1．識(shí)記DIC概念、分期及病理臨床聯(lián)絡(luò)。2．描述DIC病因和發(fā)病機(jī)制。3．列舉影響DIC發(fā)生發(fā)展原因?！緦W(xué)習(xí)目標(biāo)】-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第1頁患者男性，2歲，因高熱、嘔吐伴皮膚瘀點(diǎn)1天入院。一天前，患兒突然發(fā)病，高熱，嘔吐數(shù)次，次日四肢、胸前及背部等部位出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑。查體：體溫39．7℃，神志不清，角弓反張?bào)w位。四肢、胸前及背部皮膚可見散在出血點(diǎn)，多數(shù)如針尖大小，少數(shù)呈小片狀瘀斑。前囪飽滿，頸項(xiàng)強(qiáng)直。呼吸急促，兩肺充滿濕啰音。肝脾輕度腫大，克尼格氏征陽性。入院治療時(shí)，常因針頭內(nèi)凝血影響輸液，后則出現(xiàn)針剌部位滲血不止。臨床診療為：①流行性腦脊髓膜炎，②急性DIC。思索：該患兒發(fā)生DIC原因有哪些？與DIC相關(guān)臨床表現(xiàn)有哪些？預(yù)習(xí)案例11-1-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第2頁010203病因和發(fā)病機(jī)制影響DIC發(fā)生發(fā)展原因發(fā)展過程與分型目錄/contents04臨床病理聯(lián)絡(luò)05防治標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第3頁病因和發(fā)病機(jī)制01-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第4頁一、病因1．感染性疾病2．惡性腫瘤3．產(chǎn)科意外4．創(chuàng)傷及手術(shù)5．休克6．血液系統(tǒng)疾病-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第5頁二、發(fā)病機(jī)制圖11-1DIC發(fā)病機(jī)制示意圖-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第6頁二、發(fā)病機(jī)制（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板激活1．紅細(xì)胞大量破壞2．白細(xì)胞破壞3．血小板激活（四）促凝物質(zhì)進(jìn)入血液

急性壞死性胰腺炎時(shí)，大量胰蛋白酶入血，促使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?。蛇毒含有蛋白酶，可直接水解凝血酶原形成凝血酶。一些腫瘤細(xì)胞可分泌促凝物質(zhì)。細(xì)菌、病毒、羊水、胎糞等異物顆粒入血，可經(jīng)過表面接觸激活凝血因子Ⅻ，開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。補(bǔ)體活化產(chǎn)物，可激活凝血、激肽、纖溶系統(tǒng)，促使組織因子、PF3釋放，促進(jìn)凝血過程。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第7頁影響DIC發(fā)生發(fā)展原因02-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第8頁一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功效受損

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)含有吞噬和去除血液中內(nèi)毒素、凝血活酶、凝血酶、纖維蛋白、纖溶酶、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）及其它促凝物質(zhì)作用。所以，當(dāng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功效嚴(yán)重受損時(shí)，會(huì)促進(jìn)DIC發(fā)生。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，給家兔間隔二十四小時(shí)二次靜脈注射小劑量內(nèi)毒素，第一次注射內(nèi)毒素使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功效“封閉”，第二次注射內(nèi)毒素時(shí)則易發(fā)生DIC。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第9頁二、肝功效嚴(yán)重障礙

血液中凝血因子、抗凝物質(zhì)、纖溶酶原等，極大多數(shù)都在肝臟合成。正常肝細(xì)胞能去除一些活化型凝血因子和促凝物質(zhì)。當(dāng)肝臟功效嚴(yán)重障礙時(shí)，可使凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失調(diào)。引發(fā)肝功效障礙一些病因，如病毒、一些藥品等可激活凝血因子，當(dāng)肝細(xì)胞大量壞死時(shí)，也可釋放組織因子等，都極易發(fā)生DIC。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第10頁三、血液高凝狀態(tài)

妊娠3周開始，孕婦血液中血小板和凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等逐步增多，抗凝及纖溶活性物質(zhì)降低，胎盤產(chǎn)生纖溶抑制物增多，血液開始趨向高凝狀態(tài)，妊娠末期最顯著。所以，當(dāng)發(fā)生胎盤早剝、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎等產(chǎn)科意外時(shí)，極易發(fā)生DIC。

