概述糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎病(end．stagerenaldisease，ESRD)的首要原因。國外研究資料顯示，20年以上病程的糖尿病腎病患者發(fā)展為ESRD的發(fā)生率為40.8／1000人/年，需要進(jìn)行透析或移植等腎臟替代治療。我國糖尿病腎病的患病率亦呈快速增長趨勢，2009至2012年我國2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中為30％-50％，在住院患者中為40％左右。糖尿病腎病起病隱匿，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期后，進(jìn)展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預(yù)防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對(duì)提高糖尿病患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。2014年糖尿病腎病專家共識(shí)中國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達(dá)64%研究對(duì)象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009CKD64%lu.B,et，al.diabetesits，complications.2008.96-103病例匯報(bào)(一)一般情況：患者紀(jì)XX，女，66歲，漢族，退休，主訴：血糖升高17年，反復(fù)浮腫2年，蛋白尿1月現(xiàn)病史：患者于17年前診斷為“2型糖尿病”口服“二甲雙胍及達(dá)美康”降糖藥降糖治療，訴血糖控制穩(wěn)定。于8年發(fā)現(xiàn)血壓高；2010年12月出現(xiàn)雙眼視力明顯下降，到云南紅會(huì)醫(yī)院行眼底檢查提示為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障，行手術(shù)治療后視力有所恢復(fù)，使用“諾和靈30R”降糖治療，于2012年4月血壓高達(dá)180/100mmhg，當(dāng)時(shí)查尿常規(guī)蛋白尿陰性，于2013年3月反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫，時(shí)有下肢麻木不適，休息后減輕，于1月前浮腫加重，到昆鋼醫(yī)院查尿常規(guī)PRO3+，隱血陰性，血脂高，血白蛋白35g/L,診斷為腎病綜合征，給予降壓，降糖，利尿，消腫等治療，病情無好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，到我院就診，收住院治療。病例匯報(bào)（二）既往史：既往訴有慢性咽峽炎病史20年余，否認(rèn)腎炎，冠心病，腦梗死等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史。無輸血史，否認(rèn)藥物過敏。查體：體溫36.2℃脈搏62次/分呼吸18次/分血壓136/78mmHg神志清楚，眼瞼稍水腫，面部無紅斑，咽充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界稍向左側(cè)擴(kuò)大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹稍膨隆，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢中度凹陷性水腫，雙下肢可見色素沉著，未見皮膚紫癜。實(shí)驗(yàn)室檢查—三大常規(guī)血常規(guī)：血常規(guī)分析WBC(白細(xì)胞):4.76X10^9/LNEU%(中性粒細(xì)胞百分比):67%RBC(紅細(xì)胞):4.90X10^12/LHGB(血紅蛋白):146g/LPLT(血小板):155x10^9/L尿常規(guī)：尿比重:1.015酸堿度:7.5白細(xì)胞(URIT):陰性亞硝酸鹽:陰性蛋白質(zhì):+2隱血:陰性糞便常規(guī)：未見異常，大便隱血陰性。尿微量白蛋白大于300mg/L尿β微球蛋白2.20mg/L.24小時(shí)尿蛋白定量6.39g（24小時(shí)尿量1750ml）

實(shí)驗(yàn)室檢查—血生化項(xiàng)目結(jié)果項(xiàng)目結(jié)果項(xiàng)目結(jié)果血脂CHOL7.61mmol/lBUN5.14mmol/lC31.24g/LLDL-C4.16mmol/lCr100umol/lC40.18g/LTG2.64mmol/lUA332umol/L心損三項(xiàng)陰性HDL-C2.15mmol/lK4.10mmol/lCK160U/LTP52g/lCa2.05mmol/lLDH287U/LALB32g/LP1.07mmol/la-HBDH262U/LGLOB20g/L胱抑素C1.49mg/L超敏C正常ALT37U/LGFR43.34ml/min血β微球蛋白3.64mg/LAST34U/LIGg6.53g/L抗O陰性PA263mg/LIGA2.91g/L血沉22mm/hGLU8.36mmol/L,IGM1.32g/LHCO326.7mmol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查

1.傳染病資料：乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病抗體檢查均陰性2.凝血四項(xiàng)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR):0.88凝血酶原時(shí)間測定(PT):12.0秒活化部分凝血活酶時(shí)間測定(APTT):31.2秒纖維蛋白原定量測定(Fbg):4.01g/L凝血酶時(shí)間測定(TT):18.9秒

