腎功能衰竭

董燦蘭

內(nèi)四科2013.07.221腎功能衰竭1分類急性腎功能衰竭(ARF)：是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。慢性腎衰竭(CRF)：慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。2分類急性腎功能衰竭(ARF)：是由各種原因引起的腎功能在短時急性腎功能衰竭

Acuterenalfailure概念：是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)（幾小時至幾周）突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。ARF主要表現(xiàn)為氮質(zhì)廢物Cr和BUN升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿（<400ml/d），但也可以無少尿表現(xiàn)。3急性腎功能衰竭

Acuterenalfailure概念：病因和分類腎前性：血容量減少、有效動脈血流量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變。腎后性：急性尿路梗阻。腎性：腎實(shí)質(zhì)損傷，常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞。包括腎小球病、血管病和小管間質(zhì)病導(dǎo)致的。以急性腎小管壞死（ATN）為代表進(jìn)行敘述。4病因和分類4發(fā)病機(jī)制小管因素：低氧/缺血、腎毒性物質(zhì)引起近端腎小管損傷→GFR↓、腎小球慮過液的反漏→腎間質(zhì)水腫和腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步損傷。血管因素：腎缺血→血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)→血管收縮因子↑，舒張因子（ON、PGI2、PGE2）↓→腎血漿流量↓，腎內(nèi)血流重新分布（腎皮質(zhì)血流量↓、腎髓質(zhì)充血），GFR↓。

炎癥反應(yīng)直接

↗損傷內(nèi)皮C炎癥因子的參與：腎缺血→腎組織損傷，GFR↓↘小管C產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（IL-18、IL-6、TNFα等）5發(fā)病機(jī)制5臨床表現(xiàn)典型臨床病程可分為三期：起始期、維持期（少尿期）、恢復(fù)期（多尿期）。非少尿型腎功能衰竭：成人尿量>400ml/24h，但腎功能指標(biāo)CR、BUN仍進(jìn)行性升高，升幅不高，很少出現(xiàn)髙鉀血癥，預(yù)后較好。6臨床表現(xiàn)典型臨床病程可分為三期：起始期、維持期（少尿期）、恢急性腎衰竭維持期（少尿期）急性腎衰竭恢復(fù)期（多尿期）尿量<400ml/24h>400ml/24h持續(xù)時間7~14d，可長達(dá)1月；越長病情越重。一般14d水水中毒尿量大時，可有脫水氮平衡BUN↑、CR↑、氮質(zhì)血癥早期BUN↑、CR↑，氮質(zhì)血癥血鉀髙鉀早期髙鉀，晚期低鉀（隨尿排出）血鈉水中毒，稀釋性低鈉、低氯低鈉，大量脫水時可高鈉鈣低鈣低鈣其他高鎂、髙磷、出血傾向（DIC）、代謝性酸中毒低血壓（尿量增加，體液減少）主要死因髙鉀血癥、水中毒低鉀血癥、感染7急性腎衰竭維持期（少尿期）急性腎衰竭恢復(fù)期（多尿期）尿量<4實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血液檢查：有輕度貧血，血CR、BUN進(jìn)行性上升，pH↓，血鉀↑，血鈉正常或偏低，血鈣↓，血磷↑。（2）尿液檢查：尿蛋白+-~+，尿比重↓且較固定，多<1.015,尿滲透壓<350mmol/L。（3）影像學(xué)檢查：包括B超、CT、MRI、腎血管造影、放射性核素檢查等。（4）腎活檢：是重要的診斷手段，對腎性ARF有較高的診斷價值。88診斷ARF一般是基于血CR的絕對或相對值的變化進(jìn)行診斷，如血CR絕對值每日平均增加44.2umol/L或88.4umol/L；或在24~72h內(nèi)血CR相對增加25﹪~100﹪。9診斷ARF一般是基于血CR的絕對或相對值的變化進(jìn)行診斷，如血治療（1）糾正可逆的病因：停用影響腎灌注或腎毒性藥物（慶大霉素、阿米卡星等）。（2）維持體液平衡：每日補(bǔ)液量=前24小時顯性失水量+不顯性失水量-內(nèi)生水量=前一日尿量+500ml。10治療（1）糾正可逆的病因：停用影響腎灌注或腎毒性藥物（慶大霉（3）髙鉀血癥：當(dāng)血鉀>6.5mmol/L時，應(yīng)緊急處理；①鈣劑：10﹪葡萄糖酸鈣10~20ml稀釋后靜脈緩慢注射。②糾酸：5﹪NaHCO3100~200ml靜滴，以糾正酸中毒，并可促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流動。③GI液：50﹪GS+胰島素6~12U靜滴，可促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流動。④降鉀樹脂：口服離子交換（降鉀）樹脂，15~30g，tid。⑤透析：為最有效的治療方法（血鉀>6.5mmol/L為腎透析的指征）。11（3）髙鉀血癥：當(dāng)血鉀>6.5mmol/L時，應(yīng)緊急處理；1（4）飲食和營養(yǎng)：補(bǔ)充營養(yǎng)以維持機(jī)體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，這有助于損傷C的修復(fù)和再生，提高存活率。能量供應(yīng)量為35kcal/（kg.d），蛋白質(zhì)攝入量限制為0.8g/（kg.d）。盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。（5）代謝性酸中毒的處理：如HCO3-<15mmol/L，可選用NaHCO3糾酸，重癥者應(yīng)開始透析治療。（6）預(yù)防和治療感染：選用腎毒性小的藥物（青霉素、第三代頭孢菌素等）。

