心包疾病診療和治療心包疾病的診療和治療第1頁心包生理功效維持心臟在胸腔內(nèi)位置穩(wěn)定性限制心臟過分?jǐn)U張預(yù)防周圍組織炎癥累及心臟心包腔負(fù)壓有利于心室收縮時(shí)心房充盈心包疾病的診療和治療第2頁心包疾病的診療和治療第3頁急性心包炎

大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以結(jié)核性、非特異性多見，其次是風(fēng)濕性、化膿性及病毒性等主要并發(fā)癥：1.心包填塞2.心包纖維化或鈣化造成慢性縮窄3.滲出-縮窄心包病變心包疾病的診療和治療第4頁1.特發(fā)性（非特異性）2.病毒感染：柯薩奇A、B病毒，?？刹《?，腺病毒，腮腺炎病毒，傳染性單核細(xì)胞病毒，水痘，乙型肝炎，愛滋病

3.結(jié)核

4.急性細(xì)菌感染：肺炎球菌，葡萄球菌，鏈球菌，革蘭氏陰性敗血癥，腦膜炎雙球菌，淋球菌，土拉菌病，嗜肺軍團(tuán)菌5.真菌感染：組織胞漿菌病，球孢子菌病，念珠菌病，酵母菌病

心包疾病的診療和治療第5頁6. 其它感染：弓體蟲病，阿米巴病，支原體病，諾卡菌，放線菌，棘球蚴病，萊姆病 7.急性心肌梗死 8.尿毒癥，未經(jīng)治療和與血透相關(guān)腫瘤性疾病：肺癌，乳腺癌，白血病，霍奇金氏病，淋巴瘤10.放射 心包疾病的診療和治療第6頁11.本身免疫性疾?。杭毙燥L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，硬皮病，混合性結(jié)締組織病，韋格納麥芽腫，多發(fā)性大動脈炎12.其它感染性疾?。航Y(jié)節(jié)病，淀粉樣變性腸道感染性疾病，惠普爾病，發(fā)作性動脈炎，貝切特病13.藥品：鹽酸肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺，苯妥英鈉，異煙肼，保太松,丹曲林，阿霉素，美西麥角 青霉素（伴嗜酸細(xì)胞過多）14.外傷：包含胸部創(chuàng)傷，胸部術(shù)后心包出血，起搏器植入，心臟診療性操作，食道;破裂胰心包瘺 心包疾病的診療和治療第7頁15.滯后心肌-心包損傷后綜合征：

a.心梗后綜合征

b.心包切開后綜合征 16.夾層動脈瘤17.粘液性水腫 18.乳糜心包心包疾病的診療和治療第8頁病理纖維蛋白性階段：心包炎早期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚滲出物可局限于心包一處或充滿整個(gè)心臟表面，使心包膜變粗糙。漿液纖維蛋白性階段：滲液量可由100ml至2－3升不等，心外膜下心肌常有炎性改變?nèi)鷷r(shí)，滲液可在2－3周或更短時(shí)間內(nèi)重吸收，但少數(shù)如結(jié)核性心包炎時(shí)間較長。心包炎癥消散后，可遺留有不一樣程度粘連，有兩層心包有顯著增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅(jiān)厚疤痕，成為慢性縮窄性心包炎。心包疾病的診療和治療第9頁病生

心包腔內(nèi)壓力顯著升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，因而出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高，和心室充盈不足，心縮排血量降低以及動脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動脈壓下降甚至休克心包疾病的診療和治療第10頁病史和體征胸痛：心前區(qū)，左斜方肌嵴；銳痛、鈍痛、悶痛、隨呼吸、胸部轉(zhuǎn)動而加??；連續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；與勞累無關(guān)；前傾坐位緩解，臥位加重心包摩擦音：常于胸骨在緣第三、四、五肋間隙，也可滿布心前區(qū)，坐位、深吸氣后屏息時(shí)較易聽到。當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開時(shí)，心包疾病的診療和治療第11頁心包積液壓迫癥狀腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時(shí)可引發(fā)呼吸困難動脈血壓顯著下降時(shí)可見面色蒼白、煩躁不安等休克癥狀大量心包積液壓迫氣管可產(chǎn)生激惹性咳嗽，如壓迫肺或支氣管可使呼吸困難加重喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)受壓時(shí)可分別出現(xiàn)聲音嘶啞、呃噎癥狀食管受壓則可有吞咽困難心包疾病的診療和治療第12頁心包疾病的診療和治療第13頁

反應(yīng)心外膜導(dǎo)聯(lián)