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果糖化血紅蛋白7.1%果糖胺160umol/L空腹INS6.47uU/ml空腹C肽1.05ng/mlINS-Ab2.63%項(xiàng)目結(jié)果ANCA抗體陰性抗GBM陰性抗核抗體抗核抗體譜小于1:100陰性胸片及心電圖腹部B超及心臟彩超

影像學(xué)檢查資料胸片胸片檢查提示慢性支氣管炎征象，心臟外形中度增大，心臟彩超B超腹部B超檢查提示1、脂肪肝聲像；2、雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍強(qiáng)，雙腎血供豐富；3、膽、胰、脾未見異常。心臟超聲結(jié)論：1、室間隔增厚，升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬。2、主動(dòng)脈瓣鈣化倂極少量返流。3、二尖瓣鈣化倂少量返流。胸腹部大血管探測檢查提示胸、腹部主動(dòng)脈未見異常聲像。心電圖心電圖檢查提示竇性心律，T波普遍低平病例特點(diǎn)1.患者老年女性，血糖升高17年

2.高血壓病5年，最高180/100mmhg3.眼底檢查提示為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，白內(nèi)障5年4.反復(fù)浮腫2年半，再發(fā)伴蛋白尿1月,同時(shí)伴下肢麻木；5.化驗(yàn)檢查提示大量蛋白尿；6.雙腎B超檢查提示雙腎無縮小，血供豐富7.免疫相關(guān)檢查陰性糖尿病腎臟病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)美國。腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF—K／DOQI)在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起的指南標(biāo)準(zhǔn)(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿?(3)在lO年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議(1)大量白蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿2014年糖尿病腎病專家共識(shí)糖尿病腎病診斷糖尿病腎病的國外診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國腎臟基金會(huì)(NKF)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K／DOQI)指南標(biāo)準(zhǔn)(2007年)和英國國民醫(yī)療服務(wù)(NHS)標(biāo)準(zhǔn)(2010年)ll,在診斷時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其CKD是由其他原因引起的：(1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)GFR較低或迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30％。病理活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。2014年糖尿病腎病專家共識(shí)糖尿病腎病的臨床分期和病理分級(jí)

I期：急性腎小球高濾過期，腎小球人球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加，GFR升高，伴或不伴腎體積增大；Ⅱ期：正常白蛋白尿期，UAE正常(<20μg／min或<30mg／24h)(如休息時(shí))，或呈間歇性微量白蛋白尿(如運(yùn)動(dòng)后、應(yīng)激狀態(tài))，病理檢查可發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜輕度增厚；III期：早期糖尿病腎病期(UAE20～200μg／min或30～300mg／24h)，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，病理檢查腎小球基底膜(GBM)增厚及系膜進(jìn)一步增寬；IV期：臨床(顯性)糖尿病腎病期，進(jìn)展性顯性白蛋白尿，部分可進(jìn)展為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更重，如腎小球硬化，灶性腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化；V期：腎衰竭期。2014年糖尿病腎病專家共識(shí)1.2型糖尿病2型糖尿病性腎病IV期

2.高血壓病3級(jí)，極高危組高血壓性心臟病心臟擴(kuò)大，心功能2級(jí)

4.心臟瓣膜鈣化

5.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

6.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變；

7.高脂血癥

8.脂肪肝；

9.慢性支氣管炎；

入院診斷糖尿病腎保護(hù)及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓是基石

對(duì)任何階段的糖尿病將血糖控制在正常

調(diào)整血脂

停止吸煙、減肥、鍛煉腎臟疾病進(jìn)展的促進(jìn)因素高血壓，尤其是腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高血壓以及產(chǎn)生的高濾過

飲食蛋白的供應(yīng)

長期糖尿病

繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)

脂代謝異常(高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥)

