入院護(hù)理評估表姓名 科別病室床號住院號一、一般資料：姓名性別年齡職業(yè)婚姻民族籍貫文化程度宗教信仰入院診斷聯(lián)系地址聯(lián)系人電話主管醫(yī)生護(hù)士收集資料時間入院時間年月日時分入院方式：步行、扶行、輪椅、平車入院原因（主訴和簡要病史）既往史:精品文檔放心下載過敏史：無 有（藥物食物其他）家庭史：高血壓病、冠心病、遺傳病、糖尿病、腫瘤癲癇、精神病、精品文檔放心下載傳染病 其他二、生活狀況及自理程度1、飲食：基本膳食：普食、軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)、禁食食欲：正常 增加 亢進(jìn)d/周/月 下降/厭食d/周/月謝謝閱讀近期體重變化：無 增加/下降kg/月(原因）精品文檔放心下載其他2、睡眠/休息:睡眠：正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢 惡夢 失眠 需用藥入睡感謝閱讀1休息后體力是否容易恢復(fù)：是否(原因)3、活動自理：全部障礙(進(jìn)食沐浴/衛(wèi)生穿著/修飾如廁）精品文檔放心下載活動能力：正常他人幫助輪椅活動臥床（自行翻身:是否）感謝閱讀步態(tài)：穩(wěn)不穩(wěn)（原因）醫(yī)療/疾病限制：醫(yī)囑臥床靜脈輸液石膏牽引癱瘓謝謝閱讀4、排泄：排便：習(xí)慣次/d性狀：正常/便秘/腹瀉/失禁/造瘺精品文檔放心下載排尿：正常/失禁/潴留/尿管顏色性狀量ml/24h謝謝閱讀5、嗜好：煙酒濃茶咖啡吸煙：無偶爾吸煙經(jīng)常吸煙年支/天已戒年飲酒/酗酒：無偶爾飲酒經(jīng)常飲酒年ml/d已戒年謝謝閱讀6、其他三、體格檢查T℃P次/minR次/minBpkPa(mmHg)精品文檔放心下載身高cm體重kg1、神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)：清醒意識模糊嗜睡譫妄昏迷語言表達(dá):清楚含糊語言障礙失語聾感謝閱讀定向能力：準(zhǔn)確障礙(自我時間地點(diǎn)人物）2、皮膚粘膜：皮膚顏色：正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染2皮膚溫度：溫 涼 熱皮膚濕度：正常 干燥 潮濕 多汗完整性：完整 皮疹 出血點(diǎn) 其他褥瘡：部位面積分度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度謝謝閱讀口腔粘膜：正常充血出血點(diǎn)糜爛潰瘍、瘡疹、白斑其他謝謝閱讀3、呼吸系統(tǒng)呼吸方式:自主呼吸 機(jī)械呼吸節(jié)律：規(guī)則異常頻率次min深淺度：正常深淺呼吸困難:無輕度中度重度咳嗽：無有謝謝閱讀咳痰：無 容易咳出 不易咳出 痰（色量粘稠度）其他4、循環(huán)系統(tǒng)：心律：規(guī)則 心律不齊 心率：次/min水腫：無 有（部位/程度）其他5、消化系統(tǒng)胃腸道癥狀：惡心嘔吐(顏色性質(zhì)次數(shù)總量)噯氣反酸燒灼感腹脹腹痛（部位/性質(zhì)）感謝閱讀腹部：軟 肌緊張 壓痛/反跳痛 可觸及包塊（部位/性質(zhì)）謝謝閱讀腹水（腹圍cm)3其他6、生殖系統(tǒng):月經(jīng)：正常 紊亂 痛經(jīng) 月經(jīng)量過多 絕經(jīng)其他：7、認(rèn)知/感受：疼痛：無 有 部位/性質(zhì)視力：正常 遠(yuǎn)/近視 失明（左/右/雙側(cè))精品文檔放心下載聽力:正常 耳鳴 重聽 耳聾（左/右/雙側(cè)）精品文檔放心下載觸覺：正常 障礙（部位)嗅覺：正常 減弱 缺失思維過程：正常注意力分散遠(yuǎn)/近期記憶力下降思維混亂其他謝謝閱讀四、心理社會狀況：1、情緒狀態(tài)：鎮(zhèn)靜 易激動 焦慮 恐懼 悲哀 無反應(yīng)感謝閱讀2、就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè) 喪失勞動力 失業(yè) 待業(yè)3、溝通:希望與更多的人交往 語言交流障礙 不愿與人交往謝謝閱讀4、醫(yī)療費(fèi)用來源:自費(fèi) 公費(fèi) 醫(yī)療保險 其他5、與親友的關(guān)系：和睦 冷淡 緊張6、遇到困難最愿向誰傾訴：父母