急性非結(jié)石性膽囊炎

第1頁急性膽囊炎分類急性結(jié)石性膽囊炎約90-95%，常見。急性非結(jié)石性膽囊炎

臨床上少見，5-10%，多見于ICU危重患者病理性分類急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔第2頁急性非結(jié)石性膽囊炎定義AAC是指繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)蘇后、各類休克、大手術(shù)、長期禁食、胃腸外營養(yǎng)、嚴(yán)重感染等病患，臨床上出現(xiàn)顯著右上腹部疼痛、不明原因突發(fā)性體溫上升；查體上腹部位有顯著壓觸痛，甚至觸摸到腫塊(即腫脹膽囊)，經(jīng)由影像學(xué)檢查、開刀手術(shù)或病理組織檢查中均未能發(fā)覺膽囊存有結(jié)石病灶所衍生急性膽囊炎。流行病學(xué)

近90-95%急性膽囊炎伴伴隨膽囊結(jié)石存在，急性非結(jié)石性膽囊炎占所有患者5-10%之間，可涵蓋任何年紀(jì)，平均年紀(jì)在50歲上下，而男性與女性罹患者之比約為2-5:1。第3頁急性非結(jié)石性膽囊炎高病死率急性非結(jié)石性膽囊炎膽囊壞死率約在40-60%，膽囊發(fā)生穿孔率亦高達(dá)5-15%，病死率在10–90%間不等（急性結(jié)石性膽囊炎死亡率<1%）AACisassociatedwithahighmortality(moststudies,30%;range10%–90%withearlyorlatediagnosis,respectively預(yù)后比結(jié)石性膽囊炎差高病死率原因：癥狀易被其他有關(guān)疾病所掩蓋

常因延誤診治而造成高死亡率；本身合并基礎(chǔ)疾患嚴(yán)重

一旦同步并發(fā)急性非結(jié)石性膽囊炎時(shí)，不但其本身容易發(fā)生膽囊壞疽及穿孔，并且誘發(fā)原有疾病惡化造成高死亡率。第4頁

危險(xiǎn)原因嚴(yán)重創(chuàng)傷全身炎性反應(yīng)感染(敗血癥)嚴(yán)重心衰（心源性休克）糖尿病患者大手術(shù)后休克生產(chǎn)后長期呼吸機(jī)使用TPN延長禁食時(shí)間內(nèi)視鏡檢查中通氣后免疫功能障礙者其他疾病造成多器官功能衰竭常見危險(xiǎn)原因●創(chuàng)傷●近來外科手術(shù)●任何類型休克●燒傷●膿毒癥●重癥疾?。ㄈ魏涡枰狪CU護(hù)理病人）●TPN●低血容量●長期禁食●內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)●住院時(shí)間延長●免疫缺陷：移植●慢性疾病：糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、肥胖●巨細(xì)胞動脈炎，過敏性紫癜，結(jié)節(jié)性多動脈炎，狼瘡第5頁致病機(jī)制膽囊缺血膽汁瘀滯論并發(fā)細(xì)菌感染論第6頁致病機(jī)制（一）McChesneyJA,NorthupPG,BickstonSJ,etal.:DigDisSci嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度感染、大手術(shù)、心源性休克、全身炎癥反應(yīng)等致病因素交感神經(jīng)亢進(jìn)、兒茶酚類物質(zhì)釋放大劑量血管活性藥物的應(yīng)用發(fā)熱、脫水、利尿劑膽囊動脈硬化膽囊動脈收縮膽囊缺血膽汁濃縮第7頁致病機(jī)制（二）膽囊壁充血、水腫膽囊收縮素分泌減少腸道定植菌感染膽汁瘀滯稠度增高鎮(zhèn)定藥品、禁食、過度饑餓狀態(tài)

靜脈營養(yǎng)治療休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)等膽囊平滑肌、膽總管括約肌功能障礙機(jī)械通氣發(fā)熱、利尿劑脫水膽囊排空延遲第8頁致病機(jī)制（三）有創(chuàng)操作，動、靜脈置管腸道定植菌感染細(xì)菌感染繼發(fā)于某些全身性感染(如溶血鏈球菌敗血癥、傷寒、AIDS、巨細(xì)胞病毒感染)血行感染第9頁臨床體現(xiàn)約有80%患者展現(xiàn)連續(xù)性右上腹部疼痛、高燒（部分病人體溫可高達(dá)39℃以上），以及某些非特異性胃腸道病征如惡心、嘔吐，部分病人可出現(xiàn)黃疸。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，有3/4并發(fā)膽囊不一樣程度壞疽，而15％罹患者會衍生致死性膽囊穿孔及彌漫性腹膜炎并發(fā)癥；Murphysign(+)；白細(xì)胞上升;生化檢查中血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)、總膽紅素、堿性磷酸酶(alkalinephosphatase)、γ-GT(γ-glutamyltranspepidase)亦會展現(xiàn)不等程度異常上升。第10頁診斷

