新生兒黃疸一、慨述1、定義：由于體內(nèi)膽紅素的累積引起皮膚或其他器官黃疸的現(xiàn)象。膽紅素正常代謝

血膽紅素異常升高

皮膚粘膜黃疸2、特殊性普遍現(xiàn)象足月兒50%，早產(chǎn)兒75~80%原因復(fù)雜溶血性，生理性等中樞毒性間接膽紅素

與腦細(xì)胞結(jié)合

影響腦的能量代謝

核黃疸二、膽紅素正常代謝途徑1g血紅蛋白=34mg膽紅素1g白蛋白=15mg膽紅素

衰老的紅細(xì)胞80%球蛋白

FeHgb血紅素膽紅素加氧酶

膽綠素膽綠素還原酶膽紅素膽紅素白蛋白復(fù)合物Y、Z蛋白葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶

腸肝循環(huán)糞膽原

80%排出三、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

生成

聯(lián)結(jié)

攝取

結(jié)合

排泄1、膽紅素產(chǎn)生過多（1）新生兒紅細(xì)胞壽命短70~90天（成人120天）（2）膽紅素來源增多足月兒21~25%早產(chǎn)兒30%成人15%細(xì)胞數(shù)量過多宮內(nèi)處于低氧環(huán)境紅細(xì)胞紅細(xì)胞破壞多紅細(xì)胞生成素出生氧2、聯(lián)結(jié)不足出生時肝內(nèi)Y蛋白含量少，占成人5~20%，一周達(dá)到成人水平。3、攝取低下肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素的酶系統(tǒng)不成熟，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶含量低，活力是正常0~30%，一周達(dá)正常。4、結(jié)合受限5、排泄缺陷肝細(xì)胞對膽紅素排泄暫時缺陷，肝內(nèi)膽汁郁積。6、腸肝循環(huán)特點(diǎn)

新生兒腸腔胎糞約有膽紅素80~100mg相當(dāng)于新生兒每日膽紅素產(chǎn)生量的5~10倍小腸腔內(nèi)結(jié)合膽紅素β-葡萄糖醛酸苷酶未結(jié)合膽紅素腸道重吸收四、新生兒黃疸的分類生理性黃疸：排除性診斷1、關(guān)于生理性黃疸足月兒膽紅素<12mg/dl

早產(chǎn)兒膽紅素<15mg/dl

每日增長<5mg/dl（1）對名稱提出不同看法：有出現(xiàn)病理的結(jié)果。（2）程度受許多因素的影響：個體、民族、地區(qū)、遺傳、喂養(yǎng)等。（3）標(biāo)準(zhǔn)問題：峰值高于傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、病理性黃疸（1）黃疸出現(xiàn)早：生后24小時內(nèi)出現(xiàn)。（2）黃疸進(jìn)展較快：每日增長>5mg/dl。（3）黃疸程度重：足月兒膽紅素>12mg/dl，早產(chǎn)兒膽紅素>15mg/dl（4）持續(xù)時間長：足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周。（5）結(jié)合膽紅素升高：>2mg/dl。（6）黃疸退而復(fù)現(xiàn)。五、新生兒黃疸常見病因膽紅素來源過多膽紅素結(jié)合障礙膽紅素排泄障礙病理常見病因

膽紅素來源過多膽紅素結(jié)合障礙膽紅素排泄障礙同族免疫性溶血Rh血型不合圍產(chǎn)缺氧肝細(xì)胞性排泄障礙

ABO血型不合感染新生兒肝炎紅細(xì)胞酶缺陷G-6-PD酶缺陷先天性非溶血性高膽紅素血癥先天性代謝缺陷病紅細(xì)胞形態(tài)異常家族性暫時性高膽紅素血癥先天遺傳性疾病血紅蛋白病藥物如磺胺膽管排泄障礙紅細(xì)胞增多癥先天性膽道閉鎖體內(nèi)出血先天性膽總管嚢腫感染膽汁粘綜合癥腸肝循環(huán)增多維生素E缺乏新生兒溶血癥定義：因母嬰血型不合，母親的血型抗體通過胎朋引起胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞。人類的血型系統(tǒng)有26個。

