心血管病人非心臟手術(shù)麻醉心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第1頁心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加，良好而充分術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及防止術(shù)后肺部并發(fā)癥,將確保其渡過圍術(shù)期.所以，麻醉前全方面評(píng)定和圍術(shù)期正確處理對(duì)降低心臟病人非心臟手術(shù)并發(fā)癥和死亡率含有主要意義。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第2頁第一節(jié)

心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)定

一、病史問詢和體檢重點(diǎn)了解心肺功效狀態(tài)1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)3.主要合并癥:高血壓糖尿病心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第3頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)定二輔助檢驗(yàn)1.心電圖2.胸部X線及肺功效檢驗(yàn)3.脈搏氧飽和度4.超聲心動(dòng)圖5.其它心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第4頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)定三.麻醉危險(xiǎn)性評(píng)定普通評(píng)定方法對(duì)能維持正常日常工作和生活患者,普通可良好耐受麻醉.

心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第5頁病人體能狀態(tài)也是很主要指標(biāo)，經(jīng)過對(duì)病人日?；顒?dòng)能力了解，從而預(yù)計(jì)病人最大活動(dòng)能力?，F(xiàn)用代謝當(dāng)量水平（metabolicequivalentlevels，METS）表示。1MET是休息時(shí)氧消耗，如40歲男性、體重60千克，分鐘氧耗約相當(dāng)于3.5ml/kg，依此為基礎(chǔ)單位，對(duì)不一樣體力活動(dòng)就可計(jì)算出不一樣MET。良好體能狀態(tài)，體能活動(dòng)普通可大于7METS；中等體能狀態(tài)為4~7METS。若METS小于4則提醒病人體能狀態(tài)差。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第6頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)定伴有以下疾病則危險(xiǎn)性顯著增加a.近期發(fā)生過心?；虿环€(wěn)定型心絞痛b.主動(dòng)脈狹窄c.心臟傳導(dǎo)阻滯合并預(yù)激綜合征d.未經(jīng)治療高血壓e.心肌炎或心肌病心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第7頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)定三.麻醉危險(xiǎn)性評(píng)定量化評(píng)定方法1.心臟高危原因評(píng)分(Goldman指數(shù))2.心功效分級(jí)法簡單易行a.體力活動(dòng)試驗(yàn)b.射血分?jǐn)?shù)測(cè)定c.屏氣試驗(yàn)3.起立試驗(yàn)心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第8頁1.Goldman心臟高危原因計(jì)分*手術(shù)時(shí)間和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人更危險(xiǎn)。Goldman計(jì)分共分5級(jí)，1級(jí)：0～5分，死亡率為0.2%,2級(jí)：6～12分，死亡率為2%，3級(jí)：13～25分，死亡率為2%，4級(jí)：26分，死亡率為>56%,3級(jí)和4級(jí)手術(shù)危險(xiǎn)性較大，4級(jí)病人只宜施行搶救手術(shù)。(1)年紀(jì)>70歲

(2)

6個(gè)月以內(nèi)心肌梗死

(3)

S3奔馬律和頸靜脈怒張

(4)

顯著主動(dòng)脈狹窄

(5)

ECG顯示非竇性心律或房性早搏

(6)

室性早博5次/min(7)

全身情況差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血鉀<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主動(dòng)脈手術(shù)

(9)急癥手術(shù)

共計(jì)10511377

33453心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第9頁心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第10頁2.年ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性預(yù)計(jì)

－－高危（心源性死亡>5%）（1）不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。（2）顯著心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀顯著室性心律失常。心室率不能控制室上性心律失常。（3）嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿everevalvulardisease）（4）失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第11頁－－中危（心源性死亡<5%）（1）輕度心絞痛（Mildanginapectoris）（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。（3）代償性心力衰竭（CompensatedCHF)或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰島素依賴型）。（5）腎功效不全(Renalfunctionalinsufficiency)。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第12頁－－低危（心源性死亡<1%）（1）高齡（Advancedage）(>70)。（2）ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3）非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。（4）心臟功效差（lowfunctionalcapacity）。（5）腦血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制高血壓（UncontrolledHTN）。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第13頁四.手術(shù)危險(xiǎn)性（SurgicalRisks）高危中危低危急癥大手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳腺手術(shù)時(shí)間手術(shù)﹥3h腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)

