科室：支助中心、入院室、營養(yǎng)科

引入現(xiàn)代醫(yī)院管理理念和方法“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務(wù)理念維護患者權(quán)益保護患者隱私職業(yè)防護條款醫(yī)院環(huán)境安全醫(yī)院安全設(shè)施醫(yī)院綠色通道八、評審標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)持續(xù)改進的新理念

以持續(xù)質(zhì)量改進思維方式聚焦問題流程設(shè)計依據(jù)\制度建設(shè)\操作規(guī)范實施各級崗位人員的資質(zhì)與科目的一致性以科學(xué)管理工具進行質(zhì)量持續(xù)改進強調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

九、評審多層面的關(guān)注問題

◆

多重耐藥菌管理合作機制有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。醫(yī)院相關(guān)管理協(xié)調(diào)體系是否健全（質(zhì)量、院感、藥事、護理）---體現(xiàn)醫(yī)院多層面、跨專業(yè)、多學(xué)科協(xié)作機制---體現(xiàn)醫(yī)生、院感、藥師、微生物以室以及護理等合作（病歷、醫(yī)技報告、院感監(jiān)測、隔離措施等信息)。

◆多重耐藥菌管理評審要求有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等，并有具體落實方案。

檢查方法:

i.采樣地點：

醫(yī)院重癥監(jiān)護室、手術(shù)科室或非手術(shù)科室、感染科。ii.采樣內(nèi)容：

對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告是否及時反饋到醫(yī)務(wù)人員。臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。iii.具體方法：

①查看重癥監(jiān)護室或臨床科室，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)②查看院感科對多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。③有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。④查看微生物實驗室對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告.隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。

評審標(biāo)準(zhǔn)要求

對全院的急救等備用藥品進行有效管理，藥學(xué)部和各相關(guān)科室有急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責(zé)管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換，確保質(zhì)量與安全。檢查方法:

i.采樣地點：

醫(yī)院重癥監(jiān)護室、手術(shù)科室或非手術(shù)科室、臨床醫(yī)技科室。ii.采樣內(nèi)容：存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程。iii.具體方法：

①查看各科室急救等備用藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責(zé)管理急救藥品②急救等備用藥品統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式③藥學(xué)部、護理部對急救等備用藥品管理情況定期檢查④對存在問題及時整改，保障搶救時及時獲取◆急救備用藥品管理十、評審共同關(guān)注關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)人力資源結(jié)構(gòu)病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1：0.4---病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。----病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）

ICU床護比1：2.5手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比1：3臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%新生兒護理人員與床位比≥1.5-1.8

結(jié)果質(zhì)量工作質(zhì)量(護理)（一）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰

（二）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰

（三）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰

（四）住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度(五)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度(六)多重耐藥菌感染（七)藥物不良反應(yīng)的觀察

十一、現(xiàn)場追蹤問題對象人——操作者、服務(wù)者、家屬機——設(shè)施、設(shè)備、消防料——耗材、藥品、血液法——制度、常規(guī)、指南、授權(quán)準(zhǔn)入規(guī)定環(huán)——標(biāo)識、展板、隱私保護、問題或危險、防護、醫(yī)療廢物、信息顯示、通道、清潔測——監(jiān)控方式（工作記錄、PDCA工具、監(jiān)測指標(biāo)、數(shù)據(jù)運用、成效數(shù)據(jù)、文字資料)第三部分

評審要點案例1輸血科問輸血科工作人員：輸血后血袋如何處理？答：輸血后血袋后要送回輸血科，在輸血科的冰箱里存放24h。人料1.你有這方面的制度嗎？有流程嗎？全院輸血患者的血袋都是這樣管理嗎？2.查相關(guān)制度

3.“把昨天輸血記錄拿出來我們看一下”。結(jié)果：找出1個患者4.到患者所在科室查他們落實情況:有沒有與輸血科一樣的相關(guān)制度法5.沒有,與輸血科的相關(guān)制度不符。問題！分析并給出我們的評審意見：制度的下發(fā)流程出現(xiàn)了問題輸血科6.為什么輸血科與臨床科室制度不一樣？同時查冰箱的運行情況？輸血科的環(huán)境如何？實踐了：運用了：“追蹤法”機環(huán)人機料法環(huán)案例1身份識別

