典型病例護(hù)理教學(xué)查房

花都區(qū)人民醫(yī)院ICU查房目的了解病人的病情，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐工作，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識理論，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，達(dá)到在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論、掌握新進(jìn)展的目的。

時(shí)間：2012-04-2515:00

參加人員：查房負(fù)責(zé)人、帶教老師、實(shí)習(xí)護(hù)生、高級責(zé)任護(hù)士、其他人員等

進(jìn)入病房的順序查房負(fù)責(zé)人→帶教老師→實(shí)習(xí)護(hù)生→高級責(zé)任護(hù)士→其他人員查房站位病人右邊：查房負(fù)責(zé)人、帶教老師、實(shí)習(xí)護(hù)生病人左邊：高級責(zé)任護(hù)士，其他人員床頭查房負(fù)責(zé)人、帶教老師、實(shí)習(xí)護(hù)生病人高級責(zé)任護(hù)士、其他人員按護(hù)理教學(xué)查房順序進(jìn)入病房、站位

與病人打招呼，說明我們查房的目的責(zé)任護(hù)生病史匯報(bào)

ICU-4床黃XX

住院號：349006

男性

63歲責(zé)任護(hù)生病史匯報(bào)

診斷1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、慢性肺源性心臟病

3、II型呼衰

責(zé)任護(hù)生病史匯報(bào)

患者因反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，加劇1天于2012-04-1213:54入院?；颊弑砬榈?，神志模糊，唇色輕度發(fā)紺，予抗感染、平喘祛痰、改善心肺功能及對癥治療后，癥狀無明顯改善，血氧飽和度低至47%，病情危重，于19:15轉(zhuǎn)ICU治療，予無創(chuàng)輔助呼吸，行纖支鏡吸痰后患者氣促有緩解，SPO290%左右，神志轉(zhuǎn)清。責(zé)任護(hù)生病史匯報(bào)目前情況：患者仍間有氣促，間斷給予無創(chuàng)輔助呼吸，仍有咳嗽、咯痰。帶教老師作補(bǔ)充

患者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰30余年，痰多為白色粘液痰，量較多，可咳出，伴氣促，常于秋冬寒冷季節(jié)或受涼后復(fù)發(fā)，每年發(fā)作超過3個(gè)月以上，多次在我院治療，是一個(gè)老病號。查房負(fù)責(zé)人對病人進(jìn)行護(hù)理體檢

護(hù)理體格檢查一、護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理人員自身準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：治療盤，體溫計(jì)，血壓計(jì)，棉簽，手電筒，壓舌板，聽診器，叩診錘，尺子，彎盤環(huán)境準(zhǔn)備：光線適宜、溫暖、安靜病人準(zhǔn)備:避免劇烈運(yùn)動、吃熱飲食，囑排尿二、護(hù)理體檢內(nèi)容

1、一般情況

生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）體型營養(yǎng)狀況意識狀態(tài)面容與表情

體位步態(tài)

2、皮膚：顏色溫度、濕度彈性

皮疹壓瘡皮下出血蜘蛛痣水腫3、頭面部

眼

眼瞼結(jié)膜

鞏膜眼球瞳孔

鼻腔耳朵口腔

口唇口腔粘膜牙齒牙齦舌咽和扁桃體頸部：頸部的外形與運(yùn)動，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動脈搏動），甲狀腺的視診、觸診氣管位置。

4、淺表淋巴結(jié)檢查檢查方法：視診、觸診（示、中、環(huán)三指并攏，其指腹放于被檢皮膚上進(jìn)行滑動檢查。檢查順序：耳前—耳后—枕后—頜下—頦下—頸前—頸后—鎖骨上—腋窩—滑車上—腹股溝—腘窩等。注意：淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、局部有無粘連5、胸部松開患者上衣。暴露皮膚檢查胸部，檢查胸部皮膚，胸壁靜脈有無顯露，胸廓正常與否，有無桶狀胸及扁平胸。6、肺部視診：胸部雙側(cè)運(yùn)動是否對稱，有無呼吸困難和異常呼吸形態(tài)。觸：檢查胸廓擴(kuò)張度和語音震顫。叩：檢查前胸壁時(shí)，在側(cè)胸壁及背部，左右、上下、內(nèi)外對比，注意扣診音的變化。觸診方法叩診方法肺部聽診肺部聽診包括喉部聽診，胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙縫，其他按鎖骨中線腋前線和腋中線三條線，上中下部左右對稱部位（共21個(gè)聽診區(qū)）。鎖骨中線和腋前線的聽診部分在第2肋間，第4肋間和第6肋間；腋中線的聽診部位在第4肋間，第6肋間和第8肋間肺部聽診方法（左右對比）聽——呼——吸呼吸音正常與否，有無粗糙與干濕啰音背部聽診：肩胛尖區(qū)肩胛下角肺底7、心臟視：檢查者下蹲，以切線方向觀察心前區(qū)是否隆起，觀察心尖搏動的位置強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動觸：抬舉樣搏動（心前區(qū)）和震顫（胸骨左緣第3、4肋間）聽診順序