前列腺活檢心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第14頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉前評(píng)定心臟病人手術(shù)前須考慮:1.是否急診2.心臟危險(xiǎn)原因3.內(nèi)科治療或CABG史4.全身耐受情況5.手術(shù)危險(xiǎn)性心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第15頁第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第16頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理麻醉選擇和處理標(biāo)準(zhǔn):1.止痛完善2.不顯著影響心血管系統(tǒng)代償能力3.對(duì)心肌收縮力無顯著抑制4.保持循環(huán)穩(wěn)定,各主要臟器血流不低于正常生理程度5.不誘發(fā)心律失常和增加心肌耗氧心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第17頁一.術(shù)前心血管用藥（1）抗高血壓藥普通血壓控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好為18.6/12kPa(140/90mmHg）如術(shù)前一天血壓仍較高，術(shù)晨應(yīng)口服一次抗高血壓藥。（2）洋地黃普通主張術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)日停藥。（3）利尿藥慣用于高血壓或心力衰竭術(shù)前準(zhǔn)備，如使用利尿藥時(shí)間較長，應(yīng)尤其注意發(fā)生低血鉀，術(shù)前需補(bǔ)鉀糾正，普通主張術(shù)前2天停藥。（4）β受體阻滯藥和鈣通阻滯藥這二類藥對(duì)心肌有保護(hù)作用，但不宜聯(lián)合應(yīng)用，術(shù)前不應(yīng)停藥，可用至手術(shù)前一天。心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理

心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第18頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理二、麻醉前用藥充分鎮(zhèn)靜消除恐懼和焦慮(1)咪達(dá)唑侖0.05mg/kg術(shù)前30min肌注(2)東茛菪堿0.3mg術(shù)前30min肌注，心動(dòng)過緩者改用阿托品0.4mg肌注。(3)哌替啶0.5～1mg/kg術(shù)前30min肌注(4)嗎啡0.1mg/kg術(shù)前30min肌注▲年老或心功效較差患者,用藥應(yīng)酌情降低心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第19頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理三、麻醉前準(zhǔn)備1必要檢驗(yàn)（1）病史和體檢（2）心電圖（3）超聲心動(dòng)圖（4）冠狀動(dòng)脈造影（5）試驗(yàn)室檢驗(yàn)2.必要準(zhǔn)備（1）內(nèi)科治療①心律失常；②高血壓；③改進(jìn)心臟功效。（2）糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，尤其應(yīng)糾正低血鉀。（3）急癥手術(shù)盡可能完成上述一些準(zhǔn)備,同時(shí)在有限時(shí)間內(nèi)進(jìn)行心電圖、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)檢驗(yàn)，處理心律失常（如快速房顫）或心力衰竭。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第20頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理四.麻醉選擇和應(yīng)用1.局部麻醉和神經(jīng)阻滯適合用于體表短小手術(shù)2.椎管內(nèi)阻滯適合用于骨科和中下腹部手術(shù)手術(shù)優(yōu)點(diǎn):①阻滯范圍可控制，血壓影響緩解②術(shù)后可保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛，③有利于降低術(shù)后心、肺并發(fā)癥。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第21頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理3.全身麻醉適合用于手術(shù)范圍大、病情復(fù)雜和精神擔(dān)心者優(yōu)點(diǎn):①確保充分氧合和良好通氣。②搶救復(fù)蘇方便

選擇對(duì)循環(huán)功效抑制輕全麻藥：依靠咪酯對(duì)心率、外周阻力和心排影響小。維庫溴銨應(yīng)用臨床劑量無心血管系統(tǒng)副作用。舒芬太尼含有良好心血管穩(wěn)定功效異氟醚、七氟醚對(duì)心血管影響少心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第22頁心臟病人非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期處理