次序（I，IIaVL，aVF，V3--6）階段J-STT波PR段I抬高直立壓低或等電壓II（早期）等電位直立等電位或壓低II（后期）等電位低-平坦-倒置等電位III等電位倒置等電位IV等電位直立等電位心包疾病的診療和治療第14頁其它輔助檢驗(yàn)CXR：價(jià)值不大；可作為病因線索；1/4心包炎左側(cè)胸腔滲液，而心衰以右側(cè)為主核素掃描：WBC，ESR，CK-MB，血培養(yǎng)；血、尿、咽拭子、糞便培養(yǎng)找病毒；HIV；真菌血清學(xué)檢驗(yàn)；ASO；冷凝集試驗(yàn)排外支原體感染；嗜異性抗體排外單核細(xì)胞增多癥；免疫熒光抗體滴定診療弓蟲?。籘SH、T3、T4；BUN、Cr；抗核抗體；類風(fēng)濕因子心包疾病的診療和治療第15頁心包疾病的診療和治療第16頁心包疾病的診療和治療第17頁心包穿刺和心包活檢在無心臟壓塞、有免疫活力、無并發(fā)癥急性心包炎患者中，診療性心包穿刺或活檢所起作用很小。只有在懷疑有化膿性心包炎急需明確診療時(shí)，即使無心臟壓塞也應(yīng)為診療行心包穿刺臨床病程和滲液一周以上行診療性心包穿刺，臨床病程和滲液三周以上行心包活檢，14%患者明確了診療心包疾病的診療和治療第18頁

主動脈夾層分離最初表現(xiàn)能夠?yàn)檠哼t緩滲透心包腔，造成亞急性炎癥性心包炎心包疾病的診療和治療第19頁診療急性纖維蛋白性心包炎依據(jù)經(jīng)典心包摩擦音即可成立診療滲出性心包炎依據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢驗(yàn)、超聲心動圖普通不難作出診療心包疾病的診療和治療第20頁治療普通治療：臥床休息直至體溫消退，觀察病情改變，15%急性患者可發(fā)生壓塞止痛：非甾體類抗炎藥品，若48小時(shí)內(nèi)無效而胸痛嚴(yán)重，可考慮用糖皮質(zhì)激素任何病因心包炎均不應(yīng)用抗凝劑病因治療心包疾病的診療和治療第21頁縮窄性心包炎

慢性縮窄性心包炎是累及心包壁層及臟層慢性炎癥過程。引發(fā)心包纖維化及增厚，絕大多數(shù)臟層和壁層心包完全融合，心臟被堅(jiān)厚，僵硬心包所包圍，影響心室正常充盈，限制心臟舒張活動，，引發(fā)心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟病總數(shù)1.6%心包疾病的診療和治療第22頁病因

部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引發(fā)，也見于心包外傷后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人。有許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病理組織檢驗(yàn)也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引發(fā)本病心包疾病的診療和治療第23頁病理

心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可厚達(dá)0.5cm，心包腔閉塞成為一個(gè)纖維疤痕組織外殼，緊緊包住和壓迫整個(gè)心臟和大血管出口處。有時(shí)病變在某一部位尤其嚴(yán)重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫隔發(fā)生廣泛粘連，有些病人心包組織中可找到結(jié)核性化膿性感染心包疾病的診療和治療第24頁病理生理

心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期擴(kuò)張，進(jìn)入心室血液降低，因而心排血量低下。心排血量降低又可造成腎臟對鹽和水潴留，使血容量增加。同時(shí)，縮窄心包使舒張期血液回流入心臟時(shí)發(fā)生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，該靜脈怒張，肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左心尤其是左心房受到縮窄影響，可引發(fā)肺充血，出現(xiàn)呼吸困難心包疾病的診療和治療第25頁Kussmaul征呼吸時(shí)胸腔內(nèi)壓力改變不能傳遞到心腔和心包腔內(nèi)。吸氣時(shí)體靜脈和右房壓不下降，進(jìn)入右房靜脈血流不增多。一些患者甚至吸氣時(shí)體靜脈壓升高心包疾病的診療和治療第26頁臨床表現(xiàn)體靜脈和右房壓中度升高（10~15mmHg），左室充盈壓也是中度升高。出現(xiàn)體靜脈淤血癥狀。水腫、腹脹、腹水、肝淤血、肝區(qū)疼痛、胃納減退等說不清腹部癥狀當(dāng)左右心充盈壓均升高到15~30mmHg水平，則有肺靜脈淤血癥狀。勞累后呼吸困難、、咳嗽、端坐呼吸等體重減輕、重度乏力、和肌消瘦提醒心輸出量固定或下降經(jīng)典心絞痛樣胸痛可能與冠狀動脈灌注不足或增厚心包壓迫心外膜冠狀動脈相關(guān)心包疾病的診療和治療第27頁心尖搏動不易觸及，心濁音界正常或輕度增大，第一心音減低，有時(shí)在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張?jiān)缙陬~外音，響度改變大

