胰腺疾病影像診斷

第1頁(yè)正常解剖

第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長(zhǎng)約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm分為頭、頸、體、尾四部第2頁(yè)主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開口于十二指腸正常解剖

第3頁(yè)胰頭部血液胰十二指腸上動(dòng)脈胰十二指腸下動(dòng)脈胰體尾部血液腹腔動(dòng)脈發(fā)出胰背動(dòng)脈.胰橫動(dòng)脈脾動(dòng)脈發(fā)出胰大動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈正常解剖

第4頁(yè)胰腺功能胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。胰腺外分泌：胰液分泌量每日約750-1500ml，主要成份是碳酸氫鹽和消化酶。第5頁(yè)胰腺內(nèi)分泌：源于胰島。在胰體尾部較多。B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽產(chǎn)生抑生長(zhǎng)激素、胰多肽、5-羥色胺等細(xì)胞胰腺功能第6頁(yè)X線超聲核素顯像CTMR檢查技術(shù)

第7頁(yè)X線檢查

平片可看到胰腺鈣化和胰管結(jié)石，有助于診斷慢性胰腺炎，但價(jià)值有限造影檢查胃腸鋇餐造影：胰腺增大可引發(fā)胃與十二指腸位置和形態(tài)變化。低張十二指腸造影可使十二指腸與胰頭部接觸更為緊密，能較好地顯示胰腺腫瘤或胰腺炎對(duì)十二指腸造成壓迫或浸潤(rùn)，但如病變不夠大則無(wú)發(fā)覺(jué)，因此不能作出早期診斷

第8頁(yè)X線檢查

造影檢查經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行性胰膽管造影(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)：目前已成為診斷胰膽系疾病主要伎倆之一。它常為可疑壺腹部或胰頭部病變所致梗阻性黃疸時(shí)首選檢查辦法,與PTC所顯示膽道圖像基本相同,同為診斷胰膽系疾病“金標(biāo)準(zhǔn)”,它對(duì)膽總管結(jié)石、膽道狹窄及壺腹部腫瘤等有較高診斷價(jià)值

第9頁(yè)X線檢查

造影檢查選擇性腹腔動(dòng)脈造影：主要用于胰島細(xì)胞瘤診斷,但多在USG或CT難于確診之后應(yīng)用。胰島細(xì)胞瘤常是臨床癥狀顯著而腫瘤較小，但它是富血管腫瘤，動(dòng)脈造影能夠顯著染色而作出診斷。胰腺癌多為少血管性腫瘤，動(dòng)脈造影對(duì)其診斷幫助不大

第10頁(yè)X線檢查

造影檢查經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)：主要用于阻塞性黃疸患者。阻塞性黃疸原因很多，胰頭癌是常見(jiàn)原因之一，PTC有助于確定膽道阻塞部位和性質(zhì)

第11頁(yè)超聲檢查超聲檢查在胰腺疾病診斷中起著主要作用。以其簡(jiǎn)便、迅速、安全、實(shí)時(shí)成像、無(wú)禁忌證、可反復(fù)檢查等已成為胰腺疾病首選和篩選檢查辦法。它敏感性強(qiáng),精確率高

第12頁(yè)CT檢查優(yōu)勢(shì)：由于其密度辨別率高及斷層顯影功能,ＣＴ檢查對(duì)胰腺疾患診斷有主要價(jià)值，如對(duì)胰腺癌診斷及其浸潤(rùn)范圍、進(jìn)展程度判斷等，,對(duì)胰腺腫瘤及其梗阻部位診斷精確率達(dá)80%～97%，但對(duì)小胰腺癌診斷有一定程度。對(duì)急性胰腺炎，ＣＴ能判斷病變程度，確定有沒(méi)有壞死，胰外侵犯范圍及是否合并膿腫等，從而有助于臨床治療方案選擇；對(duì)慢性胰腺炎，ＣＴ對(duì)發(fā)覺(jué)胰石及鈣化敏感性也頗高適應(yīng)證：主要適應(yīng)證：胰腺癌、急性及慢性胰腺炎一般適應(yīng)證：胰島細(xì)胞瘤（動(dòng)態(tài)ＣＴ檢查）、胰腺囊腫、胰腺先天性異常如先天性胰體、尾缺損癥等非適應(yīng)證：胰酶缺乏第13頁(yè)MR檢查