4.全麻和硬膜外阻滯聯(lián)合應(yīng)用適合用于胸、腹腔手術(shù)。

優(yōu)點(diǎn)：①降低全麻藥用量。②調(diào)控血壓波動(dòng)。③減輕手術(shù)應(yīng)激。④術(shù)畢清醒早。⑤改進(jìn)凝血功效，降低出血。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于穩(wěn)定呼吸和循環(huán)功效。注意：復(fù)合硬膜外阻滯發(fā)生低血壓，需補(bǔ)充容量，維持正常CVP，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥，防治嚴(yán)重低血壓發(fā)生。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第23頁五、圍術(shù)期處理1.普通觀察:①皮膚和血液顏色②肢體皮膚溫度及頸靜脈充盈度③尿量2.基本儀器監(jiān)測(cè)包含ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，對(duì)全身情況較差和病情較重病人選取有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)Swan-Gang漂浮導(dǎo)管，測(cè)定PCWP和心排血量，指導(dǎo)心血管治療。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第24頁3.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氧供/需平衡（1）防治低血壓

①降低麻醉對(duì)循環(huán)影響②及時(shí)補(bǔ)充血容量；③及時(shí)并正確使用強(qiáng)心藥品和升壓藥品④必要時(shí)靜脈連續(xù)輸注多巴胺或腎上腺素。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第25頁（2）控制高血壓

①良好麻醉與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，控制交感應(yīng)激反應(yīng)；②保持呼吸道通暢，防止缺氧和二氧化碳蓄積；③正確選取降壓藥和擴(kuò)血管藥。④應(yīng)用利尿劑；心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第26頁（3）治療心律失常注意控制心率，識(shí)別特殊嚴(yán)重心律失常，對(duì)影響血流動(dòng)力學(xué)心律失常應(yīng)主動(dòng)處理：①快速房顫；②室性心律失常；③心臟傳導(dǎo)阻滯。

除藥品治療外，緊急情況下可安裝起搏器和電復(fù)律。心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第27頁（4）支持心臟功效①調(diào)整前負(fù)荷：依據(jù)CVP和PCWP補(bǔ)充血容量或應(yīng)用利尿劑；②降低后負(fù)荷：合理和正確應(yīng)用擴(kuò)血管藥，如硝普鈉等。減輕心臟負(fù)荷，增加心排；③增強(qiáng)心肌收縮力：應(yīng)用多巴胺和米力農(nóng)，后者對(duì)β受體下調(diào)及舒張型心衰更有效；④改進(jìn)心肌缺血和心肌順應(yīng)性，應(yīng)用硝酸甘油，可擴(kuò)張冠脈，減輕心肌缺血.心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第28頁六、術(shù)后處理①加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)呼吸支持，防治低氧血癥和呼吸衰竭。②維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理，合理應(yīng)用藥物。③維持氧供需平衡，防治心肌缺血。④補(bǔ)足血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑤維持體溫正常，防止低溫和寒戰(zhàn)。⑥合理術(shù)后鎮(zhèn)痛，確保病人無痛.心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第29頁常見心血管病手術(shù)麻醉處理關(guān)鍵點(diǎn)一、瓣膜性心臟病(一)術(shù)前應(yīng)了解:1.瓣膜損害程度和性質(zhì)2.心功效情況,心功效不能?Ⅲ級(jí),風(fēng)險(xiǎn)極大3.其它主要臟器功效情況4.用藥史▲重癥主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄,普通禁行擇期手術(shù).心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第30頁（二）麻醉處理關(guān)鍵點(diǎn)二尖瓣狹窄1.心率應(yīng)適當(dāng)慢一點(diǎn)(70次/分左右)2.盡可能控制心房纖顫3.嚴(yán)格控制輸血和輸液量,預(yù)防肺水腫4.對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者,應(yīng)防止深入升高肺動(dòng)脈壓原因,如缺氧或酸中毒等.5.注意體位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響,頭低足高位可增加肺淤血,甚至引發(fā)肺水腫.心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第31頁麻醉處理關(guān)鍵點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉不全1.術(shù)前術(shù)中維持較快心率(70-90次/分)2.預(yù)防高血壓:高血壓可使返流增加,異氟醚/硝普鈉3.保持足夠血容量4.有肺高壓病人,處理同二尖瓣狹窄心臟病人的非心臟手術(shù)麻醉第32頁麻醉處理關(guān)鍵點(diǎn)