ABO系統(tǒng)：A.B.AB.ORh系統(tǒng)：Cc.Dd.Ee.以RhD高Rh陽性：凡具有D抗原稱Rh陽性。我國90%Rh陽性。二、原理ABO系統(tǒng)：

第一胎50%發(fā)病Rh系統(tǒng)：

第二胎以后，胎次增加溶血加重。母（0）IgG溶血

紅細(xì)胞

胎盤第一胎第二胎胎盤IgM抗體較低、產(chǎn)生時間長（2~6月）IgG溶血三、臨床表現(xiàn)1、ABO溶血癥：黃疸為主要癥狀，貧血、肝脾腫大較輕。2、Rh溶血癥：重癥（1）、死胎、早產(chǎn)、胎兒水腫、流產(chǎn)：宮內(nèi)嚴(yán)重溶血。（2）、黃疸，24小時內(nèi)出現(xiàn)，間接膽紅素↑，肝脾腫大貧血：重度<8g/dl，胎兒水腫、發(fā)紺、氣急。部分患兒生后2~6周發(fā)生明顯貧血（Hb<8g/dl），Rh

血型抗體在體內(nèi)持久（超過1~2月），繼續(xù)溶血導(dǎo)致晚期貧血。（3）、膽紅素腦病紅細(xì)胞破壞間接膽紅素血腦屏障神經(jīng)系統(tǒng)損害3、診斷產(chǎn)前檢查病史、既往史。產(chǎn)前檢查：夫婦雙方血型、測產(chǎn)婦抗體、血清IgD抗體、羊水檢查。B超檢查：胎兒水腫、胸腹腔積液。產(chǎn)后檢查Hb、RBC、RC、coomb's（直接，間接）、間接膽紅素、血型、血清特異性免疫抗體檢查。Rh溶血癥與ABO溶血癥的比較

Rh溶血癥ABO溶血癥臨床特點(diǎn)頻率不常見常見蒼白顯著輕水腫較常見罕見黃疸重度輕~中度肝脾腫大顯著較輕第1胎受累很少約半數(shù)下1胎更嚴(yán)重大多數(shù)不一定晚期貧血可發(fā)生很少發(fā)生Rh溶血癥與ABO溶血癥的比較

Rh溶血癥ABO溶血癥實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)母血型Rhd、e、cO（多數(shù)）嬰兒血型RhD、E、CA或B（多數(shù)）貧血顯著輕coomb‘s（直接）陽性改良法陽性coomb‘s（間接）陽性陽性紅細(xì)胞形態(tài)有核紅細(xì)胞增多小球形紅細(xì)胞增多六、膽紅素的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用1、膽紅素腦病概念及機(jī)理（1）膽紅素腦?。何唇Y(jié)合膽紅素能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的中毒性病變。聚集(可逆)

結(jié)合

(治療后可逆)

沉積

(不可逆，核黃疸)（2）機(jī)理游離膽紅素學(xué)說極性化合物學(xué)說血腦屏障開窗學(xué)說間接膽紅素感染缺氧酸中毒低血糖低血鈣白蛋白含量當(dāng)總膽紅素>20mg/dl，可發(fā)生膽紅素腦病。早產(chǎn)兒總膽紅素>15mg/dl，可發(fā)生膽紅素腦病。血腦屏障開窗七、核黃疸定義：腦基底核被黃染。部位：選擇可能與神經(jīng)細(xì)胞的酶系統(tǒng)成熟有關(guān)。對生理上最活躍的神經(jīng)細(xì)胞影響最大，這種細(xì)胞的能量代謝最大，故基底核最易受損，腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受抑制，使腦細(xì)胞損害。臨床表現(xiàn)4期（1）、警告期：反應(yīng)差，肌張力減低，嗜睡等非特異性癥狀。（2）、痙攣期：痙攣，角弓反張，發(fā)熱。診斷重要依據(jù)。（3）、恢復(fù)期：一周末。（4）、后遺癥期：2月后或更晚。核黃疸四聯(lián)癥：手足徐動癥，眼球運(yùn)動障礙，聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全。合并智力障礙，腦癱。八、新生兒黃疸的診斷詢問病史：黃疸出現(xiàn)時間、深度。體格檢查：（1）、常規(guī)檢查：總膽紅素（總膽、間膽）。（2）、血象：（WBC+DC，RBC，Hb，RC）。（3）、血涂片：（RBC形態(tài)，有核RBC計(jì)數(shù)）。（4）、血型監(jiān)定，coomb's試驗(yàn)。（5）、尿液分析。特殊檢查肝功能、乙肝兩對半、RBC脆性、高鐵血紅蛋白還原、T3、T4、TSH、肝膽B(tài)超、CT、血漿蛋白、血?dú)夥治觥⑸窠?jīng)電生理檢查。九、新生兒黃疸的處理