優(yōu)勢(shì)：超聲和ＣＴ，尤其是ＣＴ對(duì)于胰腺診斷效果優(yōu)良，基本能滿足胰腺病變?cè)\斷要求。ＭＲＩ則很少用于診斷胰腺疾病。近年隨ＭＲ掃描技術(shù)進(jìn)展，胰腺ＭＲ檢查可與ＣＴ互補(bǔ)，對(duì)急性壞死性胰腺炎、胰島細(xì)胞病診斷優(yōu)于ＣＴ適應(yīng)證一般適應(yīng)證：惡性腫瘤如胰腺癌；良性腫瘤如胰島細(xì)胞瘤等；急性壞死性胰腺炎、胰腺損傷（創(chuàng)傷、出血）等；胰腺先天性疾患如先天性胰體尾部缺損等非適應(yīng)證：胰腺鈣化、結(jié)石第14頁(yè)第15頁(yè)正常胰腺第16頁(yè)正常胰腺T1T2FSPGR門靜脈期第17頁(yè)胰腺變異——分裂胰腺胰腺分裂(pancreaticdivision，PD)是一種胰腺在發(fā)育過(guò)程中主、副胰管完全未融合或僅為細(xì)分支胰管吻合為特性先天畸形，又稱為胰腺分隔、胰腺分離、胰管未融合胰管融合異常等第18頁(yè)胰腺變異——環(huán)狀胰腺一種罕見(jiàn)先天異常，其病因是由于兩個(gè)分裂腹胰芽融合異常所致，而背側(cè)腹胰芽伴隨十二指腸轉(zhuǎn)位。其成果造成一種環(huán)形胰腺組織包繞十二指腸，并且能夠造成梗阻。大約50％有癥狀患者在小朋友期出現(xiàn)惡心，嘔吐和腹痛，其他二分之一患者在成年后出現(xiàn)并發(fā)癥如潰瘍和胰腺炎

第19頁(yè)亦稱迷走胰腺或副胰，凡在胰腺本身以外生長(zhǎng)、與正常胰腺組織既無(wú)解剖上聯(lián)系，又無(wú)血管聯(lián)系孤立胰腺組織，均稱為異位胰腺可見(jiàn)于腹腔任何部位,以胃、十二指腸最多,約占50%,空腸占15%～20%,回腸占5%～10%,其他可見(jiàn)于腸系膜、大網(wǎng)膜、脾、膽道、結(jié)腸、回腸憩室以及腹膜后間隙等。常位于消化道黏膜下層,其次在肌層間或肌纖維間,最少見(jiàn)于漿膜表面胰腺變異——異位胰腺第20頁(yè)胰腺癌

多位于胰頭部，胰頭癌與壺腹癌在臨床上不易辨別胰腺癌起源于胰管或腺泡，生長(zhǎng)迅速，形成堅(jiān)硬腫塊，并直接侵蝕鄰近組織，引發(fā)膽管梗阻多見(jiàn)于40～60歲男性，主要體現(xiàn)為進(jìn)行性阻塞性黃疸、疼痛和上腹部腫塊等第21頁(yè)胰腺癌

早期不易診斷，常需采取多種成像技術(shù)檢查價(jià)值：發(fā)覺(jué)病變顯示范圍有沒(méi)有轉(zhuǎn)移第22頁(yè)胰腺癌影像體現(xiàn)

