支氣管痙攣麻醉處理

第1頁正確結識支氣管痙攣對支氣管痙攣，尤其是寂靜肺結識不足將造成嚴重后果反復氣管插管而貽誤急救時機，甚至氣管切開猛壓呼吸囊造成肺氣壓傷甚至肺破裂第2頁支氣管痙攣很常見支氣管痙攣比想象中常見且隱蔽小兒腺樣體或鼻滴漏綜合征與呼吸道感染難以鑒別過敏性鼻炎與哮喘關系密切鼻息肉三聯(lián)征：鼻息肉、哮喘、阿司匹林受體敏感性增加雖然經(jīng)內(nèi)科治療而數(shù)年未發(fā)作哮喘患者術中也也許出現(xiàn)支氣管痙攣第3頁病例患者，男，25歲，體重76kg，身高176cm。既往在本地醫(yī)院擬行手術治療，麻醉后出現(xiàn)緊急事件，手術暫停。本次因鼻息肉擬在全麻下行鼻內(nèi)鏡鼻息肉摘除術?；颊呱洗问中g資料缺?；颊叻裾J哮喘史。除嗜酸性粒細胞百分比12%外，其他試驗室檢查和特殊檢查無異常。否認藥品過敏史和食物過敏史第4頁入室后給予患者自行吸入沙丁胺醇2掀。然后建立靜脈通道，常規(guī)心電圖、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測。心率76次/分，血壓122/76mmhg，SPO2為98%常規(guī)面罩給氧3分鐘，給予芬太尼0.2mg和順式阿曲庫銨2mg，2分鐘后微量泵給予丙泊酚+瑞芬（45ml/h），隨后靜推丙泊酚180mg和順式阿曲庫銨18mg第5頁在面罩加壓給氧過程中，發(fā)覺氣道阻力稍高，但通氣基本正常。繼續(xù)面罩加壓給氧3分鐘后，在可視喉鏡下插入ID7.5加強管，插管順利完成氣管插管后發(fā)覺ETCO2為0，胸廓無起伏，雙肺聽診無呼吸音。診斷為寂靜肺（silentlung），給予沙丁胺醇10掀，繼續(xù)手控呼吸，吸入8%濃度七氟烷第6頁此時患者血壓為106/72mmhg，心率86次/分，SPO2為100%，ETCO2為0（距插管后約2分鐘）再次給予沙丁胺醇10掀，此時患者血壓為76/43mmhg，心率71次/分，SPO2為84%，ETCO2為0（距插管后約3分鐘）第7頁給予腎上腺素0.1mg，沙丁胺醇10掀，此時患者血壓為186/104mmhg，心率110次/分，SPO2為76%，ETCO2為12mmhg（距插管后約6分鐘）再給沙丁胺醇10掀繼續(xù)手控呼吸，此時患者血壓為116/82mmhg，心率86次/分，SPO2為96%，ETCO2為29mmhg，ETCO2為梗阻波形，胸廓起伏，雙肺呼吸音清楚（距插管后約9分鐘）第8頁停頓七氟烷吸入。改為機控呼吸，繼續(xù)觀測。血壓在120/80mmhg左右，心率70次/分左右，SPO2上升至100%，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持ETCO2在35mmhg左右，ETCO2波形逐漸恢復正常正常手術。手術完成患者清醒，順利拔管，送回病房。隨訪無任何麻醉有關并發(fā)癥。第9頁支氣管痙攣特點一般患者稱為哮喘，麻醉中為支氣管痙攣喘鳴：支氣管痙攣典型特性?；颊叱Ｓ邢?。反應性小氣管收縮：中樞神經(jīng)介導，對氣道刺激局部反應。氣管插管、氣道分泌物、刺激性氣體、氣管炎、氣管高反應性誘發(fā)組胺釋放：阿曲庫銨、米庫氯銨、嗎啡、輸血、萬古霉素第10頁臨床體現(xiàn)哮鳴音或濕羅音。以哮鳴音為主寂靜肺：無呼吸音低氧血癥：遲發(fā)性第11頁誘發(fā)原因哮喘史氣道高反應性插管刺激，尤其是刺激隆突部位組胺釋放藥品原因其他第12頁危害氣道阻力增加，甚至通氣不能低氧血癥殘氣量增加和胸內(nèi)壓增加靜脈回心血量減少、心排出量減少、低血壓呼氣末二氧化碳曲線呈梗阻模式，即呼末二氧化碳濃度連續(xù)上升死亡第13頁呼氣末CO2梗阻波形第14頁鯊魚鰭第15頁處理氣管導管位置不宜過深加深麻醉：加大丙泊酚用量，丙泊酚較少引發(fā)支氣管痙攣吸入β2受體激動劑：我們給予沙丁胺醇必要時給予氯胺酮：我們給予0.5-1mg/kg氯胺酮糖皮質(zhì)激素：緩和癥狀，避免復發(fā)，無治療作用氨茶堿不是治療支氣管痙攣一線用藥

第16頁氨茶堿副作用靜脈推注需10分鐘以上安全范圍小治療指數(shù)窄體內(nèi)消除速率個體差異大常易引發(fā)嚴重毒副作用（心率失常）第17頁第18頁沙丁胺醇氣霧劑每掀約100微克，正常情況下應用1-2掀。但在氣管插管情況下，沙丁胺醇沉積在導管壁，真正進入氣道不到10%，因此需要4-5掀，甚至更多。對于氣道高反應者，我們在噴入沙丁胺醇后常給予3-5ml生理鹽水沖洗氣道，再吸出吸入后1-5分鐘起效，連續(xù)4-6小時第19頁第20頁目前處理某些意見吸入高濃度七氟烷有效，但如何確保麻醉清醒期安全？拔出導管改喉罩是一可行措施小劑量腎上腺素（0.05-0.1mg）對于低血壓者有效，但作用時間短暫，也許弊大于利，是無沙丁胺醇情況下無奈選擇異丙腎上腺素對高血壓和心率不快者有效，但作用時間太短暫頑固性支氣管痙攣，可拔出氣管導管，置入喉罩第21頁預防對于術前有哮喘者，無論近期是否發(fā)作，麻醉前吸入沙丁胺醇1-2掀。部分患者有效，部分患者仍然出現(xiàn)支氣管痙攣對于COPD或連續(xù)性哮喘發(fā)作者，應吸入地布奈德1周急性呼吸道感染者，應暫停手術4周第22頁加重支氣管痙攣情況新斯明拮抗肌松作用將加重支氣管痙攣β受體阻滯劑應禁用反復吸痰或反復氣管插管將加重支氣管痙攣吸入地氟烷患者清醒而未拔管非甾體類鎮(zhèn)痛藥也許加重支氣管痙攣子宮平滑肌收縮藥如欣母沛有也許誘發(fā)支氣管痙攣一側肺寂靜肺具有極大困惑性第23頁小結沙丁胺醇作用時間長，大多數(shù)情況下能夠確保拔管期間安全其他某些治療措施如腎上腺素、異丙腎上腺素作用時間短暫吸入高濃度七氟烷者，在麻醉清醒期改為喉罩第24頁結識寂靜肺比治療更主要吸入高濃度七氟