甲硫酸新斯的明注射液（芬拮松）新斯的明，全球肌松殘余拮抗的主要方案肌松和肌松殘余1942年3月23日，加拿大醫(yī)生Griffth和Johnson首次將由植物中提取的天然生物堿——筒箭毒堿用于全麻手術(shù)，獲得了滿意的肌肉松馳效果，這一實(shí)踐成為麻醉史上的重大突破。肌松藥的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用被稱為近代麻醉學(xué)的第二次革命，為臨床提供了良好的氣管插管條件、減少麻醉藥物用量、提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和良好的手術(shù)條件。然而深肌松麻醉一定程度下增加了患者發(fā)生肌松殘余的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在麻醉實(shí)踐中，肌松藥殘余發(fā)生率在26%~88%，且通常未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。一旦發(fā)生對(duì)于患者來說具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)也會(huì)增加PACU滯留觀察時(shí)間，加重了術(shù)后護(hù)理團(tuán)隊(duì)的負(fù)擔(dān)。2015年我國(guó)的一項(xiàng)多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示，各類全麻手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管時(shí)肌松殘余發(fā)生率為36%，而全麻腹部手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管時(shí)肌松殘余發(fā)生率高達(dá)57%【1】。肌松監(jiān)測(cè)應(yīng)用現(xiàn)狀目前，國(guó)內(nèi)外指南均認(rèn)為合理使用神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)有利于早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防肌松藥殘余。然而，一些國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示，使用客觀監(jiān)測(cè)儀器評(píng)價(jià)肌松程度的概率不足20%。中國(guó)兒科麻醉現(xiàn)狀調(diào)查顯示，僅有4.25%的麻醉醫(yī)師進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)【2】。這主要因?yàn)榧∷杀O(jiān)測(cè)儀操作繁瑣、監(jiān)測(cè)條件苛刻，僅適用于科學(xué)研究，不能滿足常規(guī)臨床麻醉的需求。此外，麻醉醫(yī)生的重視程度不夠，有調(diào)查顯示麻醉醫(yī)生普遍對(duì)自己肌松藥物的使用較為自信，認(rèn)為能夠在拔管時(shí)較好地把握指征。但是美國(guó)和歐洲的調(diào)查表明，大多數(shù)麻醉醫(yī)生(50-65%)認(rèn)為術(shù)后肌松殘余作用所致肌無(wú)力發(fā)生率極低(<1%)，而事實(shí)上發(fā)生率高達(dá)41%(Naguib,2010)。大多數(shù)麻醉醫(yī)生都是根據(jù)最后一次肌松藥給藥時(shí)間來判斷肌松藥消除情況，等時(shí)間差不多，再看看臨床表現(xiàn)，就認(rèn)為肌松已經(jīng)完全恢復(fù)。無(wú)論是觀察患者自主呼吸恢復(fù)情況、囑患者抬高頭部觀察是否可以離開床面5秒以上（即所謂抬頭試驗(yàn)）等均屬于臨床定性評(píng)估的內(nèi)容，這種評(píng)估的主觀性較大，往往會(huì)存在肌松殘余的情況，造成圍手術(shù)期安全隱患。英國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)《麻醉和恢復(fù)期間監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的建議（2021版）》【3】指出，1、當(dāng)使用神經(jīng)肌肉阻滯藥物時(shí)，應(yīng)使用定量的神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)，從神經(jīng)肌肉阻滯開始前直到恢復(fù)至TOFr＞0.9的所有麻醉階段。2、殘余神經(jīng)肌肉阻滯，定義為TOFr<0.9，仍然是一個(gè)重要的問題，報(bào)道的發(fā)病率從4%到64%?；謴?fù)不足的有害后果包括：全身肌無(wú)力和延遲恢復(fù)、化學(xué)受體介導(dǎo)的對(duì)缺氧的反應(yīng)性降低、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后肺部并發(fā)癥，以及全身麻醉期間的意外意識(shí)（AAGA）。