X線：低張十二指腸造影可見(jiàn)十二指腸內(nèi)側(cè)壁粘膜皺平坦、消失、腸壁僵硬。癌瘤發(fā)展，則引發(fā)粘膜皺臂破壞，十二指腸曲擴(kuò)大，其內(nèi)緣出現(xiàn)壓跡，可呈雙重邊緣。由于乳頭較固定，壓跡常呈ξ形，稱為“反3”征。胃竇大彎可受壓移位，后壁受壓即呈“墊壓”征。由于膽總管下端梗阻，可使膽囊和膽總管擴(kuò)大，在十二指腸對(duì)應(yīng)部位造成弧形或帶狀壓跡。胃腸造影查出胰腺癌多屬晚期ERCP：可顯示胰管狹窄和阻塞PTC：可顯示膽總管胰腺段梗阻，梗阻端可圓鈍、尖削、削平或呈不規(guī)則性狹窄第23頁(yè)胰腺癌CT與MR體現(xiàn)

胰腺變形，不足增大，局部可見(jiàn)一軟組織腫塊，遠(yuǎn)端胰組織萎縮變小CT體現(xiàn)為胰腺局部增大，呈腫塊狀隆起或呈分葉狀增大。腫瘤密度常與胰腺密度相等，但其中常有壞死或液化而形成低密度區(qū)第24頁(yè)胰腺癌CT與MR體現(xiàn)

MRI上可見(jiàn)胰腺不足增大，該處輪廓不規(guī)則；T1WI上腫瘤信號(hào)稍低于正常胰腺和肝，其中壞死區(qū)信號(hào)更低；T2WI上腫瘤信號(hào)稍高且不均，壞死區(qū)則顯示信號(hào)更高腫塊與正常胰腺組織之間界限不清第25頁(yè)胰腺癌增強(qiáng)體現(xiàn)

正常胰腺由單系統(tǒng)動(dòng)脈供血,且血供比較豐富,其供血?jiǎng)用}主要為腹腔干分支胰十二指腸上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈正常胰腺組織體現(xiàn)為密度均一、供血?jiǎng)用}間形成豐富血管網(wǎng)且分布均勻、毛細(xì)血管內(nèi)皮健康完整正常胰腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查中整個(gè)正常胰腺體現(xiàn)為富血供第26頁(yè)胰腺癌增強(qiáng)體現(xiàn)

胰腺癌由于腫瘤組織局部纖維化、腫瘤鄰近小動(dòng)脈內(nèi)膜增生造成血管硬化、腫瘤侵犯血管引發(fā)血流減慢、腫瘤壞死等原因使胰腺癌展現(xiàn)乏血供特點(diǎn)

三期增強(qiáng)掃描：腫瘤常不增強(qiáng)或略增強(qiáng)，而正常胰實(shí)質(zhì)增強(qiáng)顯著，從而使腫瘤得以識(shí)別，體現(xiàn)不規(guī)則低密度影，這種密度變化比看到腫塊何能更主要，低密度影內(nèi)可見(jiàn)更低密度壞死區(qū)第27頁(yè)胰腺癌影像體現(xiàn)

胰頭癌侵犯、壓迫膽總管引發(fā)梗阻性黃疸時(shí)，CT顯示膽總管以上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張而胰頭處膽總管突然狹窄、中斷或變形。因此在梗阻性黃疸患者，必須沿?cái)U(kuò)大膽管向下查尋，找到狹窄中斷位置。胰頭部癌發(fā)生于鉤突或累及鉤突，若掃描層面不夠低也許遺漏病變胰頭癌常阻塞胰管近段而使胰管擴(kuò)大，體現(xiàn)為胰體中部偏前管狀低密度帶，這也是胰頭癌一種重征象第28頁(yè)胰腺癌影像體現(xiàn)

胰管與膽管：CT上顯示為低密度，在T1WI上顯示為低信號(hào)，T2WI上顯示為高信號(hào)影像，

MRCP能較好顯示膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)