，有時(shí)呈拍擊性稱心包叩擊音。頸靜脈怒張，且在吸氣時(shí)怒張更為顯著，只有舒張?jiān)缙诳梢娝荩‵riedreich征）。肝臟腫大，腹水，下肢浮腫，腹水較下肢浮腫出現(xiàn)早且顯著，動脈收縮壓降低，脈壓小，有奇脈等。靜脈壓顯著增高，常超出2.45kpa(250mmH2O)心包疾病的診療和治療第28頁輔助檢驗(yàn)CXR：心臟陰影大小正?；蛏源?，心增大可能因?yàn)樾陌龊窕虬橛行陌e液，左右心緣正常弧弓消失，呈平直僵硬，心臟搏動減弱，上腔靜脈顯著增寬，部分病人心包有鈣化呈蛋殼狀，另外，可見心房增大心包疾病的診療和治療第29頁心包疾病的診療和治療第30頁心電圖多數(shù)有低電壓，竇性心動過速，少數(shù)可有房顫，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)T波平坦或倒置。有時(shí)P波增寬或增高呈“二尖瓣型P波”或“肺型P波”表現(xiàn)左、右心房擴(kuò)大，也可有右心室肥厚。超聲心動圖可見右心室前壁或左心室后壁振幅變小，如同時(shí)有心包積液，則可發(fā)覺心包壁層增厚程度。心包疾病的診療和治療第31頁CT和MRI心包增厚，腔靜脈擴(kuò)張和右室變形，舒張?jiān)缙谛氖页溆謹(jǐn)?shù)增加CT中左室后側(cè)壁不顯影提醒同時(shí)合并心肌纖維化或萎縮，預(yù)示心包切除術(shù)后預(yù)后不良縮窄嚴(yán)重程度與心包厚度不是呈正比心包疾病的診療和治療第32頁心導(dǎo)管檢驗(yàn)右心房平均壓升高，壓力曲線呈“M”形或“W”形，右心室壓力升高，壓力曲線呈舒張?jiān)缙诘痛辜笆鎻埻砥诟咴瓐D形，肺毛細(xì)楔嵌壓也升高。心包疾病的診療和治療第33頁心包疾病的診療和治療第34頁診療

如有急性心包炎史，伴有大小循環(huán)淤血癥狀和體征，而無顯著心臟增大，脈壓小，有奇脈，X線顯示心包鈣化，診療并不困難。心包疾病的診療和治療第35頁治療一旦確診，應(yīng)在急性癥狀消退后，及早考慮心包剝離手術(shù)，以免發(fā)生心肌萎縮而影響手術(shù)療效手術(shù)前應(yīng)臥床休息。低鹽飲食，酌情給予利尿劑，有貧血及血清蛋白降低者，應(yīng)給予支持療法，改進(jìn)普通情況有活動性結(jié)核病者，在手術(shù)前后均應(yīng)主動進(jìn)行抗結(jié)核治療對病程較長，心功效減退較顯著者,術(shù)前或術(shù)后可給予強(qiáng)心劑，小劑量西地蘭或地高辛，以防萎縮心肌在增加負(fù)擔(dān)后發(fā)生心力衰竭心包疾病的診療和治療第36頁單有心包鈣化而無靜脈壓增高者不需特殊治療，心肌對強(qiáng)心劑反應(yīng)差或肝腎功效很差者，不宜手術(shù)應(yīng)防止可使心跳減慢藥品如β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑心包必需完全切除，從右室前、下面、左室隔面和前側(cè)面延伸到大血管和房室溝同時(shí)行右房血栓摘除術(shù)本病及早手術(shù)治療，予后很好心包疾病的診療和治療第37頁心包壓塞為心腔內(nèi)液體驟然積聚或異常增多造成心包腔壓力顯著升高。心室舒張期充盈受限，體循環(huán)靜脈壓升高，每搏輸出量降低一個(gè)臨床綜合綜合征心包疾病的診療和治療第38頁病因心包腫瘤心包或心臟大血管外傷破裂出血主動脈夾層或冠狀動脈瘤破裂過量抗凝劑應(yīng)用醫(yī)源性損傷：心臟手術(shù)后，心肺復(fù)蘇后并發(fā)癥，心臟起搏器電極穿破心臟，心導(dǎo)管術(shù)致心臟穿孔，PCI致冠狀動脈破裂心包疾病的診療和治療第39頁病理心包壓塞取決于：心包腔內(nèi)積液量積聚速度心包順應(yīng)性積聚性質(zhì)心肌功效血容量心包疾病的診療和治療第40頁診療病史：有心包積液基礎(chǔ)病，心包腫瘤，結(jié)核等癥狀：突發(fā)胸悶，心悸，呼吸困難，全身冷汗，口唇青紫，不能平臥，嚴(yán)重者煩躁不安，精神恍惚體征：BECK三聯(lián)癥：頸靜脈努張，血壓急劇下降，心音遙遠(yuǎn)或低弱心包疾病的診療和治療第41頁脈搏細(xì)數(shù)，可觸及奇脈血壓下降，脈壓差變小頸靜脈怒張，展現(xiàn)Kussmaul征象聽診心率增快，心音遙遠(yuǎn)或低弱心電圖：竇性心動過速P、QRS、T心電交替心包疾病的診療和治療第42頁心臟B超心包臟層、壁層無回聲區(qū)右室顯著受壓，右