胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前不同定位方法的應(yīng)用價(jià)值比較

正確的術(shù)前定位對(duì)胸腰椎創(chuàng)科手術(shù)的成功起著重要作用。在過去，x線透視的標(biāo)記通常用于各種表面解剖標(biāo)記和簡(jiǎn)單x射線透視的標(biāo)記。體表解剖標(biāo)志目測(cè)定位法難以達(dá)到精準(zhǔn)的定位,如果定位不準(zhǔn)確,就勢(shì)必造成穿刺困難甚至失敗、改變或擴(kuò)大手術(shù)入路,從而增加損傷1數(shù)據(jù)和方法1.1腰椎骨折的治療自2013-01—2014-01采用自制的胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)定位器進(jìn)行術(shù)前體表定位94例,男48例,女46例,平均58.65歲,其中腰椎間盤突出癥射頻熱凝術(shù)33例,腰椎間盤突出癥椎間盤鏡髓核摘除術(shù)31例,胸腰椎骨折椎體后凸成形術(shù)30例。同時(shí)對(duì)每例患者采用脊柱定位尺法、解剖定位法(髂嵴定位法、肋骨定位法)和克氏針定位法進(jìn)行術(shù)前體表定位,并對(duì)4種不同定位方法的定位時(shí)間、透視次數(shù)及定位準(zhǔn)確率進(jìn)行比較分析。見表1。1.2部分組成胸腰椎體表定位器由矩形框軟尺及測(cè)距附件2部分組成。矩形框軟尺由寬11mm,厚2mm的軟磁條構(gòu)成,磁條框邊有刻度,縱橫兩向分別嵌入金屬鏈條,構(gòu)成100mm1.3腰椎骨折的手術(shù)方法患者麻醉成功后采取俯臥位,將體表定位器矩形邊框尺置于患者背部或腰部,矩形邊框尺Y軸與軀干矢狀軸重合,X軸與軀干矢狀軸垂直;椎體側(cè)方指示鏈條的一端與矩形邊框尺的左側(cè)長(zhǎng)邊磁吸式連接,另一端與患者左側(cè)腰部體表弧形貼合并均勻排列;椎體側(cè)方測(cè)距尺與矩形邊框尺長(zhǎng)邊上磁吸式連接并與X軸平行;椎體后方測(cè)距尺輔助條放置在患者身體的左側(cè)與軀干平行;椎體后方測(cè)距尺與軀干的矢狀面平行,與椎體側(cè)方測(cè)距尺垂直,且與椎體后方測(cè)距尺輔助條磁吸式連接。然后用C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視,根據(jù)透視圖像標(biāo)記出擬行手術(shù)的具體體表位置。(1)椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù):參照術(shù)前影像資料,根據(jù)前后位X線透視顯影圖像找到治療目標(biāo)椎間隙、椎板間孔所在象限,再于棘突旁10~20mm以水平線為中心做一約25mm長(zhǎng)縱線,即為手術(shù)切口;(2)胸腰椎壓縮骨折椎體后凸成形術(shù):進(jìn)行前后位X線透視,根據(jù)顯影圖像,結(jié)合術(shù)前影像資料,找到治療穿刺目標(biāo)雙側(cè)椎弓根影所在象限,標(biāo)記皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)P1、P1′分別在椎弓根影的10點(diǎn)和2點(diǎn)上;移動(dòng)椎體側(cè)方測(cè)距尺在皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)P1、P1′連線上,調(diào)整椎體后方測(cè)距尺與椎體側(cè)方測(cè)距尺相交,調(diào)整椎體側(cè)方指示鏈條盡量與椎弓根軸線一致,再根據(jù)側(cè)位X線透視顯影圖像,找到椎體后方測(cè)距尺與椎體后緣線交點(diǎn)為T0;然后找到椎體后方測(cè)距尺與椎體側(cè)方測(cè)距尺交點(diǎn)Px(Px是P1在椎體側(cè)方測(cè)距尺所在水平線上),P1至T0為穿刺進(jìn)針深度;最后參照椎體側(cè)方指示鏈條找到擬穿刺目標(biāo),找到椎弓根軸線與椎體后緣線交點(diǎn)為T1,有時(shí)T0與T1重合,P1與T1連線即為實(shí)際進(jìn)針方向,標(biāo)記皮膚小切口,從而進(jìn)行經(jīng)皮穿刺(圖2~4);(3)腰椎間盤突出射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù):根據(jù)前后位X線透視顯影圖像,找到治療目標(biāo)椎間隙、穿刺靶點(diǎn),并標(biāo)記該靶點(diǎn)所在象限的皮膚對(duì)應(yīng)點(diǎn)為P0。