ICD:從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科傅國(guó)勝蔣晨陽(yáng)他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：警惕心臟性猝死！2007年6月23日18時(shí)，著名相聲演員侯耀文在北京家中逝世，醫(yī)生診斷為心臟性猝死，享年59歲。2006年12月20日，72歲的中國(guó)著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去世。心臟性猝死離我們有多遠(yuǎn)？

現(xiàn)代SCD的定義

(1)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2)從突發(fā)病癥到死亡的時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)(3)不明原因的死亡，之前24小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)兩者的定義有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.84-200/10萬(wàn)人20-159/10萬(wàn)人中國(guó)?美國(guó):40-45萬(wàn)5-15%能到醫(yī)院,1-20%幸存英國(guó):7-9萬(wàn)/年院外2%幸存15%一年內(nèi)復(fù)發(fā)在中國(guó)…每年SCD的人數(shù)約為54萬(wàn)每天將近有1480人因SCD死亡〔相當(dāng)于四架波音747飛機(jī)墜毀〕許多高?；颊咝枰覀兊募皶r(shí)救治不常見(jiàn)病因心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動(dòng)和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCD的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.尸檢顯示90%的心臟性猝死者存在冠心病證據(jù)50～75%的心臟性猝死患者確認(rèn)為心梗后以往發(fā)生過(guò)心梗的患者，其SCD的發(fā)生率比正常人高出4-6倍心臟性猝死與冠心病和心肌梗死1.AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:

AmericanHeartAssociation;2002.2.MyerbergRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24.3.LombardiG.JAMA.1994;271:678-683.4.BiggerJT.Circulation.1984;69:250-258.心臟性猝死與心力衰竭診斷為心衰，并有病癥的患者SCD發(fā)生率是普通人群的6-9倍2.5年時(shí)間內(nèi)，死亡率約為20-25%,其中約50%的死因?yàn)镾CD1,21BardyG.ArrhythmiaTreatmentandTherapy,Copyright2000byMarcelDekker,Inc.,pp.323-342.2Sweeney,MO.PACE2001;24:871-888.2021ACC/AHA/HRSNoninvasiveRiskStratificationforSCD

左室射血分?jǐn)?shù)LowLVEFisthemostwidelyusedtestonwhichICDinterventionisrecommendedinpatientswithheartfailure.ACC/AHA/HRSNoninvasiveRiskSratificationforSCD.JACC,2021;52:1179-1199.SCD的救治早期電復(fù)律、除顫是挽救生命唯有效措施:自動(dòng)體外除顫器〔AED〕植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器〔ICD〕哪些人應(yīng)該首先進(jìn)行SCD預(yù)防？中國(guó)每年SCD為54萬(wàn)人人海茫茫SCD的預(yù)防二級(jí)預(yù)防：對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟性猝死事件的患者實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防：對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟性猝死事件的,但有高危因素的人群實(shí)施預(yù)防MADIT-IIMI>

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周,LVEF<30%，NYHAI-IIIMossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P=0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo.AtRisk除顫器組 742 502(0.91) 274(0.94) 110(0.78) 9傳統(tǒng)組 490 329(0.90) 170(0.78) 65(0.69) 3傳統(tǒng)組2年死亡率25%MADIT-II結(jié)論ICD可有效降低心肌堵塞后心功能不全患者〔EF<30%〕的總死亡率與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選患者無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過(guò)速0.40.30.20.10Mortality06121824303642485460Monthsoffollow-upAmiodaroneICDTherapyPlacebo

HR 97.5%Cl P-ValueAmiodaronevs.Placebo 1.06 0.86,1.30 0.529ICDTherapyvs.Placebo 0.77 0.62,0.96 0.007SCD-HeFT

NYHAII或III(缺血或非缺血)，LVEF<35%SCD-HeFT結(jié)論NYHAII-III級(jí)，EF35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)撫慰劑組的總死亡率到達(dá)7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA2021ACC/AHAHRS

ICD一類(lèi)治療建議〔一級(jí)預(yù)防〕心肌梗死后40天，NYHA在II級(jí)或III級(jí)，LVEF小于35%.

LVEF值≤35%,NYHA在II級(jí)或III級(jí)的非缺血性心肌病患者.LVEF小于30%,NYHA在I級(jí)，心梗后40天.〔原為IIa類(lèi)，現(xiàn)為I類(lèi)〕陳舊性心梗，LVEF小于40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速.我國(guó)ICD適應(yīng)證人群及植入比例中國(guó)心臟性猝死：54萬(wàn)/年，植入ICD700例/年，植入率0.13%美國(guó)心臟性猝死：40萬(wàn)/年，植入ICD20萬(wàn)/年，植入率50%植入比例：500：1美國(guó)ICD在猝死一級(jí)預(yù)防的應(yīng)用78％的患者植入ICD作為一級(jí)預(yù)防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分?jǐn)?shù)〔LVEF〕為28％，82％的患者為NYHA分級(jí)II-III級(jí)中國(guó)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)證分析符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I類(lèi)適應(yīng)證的患者121例〔85.2％〕符合IIa類(lèi)適應(yīng)證的患者〔LVEF<30%)僅為15例〔10.6％〕中國(guó)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)證分析結(jié)論：現(xiàn)階段我國(guó)的ICD植入指證仍以I類(lèi)適應(yīng)證者為主，即側(cè)重于猝死的二級(jí)預(yù)防，而一級(jí)預(yù)防即IIa類(lèi)適應(yīng)證患者的ICD治療比例過(guò)低〔10.6%),有待加強(qiáng)。ICD國(guó)內(nèi)應(yīng)用價(jià)格因素醫(yī)療保險(xiǎn)許多醫(yī)生認(rèn)識(shí)缺乏ICD根本用于SCD二級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防任重道遠(yuǎn)