新生兒黃疸干預(yù)推薦方案注意：苯唑青霉素，氯霉素，菌必治與白蛋白結(jié)合，與未結(jié)合膽紅素竟?fàn)幇椎鞍?。附件新生兒黃疸干預(yù)推薦方案在使用推薦方案前，首先評估形成膽紅素腦病的高危因素，新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等，易形成膽紅素腦病，如有上述高危因素應(yīng)盡早干預(yù)。24h以內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)積極尋找病因，并給予積極的光療措施。24~72h，出院前出現(xiàn)黃疸者至少要檢查1次血清膽紅素，出院后48h應(yīng)于社區(qū)或醫(yī)院復(fù)查膽紅素，以監(jiān)測膽紅素水平。出生后7d內(nèi)（尤其是出生后3d內(nèi)）接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平，以便得到及時治療。無監(jiān)測條件的地區(qū)和單位可放寬干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。“考慮光療”是指在該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢做出判斷，權(quán)衡利弊，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素。“光療失敗”是指光療4~6h后，血清膽紅素仍上升8.6umol/(L?h)[0.5mg/(dl?h)]，如達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。表1不同出生時齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)時齡總血清膽紅素水平（umol/L）（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光~24≥103（≥6）≥154（≥9）≥205（≥12）≥257（≥15）~48≥154（≥9）≥205（≥12）≥291（≥17）≥342（≥20）~72≥205（≥12）≥257（≥15）≥342（≥20）≥428（≥25）>72≥257（≥15）≥291（≥17）≥376（≥22）≥428（≥25）注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1umol/L表2不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（umol/L）胎齡/出生體重出生~24h48h72h

光療換血光療換血光療換血

≥17~86≥86~120≥86~120≥120~154≥120≥154~17

~28周/<1000g28~31周/1000~1500g

（≥1~5）（≥5~7）（≥5~7）（≥7~9）（≥7）（≥9~10）≥17~103≥86~154≥103~154≥137~222≥154≥188~257（≥1~6）（≥5~9）（≥6~9）（≥8~13）（≥9)（≥11~15）32~34周/1500~2000g

≥17~103≥86~171≥103~171≥171~257≥171~205≥257~291

（≥1~6）（≥5~10）（≥6~10）（≥10~15）（≥10~12（≥15~17）35~36周/2000~2500g

≥17~120≥86~188≥120~205≥205~291≥205~239≥274~308

（≥1~7）（≥5~11）（≥7~12）（≥12~17）（≥12~14（≥16~18）注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1umol/L