放置椎體側(cè)方測(cè)距尺在目標(biāo)椎間隙,并使其平行于目標(biāo)椎間隙,椎體側(cè)方測(cè)距尺與矩形邊框尺一側(cè)磁吸式連接;再根據(jù)側(cè)位顯影圖像,找到椎體后方測(cè)距尺與椎體后緣線交點(diǎn)為T0;最后找到擬穿刺目標(biāo)椎間隙后緣實(shí)際進(jìn)針靶點(diǎn)為T1、皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)P1,且P0至T0等于P1至T1即為實(shí)際進(jìn)針方向及深度,標(biāo)記穿刺進(jìn)針點(diǎn)。2種方法透視次數(shù)和定位準(zhǔn)確性應(yīng)用微創(chuàng)定位器法、脊柱定位尺法、解剖定位法和克氏針定位法的定位時(shí)間分別為(1.50±0.35)min、(1.90±0.28)min、(1.20±0.13)min、(2.60±0.24)min,微創(chuàng)定位器法、脊柱定位尺法、解剖定位法優(yōu)于克氏針定位法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);4種方法透視次數(shù)分別為1.00次、(1.90±0.26)次、0次、(3.00±0.31)次,微創(chuàng)定位器法、脊柱定位尺法優(yōu)于克氏針定位法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);4種方法定位準(zhǔn)確率分別為100.00%、79.79%、45.74%、41.49%,微創(chuàng)定位器定位法優(yōu)于脊柱定位尺法、解剖定位法和克氏針定位法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。應(yīng)用微創(chuàng)定位器法同時(shí)能精確定位患椎靶點(diǎn)、皮膚穿刺點(diǎn)、穿刺方向及進(jìn)針深度,而其他定位方法不能。3微創(chuàng)定位器的應(yīng)用和注意事項(xiàng)胸腰椎術(shù)前準(zhǔn)確進(jìn)行體表定位,標(biāo)記出皮膚手術(shù)切口、穿刺進(jìn)針點(diǎn),對(duì)于胸腰椎手術(shù)至關(guān)重要,有利于手術(shù)操作、減少損傷、縮短手術(shù)時(shí)間、減少醫(yī)護(hù)人員及患者X線輻射量。既往常用的胸腰椎手術(shù)定位方法有借助髂嵴和肋骨解剖標(biāo)志定位法以及克氏針標(biāo)記法等傳統(tǒng)定位方法。髂嵴定位方法雖然十分簡(jiǎn)便、快速,但是由于髂嵴最高點(diǎn)的連線與L本研究中設(shè)計(jì)的胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前定位器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、使用簡(jiǎn)便,通過與傳統(tǒng)的解剖標(biāo)志定位法、克氏針定位等方法進(jìn)行比較可發(fā)現(xiàn)其具有定位準(zhǔn)確性高、定位時(shí)間短、透視次數(shù)少,醫(yī)護(hù)人員及患者受X線輻射量低的優(yōu)點(diǎn)。與現(xiàn)有制式鋼質(zhì)脊柱定位尺法進(jìn)行比較,其定位器框架由柔軟的磁條構(gòu)成,框內(nèi)由金屬鏈條構(gòu)成網(wǎng)格,可隨腰背部弧度變形,與體表更加貼合,距目標(biāo)椎體更近,定位更精準(zhǔn),可達(dá)100%。在椎體成形術(shù)前借助脊柱側(cè)方標(biāo)記金屬鏈條,標(biāo)記出目標(biāo)椎體的椎弓根軸向及建立通道的方向;在椎間盤鏡下腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)前定位只需前后位1次透視即可;在腰椎間盤突出射頻消融術(shù)前,根據(jù)正側(cè)位X線透視定位器圖像,借助椎體側(cè)方測(cè)距尺、椎體后方測(cè)距尺,測(cè)出背部至椎間盤消融靶點(diǎn)的垂直距離,確定后方入路皮膚穿刺點(diǎn),計(jì)算出皮膚穿刺點(diǎn)至椎間盤消融靶點(diǎn)距離,而其他定位方法均不能提供側(cè)位參數(shù),因而本研究中自制的術(shù)前定位器在胸腰椎微創(chuàng)手術(shù)中更具有推廣應(yīng)用價(jià)值。在使用微創(chuàng)定位器進(jìn)行脊柱微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前定位時(shí)還必須注意以下問題:(1)由于以微創(chuàng)定位器進(jìn)行定位時(shí)采用的是正側(cè)位X線圖像,因此術(shù)前必須獲取CT、MRI、正側(cè)位X線片,在術(shù)前仔細(xì)閱讀正位X線片,辨別出病變的位置,防止由于腰骶畸形及