查規(guī)章制度法內(nèi)容（把醫(yī)?？ㄗ鳛樽R別患者身份的唯一內(nèi)容）1.住院處是如何為患者辦理住院手續(xù)的結(jié)果：醫(yī)?？?、身份證等（已經(jīng)是2種，與制度不符）2.醫(yī)院定的制度下發(fā)了嗎？對相關(guān)人員培訓(xùn)了嗎？有培訓(xùn)記錄嗎？對培訓(xùn)結(jié)果有評價嗎？提出問題了嗎？有改進措施嗎？案例2手術(shù)前核查

術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)部位的識別、標(biāo)識，手術(shù)三方核查，手衛(wèi)生（制度、設(shè)備、落實）,術(shù)前教育、術(shù)前討論簽字、手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程等同時檢查手術(shù)室：環(huán)境、布局、標(biāo)識，消毒隔離，物品擺放，急救用品，各種藥物管理(尤其是高危物品和藥品管理)同時查人力資源：配備，崗位說明書、落實情況案例3手衛(wèi)生

院長、主任、醫(yī)生、醫(yī)技、護士、

清潔員、配膳員患者

洗手裝置、洗手圖

擦手紙、手消液的配備

制度、流程、培訓(xùn)、知曉

人機料法環(huán)案例4各科室評審要點評審科室要點麻醉科的管理執(zhí)行手術(shù)安全核查并書寫麻醉單知情同意書手術(shù)醫(yī)師評審要點手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的機制患者病情評估與術(shù)前討論制度患者手術(shù)前履行知情同意手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃（術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療）手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（★）有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）傳染病評審要點門診布局合理，分區(qū)清楚醫(yī)師的診斷能力預(yù)檢分診、首診負責(zé)制，報告疫情標(biāo)準(zhǔn)防護措施按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理醫(yī)療廢物疫情實行網(wǎng)絡(luò)直報培訓(xùn)與傳染病處置演練傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢康復(fù)科評審要點有康復(fù)診療指南/規(guī)范，明確診斷與功能評估，早期康復(fù)介入康復(fù)醫(yī)師參與會診，與主管醫(yī)生共同商定治療方案患者及家屬知情同意、主動參與康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練人員資質(zhì)、培訓(xùn)與考核、轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案有作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序?qū)嶒炇以u審要點傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急措施、處理過程消毒措施、消毒記錄、監(jiān)控消毒用品的有效性廢棄物、廢水的處置微生物菌種、毒株的管理規(guī)定、專人監(jiān)督病理科評審要點有醫(yī)院感染、環(huán)境安全管理程序與措施環(huán)境保護及職業(yè)安全防護定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告每年一次院外年度檢測報告廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序病理科接觸有害品的工作人員定期體檢病理取材應(yīng)按照“Ｐ2”級實驗室設(shè)計單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。輸血科評審要點獨立建制的輸血科，建立臨床輸血管理委員會。制定輸血管理文件、用血計劃，用血申請分級管理輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價。輸血前向患者及近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署知情同意書建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程（★）有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）

感染科評審要點建立醫(yī)院感染管理委員會有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)（★）有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測（★）有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序（★）有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制（★）

制定全院和不同部門的消毒與隔離制度按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息介入科評審要點介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)有導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理在實施介入診療前，向患者或近親屬進行知情同意告知有消毒隔離制度有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯

血液透析室評審要點核準(zhǔn)的診療科目分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護制度有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程血液透析機符合國標(biāo)要求在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機運轉(zhuǎn)正常，供應(yīng)充足的反滲水。有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄建立與完善運行中的數(shù)據(jù)庫，做到實時記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)特殊科室評審要點特殊診療科目與服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，與執(zhí)業(yè)許可證一致技術(shù)人員獲得資質(zhì)，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)射性分析程序須符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制實驗室須保留放射性核素和放射性藥物從進入實驗室到投藥和最后被銷毀的全程記錄特殊評審室設(shè)計及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊評審需求有明確的事故應(yīng)急預(yù)案臨床核醫(yī)學(xué)診斷時的防護符合要求污水處理評審要點建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定

手術(shù)室評審要點布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚建立規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)工作人員配備合理執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度消毒供應(yīng)中心評審要點建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)合理配備工作人員規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度新生兒評審要點有護理管理制度、工作流程和護理常規(guī)有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。護理人力資源合理配備，有護理專項質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進行培訓(xùn)提高新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范有傳染病患兒隔離護理措施。護理院感評審要點組織管理

實施目標(biāo)管理

三級管理組織體系

落實《護士條例》的規(guī)定

實施護理人員分級管理

實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制

護理常規(guī)、操作規(guī)程修訂護理管理

人力資源護理人員人力配置的依據(jù)和原則緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定護理人力資源實行彈性調(diào)配實施績效考核繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評培養(yǎng)?？谱o理人才整體護理