由于AAC早期大多數(shù)癥狀隱匿，除上腹部不適外，無顯著特異性。

早期診斷，早期干預(yù)對于減少AAC病死率極為主要。

因此對于某些嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)蘇后、大手術(shù)、長期禁食、胃腸外營養(yǎng)、嚴(yán)重感染病患，一旦在臨床診治上出現(xiàn)顯著右上腹部疼痛、不明原因突發(fā)性體溫上升；在理學(xué)檢查中，在上腹部位有顯著壓觸痛，甚至觸摸到腫塊(即腫脹膽囊)，以及右上腹部不足腹肌僵硬又伴伴隨反彈痛時(shí)，就應(yīng)考慮排除急性非結(jié)石性膽囊炎。第11頁腹部超聲US

由于腹部超聲本身具有方便、快捷、無侵襲性特點(diǎn)，同步，在檢查過程中，探頭觸查時(shí)亦會引發(fā)Murphysign，因此腹部超聲被列為篩檢AAC診斷首選工具AAC超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)包括有：

膽囊壁厚度3.5-4厘米、膽囊腫大、膽汁淤積(有類似膽泥影像回聲存在)、膽囊周圍有積液或漿膜下展現(xiàn)水腫體現(xiàn)但非腹水、膽囊壁內(nèi)偵測有氣體影像（如類似emphysematouscholecystitis）、膽囊黏膜有剝離現(xiàn)象（雙邊征）。第12頁腹部超聲US雙邊征第13頁計(jì)算機(jī)斷層掃描CTAACCT體現(xiàn)：膽囊周圍有低密度環(huán)暈(halos)現(xiàn)象；

若并發(fā)膽囊穿孔，則膽囊窩底部或許會出現(xiàn)氣液界面現(xiàn)象，并造成肝膽界限不清。

假如胃腸內(nèi)過量腸氣影響超聲檢查，選擇CT檢查。(halos)現(xiàn)象第14頁放射性同位素掃描HIDAscan

放射性同位素掃描(Tc99m-HIDA)能夠清楚顯示肝臟、膽囊、膽道甚至腸道系統(tǒng)影像，可提供膽囊或膽道是否有功能性排泌障礙甚至阻塞診斷敏感性高，需結(jié)合臨床提升特異性放射性活動集中肝膽，從腸道排泄第15頁治療

急性非結(jié)石性膽囊炎死亡率高，主要是由于其并發(fā)壞疽、穿孔以及敗血癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于急性結(jié)石性膽囊炎；因此，一旦確診，不但需立即給與合適抗生素治療，若膽囊動脈缺血連續(xù)，甚至需緊急膽囊切除術(shù)治療；

對于并發(fā)于其他重癥病患或膽囊局部已出現(xiàn)嚴(yán)重粘連現(xiàn)象，而不適于傳統(tǒng)式膽囊摘除術(shù)治療時(shí)，可選擇經(jīng)皮膽囊造口術(shù)(percutaneouscholecystostomy)來減輕癥狀及治療目標(biāo)。治療方案及治療時(shí)機(jī)選擇取決于病情嚴(yán)重程度第16頁1.GradeIII急性膽囊炎（嚴(yán)重）急性膽囊炎伴有下列任何一種器官/系統(tǒng)功能障礙。（1）心血管系統(tǒng)：血壓需要DA（5ug/kg以上）或者腎上腺素維持；（2）神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）；（3）呼吸系統(tǒng)：氧合指數(shù)＜300；（4）腎臟功能：少尿，肌酐＞2mg/dL；（5）肝臟功能：PT-INR＞1.5；（6）造血系統(tǒng):血小板低于10萬/mm3。2.GradeII急性膽囊炎（中度）急性膽囊炎伴有如下情況之一（腹腔鏡膽囊切除術(shù)提議在96h內(nèi)進(jìn)行）。（1）WBC高于18000/mm3；（2）右上腹觸及腫塊；（3）病程超出3天；（4）局部炎癥顯著（壞疽性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、膽源性腹膜炎、膽囊穿孔）。3.GradeI急性膽囊炎（輕度）急性膽囊炎患者無基礎(chǔ)疾病、無器官/系統(tǒng)功能障礙，膽囊炎局限、膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低嚴(yán)重程度判斷標(biāo)準(zhǔn)第17頁治療急性膽道感染膽汁分離到常見致病微生物革蘭氏陰性菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬不動桿菌屬硝化細(xì)菌屬革蘭陽性菌腸球菌屬鏈球菌葡萄球菌厭氧菌其他對所有急性無結(jié)石膽囊炎，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行血液、膽汁培養(yǎng)（A級推薦）革蘭氏陰性菌占所有菌2/3。第18頁治療輕度AAC

患者腹痛程度輕，試驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提醒炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可在解痙、利膽治療同步，輔以二代頭孢或氟喹諾酮類抗菌藥品。對于青霉素和頭孢類耐藥者，推薦使用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。中度AAC：首選含β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、第二代頭孢菌素（頭孢美唑、頭孢替安）或氧頭孢烯類（拉氧頭孢）第19頁治療重度AAC

常為多重耐藥菌感染，首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、第三代及第四代頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢吡肟）、單環(huán)類藥品（氨曲南）。

懷疑合并厭氧菌時(shí)可聯(lián)合甲硝唑首選藥品無效，可改用碳青霉烯類藥品，如美羅培南1.0-3.0g/d，亞胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d任何抗菌治療不能改善膽囊缺血、膽汁瘀滯，選擇正確造瘺、切除時(shí)機(jī)。第20頁治療嚴(yán)重程度評定中度輕度重度非手術(shù)治療增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)合并癥膽囊切除術(shù)膽囊動