慢性支氣管炎

慢性阻塞性肺疾病自貢市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科孫楷自貢新聞慢性支氣管炎

慢性阻塞性肺疾病自貢市第四人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科孫楷目的要求一、掌握慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病的定義，臨床表現(xiàn)，診斷和治療。二、熟悉慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病的病理、病理生理和常見并發(fā)癥。三、了解慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病的病因和發(fā)病機理。慢性支氣管炎

（chronicbronchitis）概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。特征:反復咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程

（連續(xù)≥2年，持續(xù)/次＞3月）患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達15%。危害:可進展為慢性阻塞性肺疾病，甚至肺心病。支氣管的大體解剖病因和發(fā)病機制病因尚未完全明確多種環(huán)境因素與機體自身因素相互作用。外因吸煙、

職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)、空氣污染（PM2.5）、感染（病毒、細菌、支原體）等。內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能降低、氣道高反應(yīng)性、高齡等。PM（ParticulateMatter）PM2.5——大氣中直徑小于等于2.5微米的顆粒物，也稱細顆粒物PM10PM2.5-10顆粒越小，危害越大，PM2.5危害大

標準：PM2.5年均值是>35為污染W(wǎng)HO指出：PM2.5>35時，死亡風險比PM2.5>10約增加15%PM2.5濃度分布圖發(fā)病機制吸煙感染因素理化因素氣候污染過敏因素機體抵抗力↓氣道易感性↑慢支、肺氣腫、肺心病病理支氣管上皮細胞受損、炎癥細胞浸潤黏膜充血水腫、黏液腺分泌↑進一步發(fā)展黏膜下層平滑肌束斷裂萎縮纖維組織增生、支氣管結(jié)構(gòu)重塑肺泡彈性纖維斷裂→肺氣腫、慢阻肺病理臨床表現(xiàn)癥狀：慢性起病、反復發(fā)作和病程較長咳嗽：慢性、長期、反復，晨間為主咳痰：以粘液痰為主，可有膿痰喘息：部分病人出現(xiàn)，喘息性支氣管炎體征：早期無陽性體征急性發(fā)作期有干、濕啰音并發(fā)肺氣腫時有相應(yīng)體征實驗室檢查胸部影像學檢查：肺紋理增粗、紊亂肺功能檢查：有小氣道阻塞，嚴重時有阻塞性通氣功能障礙。血液檢查：白細胞、中性粒細胞增高。痰液檢查：有助于指導抗生素選擇。正常胸片和慢支胸片診斷標準典型癥狀加上一定時間（≥3月/年ⅹ2年）應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴等）分型及分期分型：單純型：咳嗽、咳痰喘息型：伴有喘息（實質(zhì)上為慢支加哮喘）分期：急性加重期緩解期鑒別診斷支氣管哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎肺結(jié)核支氣管肺癌特發(fā)性肺纖維化支氣管擴張癥其他：慢性咽炎、胃食管返流、二尖瓣狹窄治療急性加重期：控制感染：指征、合理應(yīng)用抗生素鎮(zhèn)咳祛痰：痰多者慎用止咳藥、保持氣道通暢平喘：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類緩解期：戒煙增強體質(zhì)、預(yù)防感冒免疫調(diào)節(jié)、疫苗預(yù)后部分可控制，不影響工作、學習部分可進展為肺氣腫、COPD、肺心病