蛋白尿

代謝性酸中毒糖尿病腎病的防治2014年糖尿病腎病專家共識(shí)2014年專家共識(shí)治療方案1.生活方式指導(dǎo)：營養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)，戒煙等2.控制血糖：個(gè)體化原則，血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbAlc)不超過7％。對(duì)中老年患者，HbAlc控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7％～9％,諾和龍對(duì)腎功能無影響3.控制血壓：ACEI,ARB，一般140/90mmhg，年輕130/80mmhg，4.糾正脂質(zhì)代謝紊亂：首先他汀類治療LDL-C2.6mmol/l5.腎臟替代治療：透析治療展望1．微循環(huán)擴(kuò)張劑：(1)胰激肽原酶腸溶片(怡開)(2)羥苯磺酸鈣(導(dǎo)升明)2．探索中藥和中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎?。褐兴幊樘嵛?如大黃酸、雷公藤甲素等)及中成藥(如復(fù)方血栓通膠囊、金水寶等)對(duì)降低尿白蛋白及改善腎功能有一定的療效，目前正在積累更多循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。3．開發(fā)針對(duì)糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的藥物：如抗AGE藥物Pyridorin、抗纖維化類藥物舒洛地昔，內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲生坦進(jìn)入臨床試驗(yàn)，但其應(yīng)用尚缺乏經(jīng)驗(yàn)。延緩腎臟疾病進(jìn)展-減輕腎間質(zhì)纖維化偉素?專家共識(shí)多元醇代謝通路的激活糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的作用甘油二酯（DAG）－蛋白激酶C（PKC）信號(hào)傳導(dǎo)通路激活

糖代謝異常所致的DN的發(fā)生發(fā)展的因素目前關(guān)于糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究三高：高濾過、高灌注、高跨膜壓代謝的改變生長因子(TGF-β,IL-6,PDGF)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成增加遺傳因素蛋白激酶C(PKC)絲裂原活化蛋白(MAP)糖基化終末產(chǎn)物(AGE)舒洛地特在DN應(yīng)用舒洛地特治療DN機(jī)制1.保護(hù)腎小球?yàn)V過屏障2.抗氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)3.抑制系膜細(xì)胞增殖及基質(zhì)增多4.改善血液高凝狀態(tài)，抑制微血栓形成，有效改善高灌注，高濾過狀態(tài)。CJITWN，April2011，Vo1．12，No．4有效改善DN的白蛋白尿，延緩進(jìn)展有效降低III期DN的尿微量蛋白降低腎綜的尿蛋白，血脂，提高血清白蛋白水平舒洛地特在糖尿病腎病(DN)中的運(yùn)用DN的病理生理舒洛地特治療DN原理腎小球毛細(xì)血管基底膜（GBM）上帶負(fù)電荷的GAGs丟失，導(dǎo)致GBM通透性增高，出現(xiàn)蛋白尿補(bǔ)充偉素，修復(fù)GBM結(jié)構(gòu)及恢復(fù)電荷屏障，減少蛋白尿糖尿病患者終末期糖基化產(chǎn)物的累積，使轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）過度表達(dá)，基質(zhì)蛋白（主要為Ⅳ型膠原）產(chǎn)生過多，GBM增厚，最終導(dǎo)致腎小球硬化偉素通過與蛋白激酶C（PKC）相互作用，抑制TGF-β1過度表達(dá)，延緩腎小球硬化,降低蛋白尿全身及腎小球局部凝血和纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，血栓前狀態(tài)(PTS)形成,加劇腎臟損害偉素具有抗凝，抑制血小板聚集,溶栓的功能,全面改善PTS，延緩腎功能惡化偉素抑制TGF-b過度表達(dá),減少腎小球硬化糖尿病終末期糖基化產(chǎn)物(AGE)蛋白激酶C(PKC)TGF-b基質(zhì)蛋白過度表達(dá)累積激活調(diào)節(jié)合成蛋白尿偉素通過抑制蛋白激酶C的激活,從而抑制TGF-b的過度表達(dá)偉素

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該病人治療方案1.建議行腎穿刺活檢術(shù)2.抗腎臟纖維化：舒洛地特注射液,2ml,靜脈滴注,每日1次（共用15天）3.降糖方案：精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈30R）4.降壓方案：硝苯地平控釋片,30mg,bid+厄貝沙坦片,.15g,bid+吲達(dá)帕胺2.5mgqd5.降尿蛋白：雷公藤多苷片,20mg,tid，+ARB6.改善微循環(huán)：胰激肽原酶腸溶片,240u,口服,每日三次6.利尿：氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯7.活血化瘀（丹參川芎，黃芪針），降脂（阿托伐他?。?，營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺），營養(yǎng)心?。}酸曲美他嗪）對(duì)癥治療。

相關(guān)指標(biāo)變化2015年10月21日2015年11月2日白蛋白32g/L27g/L,24小時(shí)尿蛋白定量6.39g（