醫(yī)源性拇內(nèi)翻的治療(zhìliáo)體會(huì)

山西省太原市中心醫(yī)院骨科(ɡǔkē)足踝組杜虎羽任龍韜劉君第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。定義拇內(nèi)翻近節(jié)趾骨在第一跖骨(zhíɡǔ)頭水平向的內(nèi)側(cè)偏斜多為拇外翻術(shù)后并發(fā)癥

如Chevron截骨術(shù)、Keller成形術(shù)及McBride拇囊切除術(shù)后

也稱(chēng)之為醫(yī)源性拇內(nèi)翻第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。2編輯課件病因McBride拇囊切除術(shù)是醫(yī)源性拇內(nèi)翻最常見(jiàn)的原因，發(fā)生率約為2%-17%，其中包括?內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊過(guò)度重疊

?內(nèi)側(cè)跖骨突起過(guò)度切除

?外側(cè)籽骨切除

?外側(cè)軟組織過(guò)度松解

?第1、2跖骨間夾角過(guò)度矯正

?內(nèi)側(cè)籽骨半脫位

?術(shù)后敷料使跖趾關(guān)節(jié)保持(bǎochí)在過(guò)度內(nèi)翻的位置

第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。3編輯課件分類(lèi)Hawkins將拇內(nèi)翻分型靜力性，具有彈性，屬于單平面畸形，活動(dòng)踇趾可被動(dòng)矯正，通常無(wú)癥狀動(dòng)力性，常為多維畸形，一般(yībān)較固定，有癥狀，多需手術(shù)矯正第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。4編輯課件臨床表現(xiàn)EvanWatts曾描述拇內(nèi)翻通常存在三種可能的組成相對(duì)第一個(gè)跖趾關(guān)節(jié)外翻的內(nèi)側(cè)偏斜趾骨(zhǐɡǔ)的后旋爪狀趾畸形第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。5編輯課件典型(diǎnxíng)表現(xiàn)拇趾內(nèi)翻畸形，多伴有仰趾穿鞋困難，行走時(shí)偶有跖趾關(guān)節(jié)疼痛不適

臨床表現(xiàn)第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。6編輯課件物理檢查站立位單平面畸形只在橫截面上向內(nèi)側(cè)移動(dòng)雙平面畸形則會(huì)向內(nèi)偏斜和出現(xiàn)背伸是否存在第一跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)固定的屈曲畸形檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍時(shí)，是否存在疼痛非常重要(zhòngyào)，疼痛表明存在關(guān)節(jié)的炎癥，是使用軟組織重建的禁忌

第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。7編輯課件影像學(xué)檢查(jiǎnchá)拍攝負(fù)重及非負(fù)重正側(cè)位片拇外翻角一般小于0°

通常是-5°-15°

觀察是否存在過(guò)度的內(nèi)側(cè)隆凸切除

是否存在外側(cè)籽骨切除

第1、2跖骨間角是否減小

觀察MTP或IP是否存在關(guān)節(jié)的退變必要時(shí)MRI及CT檢查潛在跖骨頭壞死(huàisǐ)可能第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。8編輯課件治療

保守治療

輕微(qīngwēi)的長(zhǎng)期無(wú)癥狀的畸形患者的偏好支具固定或穿特制鞋缺點(diǎn)

依從性差導(dǎo)致治療效果欠佳，畸形加重第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。9編輯課件外科(wàikē)治療軟組織拇展肌松懈肌腱移位腱固定骨性跖骨(zhíɡǔ)截骨術(shù)關(guān)節(jié)切除成形術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。10編輯課件外科(wàikē)治療單純的內(nèi)側(cè)軟組織松懈內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的過(guò)度重疊

畸形程度較輕，且沒(méi)有癥狀

因?yàn)閱渭儍?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇展肌腱切斷常常不能重新建立跖趾關(guān)節(jié)周?chē)牧α科胶饧‰煲莆换螂旃潭?gùdìng)的前期準(zhǔn)備第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。11編輯課件外科(wàikē)治療內(nèi)側(cè)軟組織松解及肌腱移位術(shù)年齡較輕不存在關(guān)節(jié)炎跖趾關(guān)節(jié)(guānjié)活動(dòng)度較好

最常采用的是拇長(zhǎng)伸肌腱的轉(zhuǎn)位治療不存在關(guān)節(jié)炎的拇內(nèi)翻畸形第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。12編輯課件外科(wàikē)治療關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)年長(zhǎng)、無(wú)需經(jīng)常(jīngcháng)行走伴有疼痛性關(guān)節(jié)炎固定性畸形的患者

