抗心絞痛藥AntianginalDrugs臨床分型主要病理生理機(jī)制

心肌供氧與需氧失去平衡心肌收縮力心率心室壁張力左心室壓力心室容積心肌耗氧心肌供氧動(dòng)靜脈氧分壓差心肌組織血液分布狀態(tài)冠脈血流冠狀血管阻力主動(dòng)脈壓力正常心絞痛影響心肌耗氧量及供氧量的因素減少心肌耗氧增加心肌供氧心絞痛治療基本方案抗心絞痛藥物作用原理—恢復(fù)氧的供需平衡1、增加冠脈供血量舒張冠狀動(dòng)脈解除冠狀動(dòng)脈痙攣促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成2、降低心肌耗氧量減慢心率及降低收縮性降低室壁肌張力舒張外周小動(dòng)脈、降低血壓，減輕后負(fù)荷舒張靜脈，減少回心血量、降低心臟前負(fù)荷3.抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度常用抗心絞痛藥物分類（一）硝酸酯類常用的藥物有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。（二）

受體阻斷藥常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。（三）鈣拮抗藥

常用的藥物有：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。二、常見(jiàn)抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）硝酸甘油(三酰甘油)[體內(nèi)過(guò)程]特點(diǎn)：口服的生物利用度僅為8%舌下含服易經(jīng)口腔粘膜吸收，又可避免口服后肝臟的首過(guò)效應(yīng)，生物利用度達(dá)80%，作用迅速經(jīng)皮膚吸收，在前臂或前胸涂抹2%的油膏，也可用皮膚貼劑。1.降低心肌耗氧量①擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→心室容積縮小→心室容積↓→心室壁張力↓；②擴(kuò)張動(dòng)脈→射血阻力↓→心臟后負(fù)荷↓→左室內(nèi)壓下降↓→心室壁張力↓。【藥理作用】

2.改善缺血心肌的供血

①室壁肌張力降低，可使心肌對(duì)垂直穿透心肌的血管壓迫力下降，心內(nèi)膜下供血增加。②選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。③擴(kuò)張冠脈及開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。

在平滑肌細(xì)胞內(nèi)以NO形式激活鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP含量增加激活cGMP依賴性蛋白激酶降低胞漿中Ca2+濃度。擴(kuò)血管的作用機(jī)制縮小心室容積→心室壁肌張力↓反射性心率↑，合用普萘洛爾可避免。優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：1.防治各型心絞痛:首選藥物【臨床應(yīng)用】速效類:用以即時(shí)解除或緩解急性發(fā)作;坐位含服;(臥位—回心血量

；站位—體位性低血壓)長(zhǎng)效類:預(yù)防發(fā)作。2.急性心肌梗死：早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。3.心功能不全：CHF需與強(qiáng)心苷合用。不良反應(yīng)與禁忌血管擴(kuò)張導(dǎo)致：面頸部皮膚發(fā)紅；頭痛；升高眼內(nèi)壓→顱腦外傷、顱內(nèi)出血者禁用，青光眼慎用；大劑量可出現(xiàn)體位性低血壓，低血壓者禁用。超劑量引起高鐵血紅蛋白血癥（由硝酸根離子引起，美藍(lán)解救）。久用機(jī)體產(chǎn)生耐受性，因此宜采用間歇給藥：連續(xù)用藥2-3周后，停用1-2周。耐受性發(fā)生機(jī)制巰基－SH耗竭；擴(kuò)血管，激活RAAS（腎素-血管張素-醛固酮系統(tǒng)），導(dǎo)致水鈉潴留。

【藥理作用】1.

-受體阻斷作用：

1)阻斷

-受體,心肌收縮力

,心率

,血壓

心肌耗氧量

；

2)對(duì)心肌抑制

心室容積

，心室射血時(shí)間延長(zhǎng)

心肌耗氧量

—但總效應(yīng)仍是減少心肌耗氧量

，緩解心絞痛。2.改善心肌缺血區(qū)供血：

1)阻斷

-受體—非缺血區(qū)血管阻力

—血液流向已失代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)—缺血區(qū)血流量

；

2)心率

—心舒張期相對(duì)

—有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)；

-受體阻斷藥普萘洛爾【臨床應(yīng)用】1.用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛，2.冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛不宜應(yīng)用：

-受體阻斷，

受體相對(duì)占優(yōu)勢(shì)—易致冠狀動(dòng)脈收縮；3.對(duì)心肌梗塞亦有效:梗塞面積

,但心肌收縮力

,慎用。缺點(diǎn)：抑制心肌縮力，射血時(shí)間延長(zhǎng)，心肌耗氧增加；抑制心肌縮力，心室排空不足，心室容積增大，心肌耗氧增加。應(yīng)用注意：應(yīng)聯(lián)合用藥久用停藥時(shí)，要逐漸減量鈣拮抗藥

【抗心絞痛作用】現(xiàn)尚不能取代硝酸甘油

1.降低心肌耗氧量：抑制Ca2+內(nèi)流—心肌收縮力↓，心率↓，血管平滑肌松弛

血壓下降↓，心臟負(fù)荷↓—耗氧量↓；2.改善心肌缺血區(qū)供血：擴(kuò)張冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管—解除痙攣—增加缺血區(qū)灌注；增加側(cè)枝循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血供氧；3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞:心肌缺血

細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性

或Ca2+外排

胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷

線粒體氧化磷酸化能力

細(xì)胞死亡。本類藥抑制Ca2+內(nèi)流

保護(hù)心肌細(xì)胞作用。【臨床應(yīng)用】對(duì)穩(wěn)定型，變異型及心肌梗塞都有效1.硝苯地平：

1）對(duì)變異性心絞痛最有效，對(duì)老年患者尤為適用；

2）穩(wěn)定型心絞痛亦有效;3)急性心肌梗塞:能促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),縮小梗塞區(qū)2.維拉帕米：

1）對(duì)變異性心絞痛:與硝酸酯類合用

2）對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效：慎與

-受體阻斷藥合用

均可顯著抑制心收縮力及心傳導(dǎo)系統(tǒng)；

3）伴有心力衰竭、竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)障礙的心絞痛：禁用。3.地爾硫卓：對(duì)變異性，穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性心絞痛均可應(yīng)用，其作用強(qiáng)度介于上述二者之間?？剐慕g痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用擴(kuò)張血管藥（硝酸酯類、硝苯地平）與抑制心臟藥（β受體阻斷劑、維拉帕米）的聯(lián)合應(yīng)用：擴(kuò)張血管藥與抑制心臟的藥物合用的優(yōu)點(diǎn)：作用機(jī)制不同的藥物可產(chǎn)生協(xié)同作用互相取長(zhǎng)補(bǔ)短：硝酸酯類與β受體阻斷劑合用：β受體阻斷劑可取消硝酸甘油所致反射性心率

，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷劑所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力

硝苯地平與β受體阻斷劑合用：β受體阻斷劑可硝苯地平所致反射性心率

，硝苯地平可抵消β受體阻斷劑收縮血管作用例如：聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)同屬擴(kuò)張血管藥的藥物合用時(shí)，易致低BP；同屬抑制心臟藥的藥物合用時(shí)，易致心衰。練習(xí)題1.硝酸甘油舒張血管平滑肌的作用機(jī)制是

A.對(duì)血管的直接舒張作用

B.阻滯鈣離子通道

C.阻斷α腎上腺素受體

D.阻斷β腎上腺素受體

E.產(chǎn)生一氧化氮（No），使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷

酸鳥苷（cGMP）升高

『正確答案』