阻塞性肺氣腫（Emphysema）

定義：肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯的纖維化。主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難。肺氣腫的分型老年性肺氣腫代償性肺氣腫阻塞性肺氣腫a1-抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫間質(zhì)性肺氣腫灶性肺氣腫旁間隔性肺氣腫阻塞性肺氣腫（Emphysema）病因：引起慢支的各種因素吸煙是已知的最重要的環(huán)境因素發(fā)病機制彈性蛋白酶及抗蛋白酶失橫學說蛋白酶↑或抗蛋白酶↓，彈性蛋白酶分解肺組織彈力纖維，導致組織結(jié)構(gòu)破壞，多個肺泡融合成肺大泡或肺氣腫。如α1—抗胰蛋白酶缺乏性肺氣腫肺氣腫形成的具體機制支氣管慢性炎癥，致管腔狹窄，不完全阻塞，肺泡內(nèi)殘留氣體增多慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，呼氣時支氣管塌陷，阻礙氣體排出炎細胞釋放彈性蛋白酶增加，分解肺組織彈力纖維，導致組織結(jié)構(gòu)破壞，多個肺泡融合成肺大泡或肺氣腫。Emphysema正常肺氣腫病理變化肺泡過度膨脹、彈性↓、肺體積膨大按累及肺小葉部位分為：

①小葉中央型—最多見，囊狀擴張的呼吸性細支氣管位于二級小葉中央?yún)^(qū)

②全小葉型—氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)

③混合型—兩者同時存在一個肺內(nèi)，多在小葉中央型基礎(chǔ)上，并發(fā)小葉周邊區(qū)肺組織膨脹①小葉中央型②全小葉型③混合型病理變化病理生理早期：病變局限于細小氣道→閉合容積增大→肺順應(yīng)性↓，肺通氣功能明顯障礙→最大通氣量↓晚期：肺氣腫嚴重→大量肺泡周圍毛細血管受擠壓、退化→肺毛細血管床大量↓→肺泡間血流量↓部分肺泡區(qū)有通氣但無血流灌注→生理無效腔增大→產(chǎn)生彌散障礙部分肺區(qū)有血流灌注但肺泡通氣不良（不能參與氣體交換）→通氣/血流比例失調(diào)→換氣障礙兩者最終→缺O(jiān)2和CO2潴留→低O2血癥和高碳酸血癥→呼吸衰竭臨床表現(xiàn)癥狀

原有慢性支氣管炎的癥狀慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息進行性加重的呼吸困難氣短、呼吸費力、逐漸加重的呼吸困難、尤以活動后或勞力時、嚴重時靜息狀態(tài)下氣短臨床表現(xiàn)體征視:桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸變淺、R↑、嚴重縮唇呼吸觸：呼吸動度↓、語顫↓叩：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下移聽：雙肺呼吸音↓、呼氣延長、部分病人可聞及干濕羅音輔助檢查肺功能檢查TLC（肺總量）↑，F(xiàn)RC（功能殘氣量）↑RV（殘氣量）↑；VC（肺活量）、FEV1、FVC↓，表明肺過度充氣判斷氣流受限最重要的客觀指標若吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%，可確定為持續(xù)氣流受限?？稍\斷COPD。輔助檢查胸部X光檢查雙肺透光度增強、雙膈低平，肋骨平行、心影狹長血氣分析對判斷呼衰的類型，有無低O2血癥、高碳血癥酸堿失衡有重要價值血常規(guī)合并感染時WBC↑，N↑痰培養(yǎng)EmphysemaEmphysemaEmphysema肺大泡—破裂可引起自發(fā)性氣胸

診斷結(jié)合癥狀、體征、實驗室檢查肺功能和胸部影像學對診斷肺氣腫有重要意義并發(fā)癥自發(fā)性氣胸突發(fā)呼吸困難、胸痛體征：發(fā)紺、氣管移位、叩鼓音、患側(cè)BS消失胸片：有氣胸帶慢性呼衰低O2血癥和高碳酸血癥慢性肺源性心臟病治療對已經(jīng)形成的肺氣腫，目前尚無有效的治療辦法治療的目的是延緩肺氣腫的進展，改善呼吸功能有慢支癥狀者按慢支治療出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，可診斷COPD者，按COPD治療（見后）小結(jié)慢性支氣管炎的診斷（連續(xù)≥2年，持續(xù)/次＞3月）肺氣腫肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞，而無明顯的纖維化。主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難。慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseKeyfacts

COPDisalife-threateninglungdiseasethatinterfereswithnormalbreathing–itismorethana“smoker’scough”.Morethan3millionpeoplediedofCOPDin2005,whichisequalto5%ofalldeathsgloballythatyear.COPDisnotcurable,buttreatmentcanslowtheprogressofthedisease.In2012COPDwasthefourthleadingcauseofdeathandwillbethethirdby2030.WHOpredictsthatCOPDwillbecomethefifthburdenofdiseaseby2020.GOLD指南GOLD—(globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease)美國國立心肺與血液研究所(NHLBI)、美國國立衛(wèi)生研究院和WHO于1998年共同起草發(fā)起GOLD，經(jīng)過歷時3年的醞釀，于2001年4月形成了一致的工作報告并向全球公布，鼓勵社會關(guān)注這一重大疾病，為全球的COPD防治提供了統(tǒng)一的指南。GOLD指南修訂史1998年：GOLD指南起草。2001年：GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理和預(yù)防全球策略。2003年:GOLD首次更新。2004年：GOLD第二次更新。2005年：GOLD第三次更新。2006年：修訂版發(fā)布，這是GOLD的首次重大修訂。2011年：11月，第16屆亞太呼吸年會發(fā)布GOLD修訂要點，12月修訂版正式發(fā)布。COPD定義（GOLD-2011）是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，可確定為持續(xù)氣流受限，可診斷COPD。慢阻肺與慢支和肺氣腫氣流受限≠COPD單純慢支與肺氣腫≠COPD出現(xiàn)持續(xù)氣流受限的慢支與肺氣腫=COPDCOPD內(nèi)涵示意圖

463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPD

COPD的病因多種環(huán)境因素與機體自身因素相互作用外因吸煙、

職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)、空氣污染（PM2.5）、感染（病毒、細菌、支原體）等。內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能降低、氣道高反應(yīng)性、高齡等。COPD的發(fā)病機制一、炎癥機制二、蛋白酶–抗蛋白酶失衡機制蛋白酶–抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。三、氧化應(yīng)激機制四、其他機制如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)不良、氣溫變化等。COPD的多因素病理生理學發(fā)病機制氣流受限氣道炎癥粘液纖毛功能紊亂氣道組織結(jié)構(gòu)改變COPD病理學特點

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變增加炎癥細胞數(shù)量/活性:-中性粒細胞-巨噬細胞-淋巴細胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細胞變形氣道纖維化平滑肌收縮增加膽堿能釋放支氣管高反應(yīng)性彈性收縮降低粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運粘膜損傷病理生理特征

持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙早期小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常進一步發(fā)展通氣不足