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為融合效果優(yōu)于關(guān)節(jié)成形第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。13編輯課件外科(wàikē)治療?如果趾間關(guān)節(jié)存在大于35°-40°的固定屈曲畸形，趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)也是必要(bìyào)的，如果畸形可以活動(dòng)，可以被動(dòng)伸直到大約25°，則不必行關(guān)節(jié)融合術(shù)?如果第一跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍比對(duì)側(cè)減少40%-50%，則使用軟組織重建術(shù)比跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)更為合適第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。14編輯課件外科(wàikē)治療第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)

絕對(duì)適應(yīng)癥

有嚴(yán)重畸形、僵硬的跖趾第一關(guān)節(jié)，拇趾功能喪失

關(guān)節(jié)炎癥引起(yǐnqǐ)的嚴(yán)重疼痛相對(duì)適應(yīng)癥

過(guò)度的內(nèi)側(cè)隆凸切除超出脛側(cè)籽骨溝第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。15編輯課件患者女性57歲

5年前因右拇外翻在某醫(yī)院行右足拇外翻矯形術(shù)（

Mcbride術(shù)）術(shù)后3年逐漸出現(xiàn)(chūxiàn)右足踇趾內(nèi)翻畸形，行走不適

（尤以穿鞋困難、精神倍感痛苦）

典型病例(bìnglì)分析第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。16編輯課件查體雙平面的畸形，跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)(huódòng)時(shí)無(wú)明顯疼痛第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。17編輯課件術(shù)前X-ray片腓側(cè)籽骨已切除第1、2跖骨間角變小(biànxiǎo)趾間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)無(wú)明顯退變第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。18編輯課件術(shù)前X-ray片第一(dìyī)趾仰趾畸形第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。19編輯課件治療(zhìliáo)方案術(shù)前拇外翻角為-25°第1.2跖趾間角為7°保守(bǎoshǒu)治療無(wú)效第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。20編輯課件手術(shù)(shǒushù)方式?

第一跖骨遠(yuǎn)端截骨（反chevron截骨）+拇長(zhǎng)伸肌腱轉(zhuǎn)位+內(nèi)外側(cè)軟組織平衡(pínghéng)重建手術(shù)第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。21編輯課件治療手術(shù)分三個(gè)步驟1、取部分拇長(zhǎng)伸肌腱（通常是外側(cè)的2/3)，轉(zhuǎn)道至跖骨間橫韌帶下2、通過(guò)內(nèi)側(cè)入路對(duì)緊縮的關(guān)節(jié)(guānjié)囊進(jìn)行松解3、通過(guò)骨隧道插入近節(jié)趾骨基底部，矯正內(nèi)翻畸形，并修復(fù)外側(cè)關(guān)節(jié)囊第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。22編輯課件手術(shù)過(guò)程示意圖第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。23編輯課件手術(shù)過(guò)程示意圖第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。24編輯課件手術(shù)過(guò)程示意圖第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。25編輯課件術(shù)后X線第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。26編輯課件術(shù)后6個(gè)月第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。27編輯課件術(shù)后6個(gè)月負(fù)重(fùzhòng)位術(shù)后拇外翻角為12°

第1.2跖趾間角為8.5°

跖趾關(guān)節(jié)背伸及屈曲活動(dòng)度基本(jīběn)正常

趾間關(guān)節(jié)背伸稍弱，行走時(shí)無(wú)任何不適

第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。28編輯課件術(shù)后外形(wàixínɡ)第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。29編輯課件前沿(qiányán)動(dòng)態(tài)

通過(guò)(tōngguò)微創(chuàng)肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)矯正特發(fā)性的成人拇內(nèi)翻

可以借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)TunHingLiu.CorrectionofIdiopathicAduitHalluxVarusbyTendonTransfer.ThejournalofFootandAnkleSurgery2015第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。30編輯課件跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是進(jìn)行手術(shù)決策的重要依據(jù)，此外這類(lèi)患者常伴有其它足趾(zúzhǐ)的內(nèi)收和攣縮。這些情況在查體時(shí)應(yīng)引起注意，術(shù)前需綜合考慮總結(jié)(zǒngjié)

第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。31編輯課件謝謝(xièxie)

!第三十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)醫(yī)源性拇內(nèi)翻的治療體會(huì)。McBride拇囊切除術(shù)是醫(yī)源性拇內(nèi)翻最常見(jiàn)的原因，發(fā)生率約為2%-17