酸中毒也是引發(fā)血液高凝狀態(tài)一個(gè)常見原因。酸中毒可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠原，激活因子Ⅻ，開啟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。酸中毒時(shí)血液pH降低，在酸性環(huán)境中肝素抗凝活性降低，凝血因子活性升高，血小板聚集、釋放反應(yīng)增強(qiáng)等，均可使血液凝固性顯著增高，故易發(fā)生DIC。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第11頁四、微循環(huán)障礙

休克等原因造成微循環(huán)嚴(yán)重障礙，血流遲緩或停滯，紅細(xì)胞、血小板聚集，同時(shí)伴有酸中毒和內(nèi)皮細(xì)胞損傷等均利于DIC發(fā)生。巨大血管瘤時(shí)，血流遲緩，出現(xiàn)渦流，以及內(nèi)皮細(xì)胞損傷等有利于DIC發(fā)生。低血容量時(shí)，肝、腎血流量降低，其去除凝血及纖溶產(chǎn)物功效降低，也可促進(jìn)DIC發(fā)生。

另外，臨床上不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用纖溶抑制劑（如6-氨基已酸、對(duì)羧基芐胺)等藥品，使纖溶系統(tǒng)過分抑制，血液粘度增高，也可促使DIC發(fā)生。

DIC發(fā)生發(fā)展還與促凝物質(zhì)入血數(shù)量、速度和路徑相關(guān)。如促凝物質(zhì)入血少而慢，機(jī)體代償功效健全，可不發(fā)生DIC或表現(xiàn)為癥狀不顯著慢性DIC；如促凝物質(zhì)入血過多過快，超出機(jī)體代償能力，則發(fā)生急性DIC。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第12頁發(fā)展過程與分型03-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第13頁一、發(fā)展過程1．高凝期

各種病因造成凝血系統(tǒng)被激活，血中凝血酶生成增多，大量促凝物質(zhì)入血，血液處于高凝狀態(tài)。2．消耗性低凝期

廣泛微血栓形成，使血液中凝血因子、血小板被大量消耗而降低，血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)。3．繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期

因?yàn)槟负鸵蜃英黙作用，纖溶系統(tǒng)被激活，大量纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；纖溶酶增多，又使FDP形成增多。纖溶酶和FDP有很強(qiáng)纖溶和抗凝作用，表現(xiàn)為顯著出血。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第14頁二、分型1．按DIC發(fā)生速度分型（1)急性型：病因作用快速而強(qiáng)烈，DIC可在幾小時(shí)或1～2天內(nèi)發(fā)生。（2)亞急性型：病因作用相對(duì)遲緩，DIC在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)形成。（3)慢性型：病因作用遲緩而持久，DIC在數(shù)月內(nèi)遲緩發(fā)展。2．按DIC代償情況分型

（1)失代償型：特點(diǎn)是凝血因子和血小板消耗超出生成。主要見于急性DIC。（2)代償型：特點(diǎn)是凝血因子和血小板消耗與其生成基本上保持平衡。主要見于輕度DIC。（3)過分代償型：特點(diǎn)是凝血因子和血小板代償性生成超出消耗。主要見于慢性DIC或恢復(fù)期DIC。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第15頁二、分型3．按DIC發(fā)生部位分型

可分為局部型和全身型。多數(shù)DIC為全身型，即全身多部位、多臟器同時(shí)或相繼出現(xiàn)廣泛微血栓形成。局部型DIC是指局限于機(jī)體某一部位或臟器多發(fā)性微血栓形成。如靜脈瘤、室壁瘤、體外循環(huán)、器官移植后排異反應(yīng)等，在病變局部有凝血過程激活，主要產(chǎn)生局限于某一器官多發(fā)性微血栓癥，但全身也有輕度血管內(nèi)凝血。所以認(rèn)為，局部型DIC是全身型DIC局部表現(xiàn)。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第16頁臨床病理聯(lián)絡(luò)04-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第17頁一、出血1．凝血物質(zhì)消耗2．繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)3．FDP形成4．血管壁損傷-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第18頁二、休克1．微循環(huán)障礙

微血管內(nèi)大量微血栓形成使回心血量降低；廣泛出血使血容量降低；冠脈微血栓形成時(shí)，心肌缺血、缺氧，心輸出量降低。上述原因均使有效循環(huán)血量不足，血壓下降，引發(fā)微循環(huán)障礙。2．補(bǔ)體及激肽系統(tǒng)被激活