小氣道大氣道阻塞，殘氣量及殘氣量占肺總量增加通氣/血流比例失調(diào)彌散障礙通氣和換氣功能障礙導致缺氧和二氧化碳潴留COPD

患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。

COPD患者的肺泡排空COPD患者的呼吸COPD患者呼吸時氣流受限，導致氣體陷閉臨床表現(xiàn)一、癥狀1.慢性咳嗽2.咳痰3.氣短或呼吸困難4.喘息和胸悶5.其他臨床表現(xiàn)二、體征1.早期可無異常。2.隨疾病進展可出現(xiàn)肺氣腫體征。部分患者可聞及干性羅音和濕性羅音。臨床表現(xiàn)體征視:桶狀胸、肋間隙增寬、呼吸變淺、R↑、嚴重縮唇呼吸觸：呼吸動度↓、語顫↓叩：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下移聽：雙肺呼吸音↓、呼氣延長、部分病人可聞及干濕羅音輔助檢查輔助檢查-肺功能測最大呼氣流速PEF輔助檢查-肺功能肺功能指標用力肺活量（FVC）:是指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量.(ForcedVitalCapacity)用力呼氣量(FEV):在頭3秒鐘內(nèi)所呼出的氣量占肺活量的百分數(shù),如第一秒末呼出氣體（FEV1.0）(ForcedExpiratoryVolume)FEV1.0%=FEV1.0/FVC:第一秒末大于83%;第二秒末大于96%;第三秒末大于99%FEV1.0%=第一秒的用力肺活量容積占總用力肺活量的的比率意義：FEV1/FVC用于鑒別阻塞性肺疾病（慢阻肺、哮喘）與限制性肺疾病(肺纖維化）輔助檢查-肺功能持續(xù)氣流受限最重要的客觀指標若吸入支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，可確定為持續(xù)氣流受限。TLC（肺總量）↑，F(xiàn)RC（功能殘氣量）↑RV（殘氣量）↑；VC（肺活量）、FEV1、FVC↓輔助檢查胸部Ｘ線檢查特異性不高，與其他肺疾病鑒別之用胸部ＣＴ檢查不應(yīng)作為ＣＯＰＤ的常規(guī)檢查血氣分析其他血常規(guī)、痰培養(yǎng)輔助檢查-影像學肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長COPD診斷

根據(jù)吸煙等高危因素、臨床癥狀、體征及肺功能等綜合分析確定。持續(xù)氣流受限是ＣＯＰＤ診斷的必備條件。吸入支氣管擴張劑后,ＦＥＶ1/ＦＶＣ<0.70可確定為持續(xù)氣流受限?？稍\斷為COPD。COPD診斷氣流受限≠COPD單純慢支與肺氣腫≠COPD出現(xiàn)持續(xù)氣流受限的慢支與肺氣腫=COPD暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷方法COPD氣流受限嚴重程度肺功能分級肺功能分級分級標準GOLDI級：輕度FEV1/FVC<70%

FEV1%pred≥80%GOLDII級：中度FEV1/FVC<70%

50%≤FEV1%pred<80%GOLDIII級：重度FEV1/FVC<70%

30%≤FEV1%pred<50%GOLDⅣ級：極重度FEV1/FVC<70%

FEV1%pred<30%COPD評估COPD評估是一個全新的概念。

GOLD2011修訂版建議，根據(jù)癥狀、肺功能、急性加重風險和合并癥4方面評估COPD。首先，采用COPD評估測試（CAT，COPD患者生活質(zhì)量評估問卷）或呼吸困難指數(shù)評分（mMRC評分）進行癥狀評估；其次，應(yīng)用肺功能測定結(jié)果對氣流受限程度進行嚴重度分級；第三，依據(jù)急性加重史和肺功能測定進行加重風險評估。上一年加重≥2次者，或FEV1%pred＜50%，提示急性加重風險增加;第四，評估合并癥。按照這種聯(lián)合評估模式將患者分為A、B、C和D4組癥狀評估—改良英國MRC呼吸困難問卷癥狀評估—CAT問卷CAT評分與患者臨床表現(xiàn)之間關(guān)系CAT評分影響程度根據(jù)CAT區(qū)分患者的主要臨床表現(xiàn)措施>30非常嚴重已不能從事任何活動，生活困難減少AE至最少化20-30嚴重已不能從事大部分活動，做每件事都很費力減少AE至最少化10-20中等COPD成為患者最嚴重的問題之一優(yōu)化診療，減少AE<10輕微大部分時間都很正常，但已無法勝任1-2件喜歡從事的事情，在運動或進行重體力活動時出現(xiàn)氣促較少暴露于AE的危險因素急性加重風險評估COPD評估是一個全新的概念。