1212（7）透析治療：明顯的尿毒綜合征是透析的指征（血鉀>6.5mmol/L、血肌酐CR>442umol/L、血漿尿素氮BUN>21.4mmol/L），可選擇腹膜透析、間歇性血液透析、連續(xù)性腎臟替代治療等。（8）多尿期治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。13（7）透析治療：明顯的尿毒綜合征是透析的指征（血鉀>6.5m慢性腎衰竭

Chronicrenalfailure慢性腎衰竭(CRF)：慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。慢性腎臟病(CKD)：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個月），GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（<60ml/mim）>3個月。14慢性腎衰竭

Chronicrenalfailure14我國CRF的分期(1992)——分4期CRF分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（umol/L）臨床表現(xiàn)相當(dāng)于腎功能代償期50~80133~177（正常）正常CKD2期腎功能失代償期20~50186~442無。可有輕度貧血、夜尿多CKD3期腎功能衰竭期10~20451~707貧血、夜尿增多、胃腸道癥狀CKD4期尿毒癥期<10≥707臨床表現(xiàn)及生化值顯著異常CKD5期15我國CRF的分期(1992)——分4期CRF分期肌酐清除率（美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟病的分期——分5期分期特征GFR(ml/min)防治目標(biāo)——措施1已有腎臟損害，GFR正?！?0CKD診治，緩解癥狀，保護(hù)腎功能2GFR輕度降低60~89評估、減慢CKD進(jìn)展，降低心血管病患病危險3GFR中度降低30~59減慢CKD進(jìn)展，評估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29綜合治療，透析前準(zhǔn)備5ESRD(腎衰竭)<15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療16美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對慢性腎臟病的分期——分5病因

主要有糖尿病、高血壓腎小球動脈硬化、原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎?。⒛I血管病變、遺傳性腎?。ㄈ缍嗄夷I、遺傳性腎炎）等。

在發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病、高血壓腎小球動脈硬化為慢性腎衰的主要病因。

在我國，原發(fā)性腎小球腎炎是慢性腎衰的最常見病因。17病因17腎功能惡化的誘因慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險因素：

高血糖控制不滿意、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙等。慢性腎衰急性惡化的危險因素：

累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎局部血供減少嚴(yán)重高血壓未控制腎毒性藥物泌尿道梗阻嚴(yán)重感染高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全18腎功能惡化的誘因慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險因素：18發(fā)病機(jī)制（1）慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制：包括腎單位高濾過、腎單位高代謝、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用、某些細(xì)胞因子-生長因子的作用。（2）尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制：

①尿毒癥毒素的作用（尿素、胍類、甲狀旁腺激素、核糖核酸酶、β2-微球蛋白、VitA、生長激素、胰升糖素、溶菌酶等）。②體液因子的缺乏：腎臟分泌的激素（EPO、1,25(OH)2VitD3）缺乏，可分別引起腎性貧血和腎性骨病。③營養(yǎng)素的缺乏：如某些氨基酸、水溶性維生素、微量元素等缺乏。

19發(fā)病機(jī)制（1）慢性腎衰進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制：包括腎單位高濾過、腎單臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)失衡髙鉀、酸中毒、低鈉、低鈣、髙磷、高鎂（因鎂40﹪經(jīng)腎排出）物質(zhì)代謝紊亂糖代謝異?！悄土繙p低（多見）、低血糖（少見）脂代謝紊亂——甘油三酯↑、VLDL↑、LP（a）↑、HDL↓、膽固醇輕度增高維生素代謝紊亂——血清VitA↑，VitB6及葉酸缺乏高血壓①水鈉潴留（主要原因）；②腎素-血管緊張素↑或/及某些舒張血管的因子不足心力衰竭原因?yàn)樗c潴留、高血壓、尿毒癥心肌病變。心力衰竭是尿毒癥最常見的死因尿毒癥性心肌病原因?yàn)榇x廢物的潴留、貧血，部分患者可伴有冠心病心包病變多發(fā)生在透析不充分時，多為血性心包積液20臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)失衡髙鉀、酸中毒、低鈉、低鈣、髙磷、高鎂（因動脈粥樣硬化病情進(jìn)展迅速，血液透析后病變程度加重。冠心病為主要死因之一呼吸系統(tǒng)癥狀尿毒癥肺水腫，胸片示蝴蝶翼征貧血多為輕、中度貧血，與EPO生成缺乏、缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等有關(guān)內(nèi)分泌失調(diào)↓（EPO、1,25(OH)2VitD3

），

↑（腎素-血管緊張素Ⅱ、泌乳素、ACTH等）腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。┡cPTH變化、骨化三醇不足或鋁中毒有關(guān)21動脈粥樣硬化病情進(jìn)展迅速，血液透析后病變程度加重。冠心病為主診斷結(jié)合病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果CRF分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（umol/L）臨床表現(xiàn)相當(dāng)于腎功能代償期50~80133~177（正常）正常CKD2期腎功能失代償期20~50186~442無?？捎休p度貧血、夜尿多CKD3期腎功能衰竭期10~20451~707貧血、夜尿增多、胃腸道癥狀CKD4期尿毒癥期<10≥707臨床表現(xiàn)及生化值顯著異常CKD5期22診斷結(jié)合病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果CRF分期肌酐清除率（治療（1）控制高血壓、血糖、蛋白質(zhì)：

可延緩腎衰竭病程進(jìn)展。血壓控制在120~130/75~80mmHg以下，血糖控制在5.0~7.2mmol/L（空腹）或6.1~8.3mmol/L（睡前），尿蛋白<0.5g/24h。（2）飲食治療：

低蛋白、低磷飲食，加用或單用必需氨基酸，可減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。（3）ACE