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)（★）有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%。

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬護理評審要點（★）責(zé)任制整體護理工作模式依據(jù)患者需求制定護理計劃實施“以病人為中心”的護理服務(wù)提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)護理不良事件實行非懲罰性

主動報告教育和培訓(xùn)。統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)護理人員知曉率100%。案例成因分析及討論記錄?；颊甙踩矸葑R別重點部門的條碼管理兩種以上識別方法重點患者轉(zhuǎn)科交接腕帶使用（ICU、CCU、SICU、RICU）

患者安全危急值臨床實驗室及血藥濃度監(jiān)測項目表危急值接獲、報告、記錄（★）接獲后的追蹤及處置信息患者安全風(fēng)險評估：跌倒、墜床的評估、報告、處置、預(yù)案、流程手術(shù)安全：手術(shù)核查與風(fēng)險評估制度與流程壓瘡評估：報告、診療及護理規(guī)范，預(yù)防措施

員工資質(zhì)與工作一致性專業(yè)技能手衛(wèi)生依從性科室授權(quán)管理情況資源或人員調(diào)配能力崗位技術(shù)能力及要求同工同酬情況衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)患者知情同意理解接受健康教育診治風(fēng)險防護患者的權(quán)益患者安全目標(biāo)知曉

病歷

運行病歷——服務(wù)及時性（危重患者、感染患者、圍手術(shù)期患者）終末病歷——服務(wù)連續(xù)性、整體性，管理有效性（壓瘡、跌倒、護理相關(guān)并發(fā)癥）

可以參考：醫(yī)療指標(biāo)--入院超過30天、非計劃重返手術(shù)室、手術(shù)后并發(fā)癥二、現(xiàn)場觀察和訪談

（一）護理管理1.分級護理落實過程及護士責(zé)任制分工；分級公示資料。2.臨床護士配置與實際收治病人總數(shù)之比例（人力資源調(diào)配、彈性排班）演練資料。3.護理核心制度（分級護理、身份識別、交接班、安全輸血、醫(yī)囑執(zhí)行、危急值等制度）。4.疾病護理常規(guī)、操作規(guī)范及操作流程，護理人員操作急救儀器（保養(yǎng)、維修記錄）。5.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)（崗位管理、激勵機制、個性化服務(wù)、心理、健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等）。

6.重點環(huán)節(jié)管理：包括患者用藥（口服藥、靜脈用藥）、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案及演練。（二）醫(yī)院感染管理1.醫(yī)院感染管理委員會，人員配備。2.培訓(xùn)考核，原始資料。3.醫(yī)院感染監(jiān)測，感染風(fēng)險、感染率、監(jiān)測記錄與分析報告。4.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序。6.抗菌藥物合理使用管理組織與制度。7.消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）。8.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。第四部分

案例追蹤

個案追蹤患者基本情況患者，女，79歲。2013.10.5因右股骨頸骨折入骨科三病區(qū)，擬行右髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)。一月前因在家不慎摔倒，當(dāng)時右髖部腫痛，不能行走，家屬當(dāng)時考慮患者年紀較大，又有高血壓病史，要求給予保守治療?，F(xiàn)患者右髖部疼痛改善明顯，家屬要求來我院行手術(shù)治療患者有高血壓病史20年，一直服用北京降壓靈1號，血壓控制在125-130/90-95mmHg入院后經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備，于10月10日在全麻下行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，目前是術(shù)后第8天追蹤目的患者評估治療與護理計劃制定患者及家屬教育術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)記、手術(shù)核查病情交接、術(shù)后護理核心制度落實延伸護理服務(wù)護士配備及排班模式追蹤路徑設(shè)計病房→手術(shù)室→SICU患者評估制定治療護理計劃手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)SICU轉(zhuǎn)回病房準(zhǔn)備出院追蹤-骨科病區(qū)了解骨科病區(qū)基本情況：床位數(shù)、月收治患者數(shù)，前5位診斷及手術(shù)，平均住院日，護士數(shù)（白班、夜班）整個病區(qū)巡視：查看消防設(shè)施、考核員工是否會使用，查看病區(qū)設(shè)備，手衛(wèi)生設(shè)施，治療室（物品、器械），查看搶救車、除顫儀并考核護士、醫(yī)生、查看污物間入院評估詢問責(zé)任護士：*.這位患者是什么時候入院的？*.入院時你對患者進行了哪些方面的評估？*.發(fā)現(xiàn)了哪些護理問題？最突出的問題是什么？*.告訴我在哪里可以看到這些評估資料？（壓瘡、