GOLD2011修訂版建議，根據(jù)癥狀、肺功能、急性加重風險和合并癥4方面評估COPD。首先，采用COPD評估測試（CAT，COPD患者生活質(zhì)量評估問卷）或呼吸困難指數(shù)評分（mMRC評分）進行癥狀評估；其次，應(yīng)用肺功能測定結(jié)果對氣流受限程度進行嚴重度分級；第三，依據(jù)急性加重史和肺功能測定進行加重風險評估。上一年加重≥2次者，或FEV1%pred＜50%，提示急性加重風險增加;第四，評估合并癥。按照這種聯(lián)合評估模式將患者分為A、B、C和D4組合并癥評估——COPD十大合并癥1、心血管疾病2、骨質(zhì)疏松3、肺癌4、鼻部炎癥性疾病5、常發(fā)生急性和慢性下呼吸道感染6、并發(fā)肺動脈高壓7、常合并靜脈血栓栓塞性疾病8、合并肺氣腫的COPD常同時合并肺纖維化9、骨骼肌無力和肌肉萎縮10、抑郁COPD綜合評估分組患者分組臨床特征肺功能分級急性加重/年CATmMRCA低風險，癥狀少GOLD1~2≤1

＜100~1B低風險，癥狀多GOLD1~2≤1≥10≥2C高風險，癥狀少GOLD3~4≥2

＜100~1D高風險，癥狀多GOLD3~4≥2≥10≥2注：CAT系COPD評估測試；mMRc系呼吸困難指數(shù)評分COPD病程分期穩(wěn)定期stableCOPD急性加重期AECOPD（acute

exacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease）COPD病程分期穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。急性加重期(AECOPD)AnexacerbationofCOPDisanacuteeventcharacterizedbyaworseningofthepatient’srespiratorysymptomsthatisbeyondnormalday-to-dayvariationsandleadstoachangeinmedication.診斷要全面慢性阻塞性肺疾病急性加重期（重度）慢性肺源性心臟病（失代償期）II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒肺性腦病低鉀血癥繼發(fā)性紅細胞增多癥鑒別診斷一、支氣管哮喘

慢阻肺和哮喘可合并存在二、其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病

支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌三、其他引起勞力性氣促的疾病

心血管疾病四、其他原因所致呼吸氣腔擴大

代償性肺氣腫、老年性肺氣腫。肺功能測定沒有氣流受限。鑒別診斷:COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進展長期吸煙史運動后呼吸困難持續(xù)氣流受限

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史、氣流受限可逆并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病COPD治療—目標緩解癥狀提高運動耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風險穩(wěn)定期COPD的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境支氣管擴張劑：β2受體激動劑、抗膽堿能藥、茶堿類糖皮質(zhì)激素：C組、D組祛痰藥長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生支氣管擴張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or支氣管舒張劑短效長效吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費用高單獨用藥聯(lián)合用藥與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？β2受體激動劑藥理作用機制：通過激動氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌短效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達高峰4~5小時1~2噴(100μg/噴),不超過8~12噴/24h肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑、針劑長效2受體激動劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時間藥效持續(xù)時間如何使用現(xiàn)有的劑型沙美特羅、福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會減低（A類證據(jù)）3~5分鐘12小時以上每日2次干粉劑作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝1/半徑4抗膽堿能藥正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高

抗膽堿能藥

氣道阻力∝1/半徑4茶堿類藥物藥理作用機制減少細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物長期家庭氧療氧療的作用：對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率（1）改善活動量、減輕呼吸困難（2）降低肺動脈高壓（3）降低血細胞比積（4）改善生活質(zhì)量及神經(jīng)精神狀態(tài)長期家庭氧療氧療指征氧療方法氧流量1至2L/min吸氧時間10至15h/d氧療目的PaO2≥60mmHgSaO2≥90%長期家庭氧療穩(wěn)定期COPD藥物治療患者分組首選藥物次選藥物替代藥物ASABA或SAMA（必要時應(yīng)用）SABA+SAMALABALAMA茶堿BLABA或LAMALABA和LAMASABA和/或SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALABA和LAMAPDE4-ISABA和/或SAMA茶堿DICS+LABA或LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-IICS+LAMALABA+LAMASABA和/或SAMA茶堿羧甲司坦AECOPDanexacerbationof