3、臨床試驗(yàn)（持續(xù)抬頭、握手、壓舌板試驗(yàn)）不充分，敏感性為10-30%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最多<50%。4、定性的周圍神經(jīng)刺激器評(píng)估不能保證神經(jīng)肌肉阻滯恢復(fù)的充分性。使用周圍神經(jīng)刺激器沒有觸覺或可見的TOF消退，僅表明TOFr恢復(fù)到0.4以上。肌松殘余拮抗的重要性臨床實(shí)踐中很多麻醉醫(yī)生不選擇進(jìn)行常規(guī)拮抗，因素有很多，有的人認(rèn)為自己做的麻醉肌松殘余的比例極少，有人對(duì)膽堿酯酶抑制劑——新斯的明的不良反應(yīng)（心血管反應(yīng)、術(shù)后惡心嘔吐、腺體分泌增加）表示擔(dān)憂，還有人考慮“假如病人肌松已經(jīng)完全恢復(fù)，使用新斯的明反而會(huì)引起反常的肌力下降”，也正是如此，導(dǎo)致患者在術(shù)后更不安全。2017年一項(xiàng)回顧性觀察性研究【4】，研究了接受非心臟手術(shù)全身麻醉11,355名成人患者，8984例接受了非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥的患者中，7047例接受了新斯的明的逆轉(zhuǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不使用新斯的明逆轉(zhuǎn)的患者與呼吸并發(fā)癥發(fā)生幾率增加和30天死亡率的增加相關(guān)。因此有專家倡導(dǎo)，在沒有肌松監(jiān)測(cè)儀客觀、可靠評(píng)估的情況下，肌松殘余阻滯作用應(yīng)常規(guī)逆轉(zhuǎn)。2009年9月在上海召開中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)時(shí)，MillerR教授在專題報(bào)告中曾提到一項(xiàng)納入869483例患者的大樣本研究顯示，術(shù)后積極拮抗肌松藥殘留肌松作用能夠有效降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)?！都∪馑沙谒幒侠響?yīng)用專家共識(shí)（2017）》建議“術(shù)畢無(wú)明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗”【5】。盡管共識(shí)并沒有說明是否需要“常規(guī)”拮抗，但明確的是，對(duì)于術(shù)中給予肌松藥的患者，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真評(píng)估是否存在殘留肌松作用，如果存在，必須拮抗，并要嚴(yán)密觀察患者情況。芬拮松?甲硫酸新斯的明注射液為肌松殘余拮抗全球最主要的方案新斯的明為臨床應(yīng)用已經(jīng)近百年的可逆性抗膽堿酯酶藥，用于拮抗手術(shù)結(jié)束時(shí)非去極化肌松藥導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉阻滯，是目前唯一可以拮抗所有非去極化肌松藥肌松殘留的藥物，也是羅庫(kù)溴銨和維庫(kù)溴銨以外的非去極化肌松藥肌松殘留拮抗的唯一選擇，獲得美國(guó)、中國(guó)、歐洲等多個(gè)權(quán)威指南一線推薦。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究，隨機(jī)分為給予新斯的明（根據(jù)給予新斯的明時(shí)患者的TOF值分成4組）和不給予新斯的明組，結(jié)果顯示術(shù)畢當(dāng)TOF比值低于0.5時(shí)給予新斯的明拮抗，可顯著縮短肌松恢復(fù)時(shí)間，使臨床拔管指征提前出現(xiàn)，減少肌松殘余效應(yīng)【6】。法國(guó)麻醉和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(SFAR)《肌松藥和麻醉逆轉(zhuǎn)指南（2020）》【7】指出：1、使用非去極化肌松藥后，建議在使用新斯的明之前等待尺神經(jīng)TOF刺激后大拇內(nèi)收肌的自發(fā)逆轉(zhuǎn)達(dá)到TOFc=4(Grade1,強(qiáng)推薦)。2、建議在大拇內(nèi)收肌進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測(cè)的情況下給予新斯的明，劑量在40-50ug/kg之間，適合理想體重，但不能增加劑量超過這一水平，并且在沒有殘余阻滯的情況下不給予(Grade1,強(qiáng)推薦)。3、在殘留阻滯非常輕微的情況下，建議將新斯的明劑量減少一半(Grade2+,強(qiáng)推薦)。4、建議在給予新斯的明后進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯定量監(jiān)測(cè)，直