張第29頁(yè)胰腺癌影像體現(xiàn)

胰腺癌進(jìn)展，可使胰周脂肪層消失，鄰近血管可被推移甚至包埋腸系膜上動(dòng)靜脈，脾靜脈，門靜脈，下腔靜脈及腹積極脈等血管受侵犯，包饒，甚至形成血栓肝門和腹膜后可出現(xiàn)淋巴結(jié)增大（腸

系膜根部；腹積極脈周圍）

肝內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第30頁(yè)胰頭癌第31頁(yè)胰頭癌第32頁(yè)胰頭癌第33頁(yè)胰頭癌第34頁(yè)胰頭癌第35頁(yè)第36頁(yè)第37頁(yè)

胰頭癌T2WIT1WI第38頁(yè)胰頭鉤突癌第39頁(yè)

胰頭癌

肝內(nèi)膽管擴(kuò)張T2WIT1WI第40頁(yè)胰頭癌CT檢查平掃增強(qiáng)第41頁(yè)第42頁(yè)胰頭癌FS-Fl2d-T1WIHASTE-T2WI第43頁(yè)胰頭癌厚層MRCP薄層斜冠狀MRCP第44頁(yè)胰頭癌動(dòng)脈期門脈期延遲期第45頁(yè)壺腹周圍癌CT體現(xiàn)第46頁(yè)MRCP體現(xiàn)厚層薄層第47頁(yè)平掃實(shí)質(zhì)期靜脈期延遲期第48頁(yè)胰體癌第49頁(yè)SASV胰體尾部癌MRA脾動(dòng)脈向上推移，形態(tài)尚完整。脾靜脈管腔變窄，與腫瘤分界欠清第50頁(yè)

胰尾癌并肝囊腫--T1WI第51頁(yè)

胰尾癌并肝囊腫--增強(qiáng)掃描第52頁(yè)

胰尾癌并肝囊腫

--T2WI脂肪抑制第53頁(yè)胰腺體尾部癌FS-FL2d-T1WIHASTE-T2WI第54頁(yè)胰腺體尾部癌厚層MRCP第55頁(yè)胰腺體尾部癌平掃

動(dòng)脈期

門脈期第56頁(yè)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移MRI體現(xiàn)--T1WI第57頁(yè)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移MRI體現(xiàn)--T2WI第58頁(yè)

胰腺癌肝轉(zhuǎn)移MRI體現(xiàn)

--增強(qiáng)掃描第59頁(yè)胰腺癌侵犯

門脈系統(tǒng)

第60頁(yè)胰腺癌侵犯

門脈系統(tǒng)

第61頁(yè)第62頁(yè)胰腺癌第63頁(yè)DWI：多用表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)來(lái)反應(yīng)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況:水分子擴(kuò)散速度減慢,體現(xiàn)為DWI信號(hào)增高,ADC值減低,反之則DWI信號(hào)減少,ADC值升高第64頁(yè)第65頁(yè)胰腺癌PET-CT第66頁(yè)胰腺癌鑒別診斷胰腺炎胰腺假性囊腫囊腺瘤囊腺癌第67頁(yè)胰島細(xì)胞瘤（胃泌素瘤、胰島素瘤）

B超：簡(jiǎn)便

無(wú)創(chuàng)和費(fèi)用低廉等長(zhǎng)處CT：在胰島素瘤定位診斷中

CT是最廣泛

且增強(qiáng)掃描比平掃敏感性更高M(jìn)RI：敏感性與CT相仿DSA：等新技術(shù)