從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。（聽診15秒）心臟聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、心臟雜音及心包摩擦音。心臟瓣膜聽診區(qū)

二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3肋間。三尖瓣區(qū)T：胸骨左緣第四、五肋間

8、腹部聽診

：腸鳴音（聽一分鐘）叩診

：腹部叩診音、移動性濁音、肝區(qū)叩擊痛、腎區(qū)叩擊痛。觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊、肝臟觸診、脾臟觸診、膽囊觸診及膀胱觸診。觸診手法9、神經(jīng)系統(tǒng)反射1）淺反射角膜反射腹壁反射2）深反射肱二頭肌反射膝腱反射3）病理反射巴彬斯基征奧本海姆征4）腦膜刺激癥

頸項(xiàng)強(qiáng)直克匿格氏征布魯金斯基征5）運(yùn)動功能檢查1）隨意運(yùn)動與肌力

2）肌張力

3）不隨意運(yùn)動

4）共濟(jì)失調(diào)肌力：0~5級

0級：完全癱瘓

Ⅰ級：僅見肌肉收縮，無肢體運(yùn)動

Ⅱ級：肢體可平行移動，但不能抬起

Ⅲ級：肢體能抬離平面，但不能拮抗阻力

Ⅳ級：能拮抗阻力運(yùn)動，但肌力有不同程度的減弱

Ⅴ級：正常肌力三、護(hù)理體檢后護(hù)理安置病人，整理用物洗手記錄操作的過程及陽性體征，簽名查房負(fù)責(zé)人提出問題患者間斷給予無創(chuàng)輔助呼吸，請問無創(chuàng)通氣的定義、適應(yīng)證及優(yōu)點(diǎn)有那些？

責(zé)任護(hù)生回答無創(chuàng)通氣是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。責(zé)任護(hù)生回答患者的選擇1.清醒和合作的病人有足夠的意識來維持氣道通暢2.血液動力學(xué)穩(wěn)定3.有清除氣道分泌物的能力:不需要?dú)夤懿骞軄肀Ｗo(hù)氣道或清除過多的分泌物（神志遲鈍、吞咽功能受損或上胃腸活動性出血者常需氣道保護(hù)）4.能夠較好的保持面罩的密閉性帶教老師回答無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)：1保留氣道加溫、濕化和免疫功能2避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥3避免口鼻粘膜、聲帶的損傷4減少或避免VAP的發(fā)生帶教老師回答5保持說話、咳嗽、進(jìn)食能力6減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用7痛苦小，易接受，易撤機(jī)8可間斷使用，家庭使用和長期使用9減少住院費(fèi)用責(zé)任護(hù)生提問

患者使用纖支鏡吸痰后氣促癥狀得以緩解，纖支鏡的構(gòu)造和適應(yīng)證有那些？查房負(fù)責(zé)人回答纖支鏡是胸肺疾病最常見的檢查和治療工具之一。目前常規(guī)纖支鏡的基本構(gòu)造有：前端部，彎曲部，插入部，操作部，目鏡部及導(dǎo)光軟管和導(dǎo)光連接部。一、纖維支氣管鏡的基本構(gòu)造1前端部2彎曲部3插入部4操作部5目鏡部7導(dǎo)光連接部6導(dǎo)光軟管①②③④⑤⑥⑦查房負(fù)責(zé)人回答適應(yīng)證

1人工氣道建立的氣道吸痰

2氣道深層組織活檢

3獲取更好的圖像資料

4大咯血的治療

5氣道狹窄的擴(kuò)