早產(chǎn)兒膽紅素增長速度快，肝臟及血腦屏障發(fā)育更不成熟干預(yù)方案應(yīng)有別于足月兒。早產(chǎn)兒黃疸治療標(biāo)準(zhǔn)按照胎齡、日齡、出生體重而形成多條動態(tài)曲線。有形成膽紅素腦病的高危因素的早產(chǎn)兒，應(yīng)予以更早期的預(yù)防性光療。干預(yù)治療（一）光照治療光源：藍(lán)光最好（主峰波長425~475nm），也可選擇白光（波長550~600nm）或綠光（波長510~530nm）方法：單面光療法、雙面光療法、毯式光纖黃疸治療法。時間：分連續(xù)和間歇照射。前者為24h連續(xù)照射；后者是照10~12h，間歇14~12h。不論何法，應(yīng)視病情而定。光療期間需監(jiān)測血清膽紅素濃度，一般12~24h測定1次，對溶血病及血清膽紅素濃度接近換血指征者，應(yīng)每4~6h測定血清膽紅素和紅細(xì)胞壓積。光療結(jié)束后，連續(xù)監(jiān)測2d，以觀察有無反跳現(xiàn)象。當(dāng)反跳值超過光療前水平時，需再次光療。（二）光療注意事項(xiàng)燈管連續(xù)使用2000~2500h需更換新燈管。在治療Rh溶血癥等重癥高膽紅素血癥時，應(yīng)更換新燈管。燈管光源與嬰兒距離35~40cm。光療箱要預(yù)熱，待燈下溫度在30℃左右時才放患兒入內(nèi)。用黑布、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼，尿布遮蓋生殖器。由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體入量需增加15%~20%[ml/(Kg?d)計(jì)]。（三）光療的副作用常見表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。青銅癥：膽汁郁積，照光后阻止膽管對膽紅素光氧化產(chǎn)物的排泄。直膽>4mg/dl（64.8umol/L）。（四）禁忌癥：血清結(jié)合膽紅素濃度超過68.4umol/L（4mg/dl）或有肝功能損害者，不適合進(jìn)行光療，因可致青銅癥。二、換血療法血液的選擇Rh血型不合時，采用Rh血型與母親同型，ABO血型與新生兒同型或O型。在Rh（抗D）溶血病無Rh陰性血時，也可用無抗D（IgG）的Rh陽性血。ABO血型不合時，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血。對有明顯心力衰竭的患兒，可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心力衰竭。血液首選新鮮血，在無新鮮血的情況下可使用深低溫保存的冷凍血。換血前先將血液在室內(nèi)預(yù)熱，使之與體溫接近。抗凝劑每100ml血加肝素3~4mg，換血后可用肝素半量的魚精蛋白中和。枸櫞酸鹽保養(yǎng)液可結(jié)合游離鈣，引起低鈣血癥，故每換100ml血應(yīng)緩注10%葡萄糖酸鈣1ml，換血結(jié)束時再緩注2~3ml。換血方法換血途徑有臍靜脈換血、臍靜脈和臍動脈同步換血及周圍血管同步換血法。換血量和換血速度：換血總量按150~180ml/Kg，總量約400~600ml。每次抽血量3~5ml/Kg。輸注速度要均勻，每分鐘約10ml。輸液泵全自動控制外周動靜脈同步換血治療換血后處理：（1）繼續(xù)光療，重點(diǎn)護(hù)理，每4h測心率呼吸，注意黃疸程度及嗜睡、拒食、煩躁、抽搐、擁抱造反射等情況，黃疸減輕即可解除。使用抗生素3d預(yù)防感染，拆線后改為一般護(hù)理，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。（2）血常規(guī)每1~3d檢測1次，膽紅素每天1次。出院后每2周復(fù)查1次紅細(xì)胞和血紅蛋白直到2個月。（3）1次換血后血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。三、藥物治療一般治療：如存在引起膽紅素腦病的高危因素，應(yīng)給予對癥治療。酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5mg/（Kg.d），分2~3次服；尼可剎米100mg/（Kg.d），分3次口服。抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白：一般用于重癥溶血病的早期，用量為1g/Kg，4~6h內(nèi)靜脈滴注。減少游離的未結(jié)合膽紅素：白蛋白：一般用于生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥，用量1g/Kg加葡萄糖10~20ml靜脈滴注；也可用血漿25ml/次靜脈滴注，每日1~2次。在換血前1~2h應(yīng)輸注白蛋白。新生兒溶血癥的治療：Rh溶血病：（1）胎兒期重度者出生時水腫、腹水、貧血、心肺功能不全者，如不及時處理常生后不久死亡。應(yīng)保持有效的通氣、抽腹水、控制心衰，盡快換血（換入濃縮血）。（2）出生后一旦明確診斷為Rh血型不合溶血病，可給靜脈滴注丙種球蛋白，按1g/Kg，于4~6h內(nèi)滴入。（3）出生時一般情況尚正常，但生后很快出現(xiàn)黃疸，應(yīng)采措施降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發(fā)生。主要采用光療、換血、輸注白蛋白治療，具體方法見前述。（4）糾正貧血：早期重度貧血者可采用濃縮血