可使精確定位率更高

多數(shù)作者報(bào)道腹腔動(dòng)脈造影對(duì)于胰島素瘤定位診斷率達(dá)80%

新辦法第68頁(yè)影像檢查主要用于原發(fā)腫瘤定位、分期、明確有沒(méi)有淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移,以指導(dǎo)手術(shù)及對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)主要因其富血供特性而有對(duì)應(yīng)體現(xiàn)CT平掃時(shí)多體現(xiàn)為等密度,典型腫瘤因其富血供特性,CT雙期掃描時(shí)動(dòng)脈期及靜脈期顯著強(qiáng)化,強(qiáng)化程度高于正常胰腺,多數(shù)在動(dòng)脈期強(qiáng)化更為顯著,CT雙期掃描動(dòng)脈期更容易檢測(cè)出病灶MRI,T1WI低信號(hào),T2WI為高信號(hào),增強(qiáng)后顯著均勻強(qiáng)化胃泌素瘤常較胰島素瘤小,但惡性胃泌素瘤比惡性胰島素瘤更多見(jiàn),胃泌素瘤三角多見(jiàn)，內(nèi)緣為胰體頸部,下界為十二指腸二、三部,上界為膽囊管與膽總管匯合處內(nèi)胰島細(xì)胞瘤（胃泌素瘤、胰島素瘤）

第69頁(yè)胰島細(xì)胞瘤多期掃描第70頁(yè)

胰島素瘤

圖1,胰頭腫瘤大小約1.3cm,在抑脂T2WI顯著高信號(hào);圖2,抑脂F(xiàn)SPGRT1WI呈低信號(hào);圖3,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈略低信號(hào);圖4,平衡期呈與胰腺相等信號(hào)第71頁(yè)

無(wú)功能胰島細(xì)胞瘤圖5,胰頭病灶直徑約3.2cm,抑脂T2WI顯著高信號(hào),信號(hào)不均勻;圖6,抑脂F(xiàn)SPGRT1WI動(dòng)脈期呈低信號(hào),無(wú)顯著強(qiáng)化;圖7,靜脈期中心出現(xiàn)不規(guī)則點(diǎn)條狀顯著強(qiáng)化影;圖8,延遲T1WI掃描強(qiáng)化點(diǎn)條影范圍顯著擴(kuò)大第72頁(yè)

胰尾部良性胰島細(xì)胞瘤第73頁(yè)

胰頭部惡性胰島細(xì)胞瘤

第74頁(yè)第75頁(yè)囊腺瘤與囊腺癌

囊腺瘤少見(jiàn)，占囊性腫瘤絕大多數(shù)分為漿液性囊腺瘤（又稱微囊腺瘤）和黏液性囊性腫瘤（又稱大囊性腫瘤），后者又包括黏液性囊腺瘤和囊腺癌此類疾病起病隱匿，病史較長(zhǎng)，臨床癥狀無(wú)特異性，可有上腹部不適，隱痛，偶可出現(xiàn)梗阻性黃疸，腫物較大時(shí)，可于上腹捫及腫塊

第76頁(yè)漿液性囊腺瘤呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，呈水樣密度，多位于胰頭部。典型體現(xiàn)呈多房小囊，伴中心鈣化，鈣化可多發(fā)，囊壁及分隔呈輕中度連續(xù)強(qiáng)化黏液性囊腺瘤或癌CT掃描多為圓形或分葉形，呈單囊或多囊狀，增強(qiáng)掃描腫塊囊壁呈輕中度強(qiáng)化，較漿液性囊腺瘤而言，囊直徑較大，可達(dá)10crfl以上。黏液性囊腺瘤或癌常發(fā)生于胰腺體尾部，二者囊壁均可有乳頭狀突起，壁結(jié)節(jié)或乳頭可顯著強(qiáng)化，CT值45～70HU。壁乳頭數(shù)量較多或?qū)嵸|(zhì)成份較顯著，可提醒黏液性囊腺癌囊腺瘤與囊腺癌

第77頁(yè)鑒別：漿液性囊腺瘤多位于胰腺頭頸部，如中心出現(xiàn)鈣化，則提醒診斷腫瘤發(fā)生于胰腺體尾部和病灶無(wú)鈣化，更支持黏液性囊腺瘤或癌診斷囊腺瘤與囊腺癌