在DIC形成過程中，因子Ⅻ活化、血液中凝血酶、纖溶酶增多，均可激活補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)，使激肽和C3a、C5a增多。激肽和C3a、C5a等可使微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，從而使外周循環(huán)阻力顯著降低，造成血壓下降，促進(jìn)休克發(fā)生。3．FDP形成

FDP一些成份如A、B、C片段等能增強(qiáng)組胺和激肽作用，使微血管舒張及通透性升高，造成血漿外滲，血容量降低，血壓下降，從而促進(jìn)休克發(fā)生。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第19頁三、器官功效障礙

DIC時(shí)凝血系統(tǒng)被激活，全身微血管內(nèi)微血栓廣泛形成，造成缺血性器官功效障礙。這些微血栓大部分為纖維蛋白性血栓，亦可為血小板性血栓。多數(shù)在微血管局部形成，也能夠脫落流到它處發(fā)生栓塞。有些微血栓形成后，因纖溶系統(tǒng)被激活，而使血栓溶解。故在病理檢驗(yàn)時(shí)可能看不到血栓。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第20頁四、微血管病性溶血性貧血

微血管病性溶血性貧血（microangiopathichemolyticanemia)是DIC伴發(fā)一個(gè)特殊類型貧血。其特征是：除含有急性溶血普通表現(xiàn)如發(fā)燒、黃疸、皮膚粘膜蒼白、血紅蛋白尿等癥狀外，在外周血涂片中可見一些特殊異型紅細(xì)胞，其外形呈盔形、星形、新月形等，稱為裂體細(xì)胞，又稱紅細(xì)胞碎片（圖11-2)。圖11-2裂體細(xì)胞-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第21頁四、微血管病性溶血性貧血

裂體細(xì)胞形成主要機(jī)制是：DIC發(fā)生發(fā)展過程中，在微血管內(nèi)形成纖維蛋白絲網(wǎng)，當(dāng)血流中紅細(xì)胞流過網(wǎng)孔時(shí)，常粘著、滯留在纖維蛋白絲上，因?yàn)檠鞑煌_擊，可使紅細(xì)胞扭曲、變形和破碎，從而形成上述各種畸形紅細(xì)胞碎片（圖11-3）。圖11-3紅細(xì)胞碎片形成示意圖-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第22頁防治標(biāo)準(zhǔn)05-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第23頁DIC主要防治標(biāo)準(zhǔn)有以下幾個(gè)方面：1．防治原發(fā)病快速消除DIC病因和誘因是防治DIC根本辦法。2．改進(jìn)微循環(huán)及時(shí)糾正微循環(huán)障礙，疏通被微血栓阻塞微循環(huán)，增加微循環(huán)灌流量，在防治DIC發(fā)生、發(fā)展中含有主要意義。主要辦法有：①補(bǔ)充血容量，如輸血、輸液、低分子右旋糖酐等。低分子右旋糖酐有擴(kuò)充血容量、改進(jìn)微循環(huán)、糾正休克、降低血粘度、減低血小板粘附和聚集等作用，是防治DIC慣用藥；②解除血管痙攣，如使用α-受體阻斷劑等。-醫(yī)學(xué)宣講醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講專家講座第24頁DIC主要防治標(biāo)準(zhǔn)有以下幾個(gè)方面：3．恢復(fù)凝血與纖溶間動(dòng)態(tài)平衡

在DIC發(fā)生、發(fā)展不一樣時(shí)期，采取不一樣方法，針對(duì)性治療，恢復(fù)凝血、抗凝、纖溶間動(dòng)態(tài)平衡。

主要辦法有：①抗凝治療：在DIC高凝期和消耗性低凝期，首選肝素抗凝。肝素可抑制凝血活酶和凝血酶生成及其活性、抑制纖維蛋白原形成纖維蛋白，從而發(fā)揮抗凝作用。DIC后期伴有纖溶亢進(jìn)和FDP形成增多時(shí)，不宜再使用肝素，以免加重出血；②抗血小板藥：主要用于DIC早期，慣用潘生丁、阿斯匹林、低分子右旋糖酐等，穩(wěn)定血小板膜，反抗血小板粘附、聚集和釋放反應(yīng)；③抗纖溶藥：在DIC后期伴有纖溶亢進(jìn)時(shí)，適量使用6-氨基已酸、對(duì)羧基芐胺等