第78頁(yè)胰腺漿液性微囊腺瘤

第79頁(yè)第80頁(yè)胰腺淋巴瘤CT體現(xiàn)為胰腺體積增大及頭體部彌漫低密度腫塊，腫塊直徑往往>70mm,形態(tài)不規(guī)則，與正常胰腺界限不清，增強(qiáng)掃描腫塊可輕度強(qiáng)化呈環(huán)形或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描更能清楚顯示病灶與胰腺之間關(guān)系胰腺淋巴瘤經(jīng)常伴有胰頭旁、后腹膜、肝門等處淋巴結(jié)腫大，螺旋CT更能清楚顯示淋巴結(jié)腫大程度和數(shù)目，并能深入理解肝、脾及雙腎實(shí)質(zhì)有沒(méi)有淋巴瘤侵潤(rùn)，對(duì)胰頭淋巴瘤壓迫引發(fā)胰管和膽管擴(kuò)張第81頁(yè)第82頁(yè)胰腺實(shí)質(zhì)性乳頭狀上皮腫瘤

第83頁(yè)胰腺轉(zhuǎn)移癌

CT體現(xiàn)包括單發(fā)結(jié)節(jié)(多發(fā)結(jié)節(jié)或胰腺?gòu)浡栽龃?，單發(fā)結(jié)節(jié)最常見(jiàn)!多體現(xiàn)為邊界清楚低密度影，而腎癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤能夠顯著強(qiáng)化，綜合分析CT體現(xiàn)及病史有助于胰腺轉(zhuǎn)移瘤診斷第84頁(yè)慢性胰腺炎慢性胰腺炎為急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作遷延所致主要病理變化為胰腺組織萎縮和纖維組織增生，使胰腺體積縮小變硬，胰腺導(dǎo)管一處或多處擴(kuò)張狹窄（串珠樣），胰腺內(nèi)結(jié)石或鈣化為慢性胰腺炎特性體現(xiàn)。慢性胰腺炎常半有假性囊腫形成和鈣化。第85頁(yè)慢性胰腺炎

CT常見(jiàn)征象是胰腺局部增大，常合并有胰內(nèi)或胰外假囊腫，體現(xiàn)為邊界清楚囊性低密度區(qū)，CT直接近水密度約1/4患者可見(jiàn)胰腺鈣化，體現(xiàn)為斑點(diǎn)狀致密影，沿胰管分布，是慢性胰腺炎特性性體現(xiàn)腎筋膜常增厚，主要是左腎前筋膜增厚胰管常有不一樣程度擴(kuò)張病變發(fā)展到最后可見(jiàn)胰腺萎縮第86頁(yè)慢性胰腺炎

胰腺體積正?；蚩s小或增大，但胰腺信號(hào)變化不顯著T1WI呈不均勻低信號(hào)；T2WI為不均勻高信號(hào)胰管擴(kuò)張（全程，局限或串珠樣）在T1WI呈低信號(hào)；T2WI呈高信號(hào)假囊腫是主要診斷根據(jù)，T1WI體現(xiàn)為不足囊性低信號(hào)區(qū)，注射造影劑后顯示更為清楚；T2WI上假囊腫顯示為囊狀高信號(hào)區(qū)，更易識(shí)別鈣化是慢性胰腺炎主要變化，在MRI上不形成信號(hào)，很難識(shí)別

第87頁(yè)平掃增強(qiáng)慢性胰腺炎CT體現(xiàn)第88頁(yè)胰管擴(kuò)張第89頁(yè)慢性胰腺炎膽囊擴(kuò)大胰管擴(kuò)張第90頁(yè)胰腺囊腫第91頁(yè)MRCP呈圓形高亮信號(hào)

T1加權(quán)圖像呈中等信號(hào)胰腺假性囊腫第92頁(yè)胰腺假性囊腫伴胰管擴(kuò)張第93頁(yè)急性胰腺炎主要