缺血性心肌病+左心功能不全(EF<40%)NYYAII,III級(jí)病人，伴有EF<35%ICD一級(jí)預(yù)防首先關(guān)注的患者群患者接受度低怎么辦?四個(gè)危險(xiǎn)因素EF很低的(如小于30%)病癥:暈厥前兆或暈厥非持續(xù)性室速頻發(fā)室性早搏1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCD的相關(guān)性1SCD危險(xiǎn)性增加了6+倍四個(gè)危險(xiǎn)因素1有暈厥的患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)越高在缺血和非缺血心衰患者中，有暈厥病史的患者一年心臟性猝死的發(fā)生率為45%，而沒(méi)有暈厥病史患者的發(fā)生率為12%(p<0.00001)。暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子MiddlekauffHR,StevensonWG,StevensonLW,SaxonLA.Syncopeinadvancedheartfailure:highriskofsuddendeathregardlessoforiginofsyncope.JAmCollCardiol1993;21:110–116.四個(gè)危險(xiǎn)因素2有NSVT的患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)更高1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.%心律失常死亡18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MUSTT1和MADIT-II2,3研究對(duì)照組中心律失常死亡率四個(gè)危險(xiǎn)因素3SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用

GISSI-2Trial左心室功能正常的患者M(jìn)aggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風(fēng)險(xiǎn)呢？左心室功能不全的患者四個(gè)危險(xiǎn)因素4缺血性心肌病+左心收縮功能不全(EF<40%)II,III級(jí)心衰病人，伴有EF<35%ICD一級(jí)預(yù)防首先關(guān)注的患者群如果伴有以下一個(gè)或多個(gè)病癥：LVEF低〔≤30%〕有暈厥或暈厥先兆非持續(xù)性室速頻發(fā)室早ICD恰當(dāng)放電后的處理ICD只是全天24小時(shí)值班的急診科醫(yī)生恰當(dāng)放電后需及時(shí)就診和干預(yù)放電后進(jìn)一步行RFCA術(shù)可改善生存質(zhì)量和生存期2T8-%(q0qm2LW0NVJzh4xFX9l1$!57p*5vCaVUe5Qqe$Jaz&f0YxFOiq(lTCoDLHC1HaE-*X0XKlCzT$#y6Sp+)(+7xl3B+aHS*CC00ifHlH!dLf0S30duvDwtumwg+g--7Tv+p%ewFV%yMkxbHltmFAZPS%*DhIEQG7jCw8Qgl2qv02X*37-jW8!TVA%iejp+%jygFUALEIJwX93WY1Fuda(l!CEiW73)D1cHcI0aa6U4k!6aVeJhgCfZ!2Vy8fNxBDx)g7fiKGa(1q+pPt9XiPnflb8jVqo5s4&O3#SF8kxQ&f0(s7&yy*Z84w%WVrssu3#iXb%z6n)UShJA+N1dSLvbiq$HIM3uYwnMuwrcsdYnPcLh+)dkTGtTxcR%9OUW-bunn6eWTQZ6$PoByZ9WVGLIOXzhB!n65aI8Fm*IjJ(npRTOE1Eps9OBhoYIYH5XF2Jbbii57R5EI&HSC+Fx+Gv5)g$tZmat(HD%WwT%$)vtGE#tdxDiD0JBIQ35H$1%bi7bP0ujg-#yMb8Eh4Uzg*bUh83HPm!64f18*TW6BpO)P!iIb+cLHbU865DnWGHmqk5-eqU4PD&(Nf83-Fm6)j+TuYIX*#w52PqnVvg&vg9DvyIINt70lQ+e4SUP79YZ60Of8%We75-bgiYNO6W5TdOzacAkNjw%6tjKXMyhvV9bYUNC-i+ClghFc#UrtCUefdhmUOAPbEAZ()CXoS)Lk+#CG&vQ0%OK#p7SesFxx3u+h$UVTUFNW)(v00R1EUb%P%Nv9s1tP)dp+MjJMhGrLnuOKpKu1#jC(+zQghXysXJnIcu4!K3Jb3062nf8kgH3jxwDkLRubWBnnaVFZ-SxhVYwEd5*zmQsgwAMfGbc6B*#)0Ut7dCqcBeJ#PF-jxbg)TL(h5&nP$+#a7WDMR7AnaCe0eNl58EIcKYS(gSm4w-)5)JYnjgTgu1!%lcBoSSu-&#NMARy8*ej9HC2Zpms83E)ww!QgWNivAWS24S7aw*BMCnbCLWvQWG)Y+qF0rICQ)Y%s!ClBtu)Lp!WuQEjzMSh2Jvynpd*EaM$OM4E+*9zBt62nB+8a(%#k8Ul1l9hi6qED!y)pFIGUD!EuVn)vf859%IMcO8MPcFkEBzAxp1SczF8an*)f0uI907wm9#G9I6OoBRVEDJ(U$zExxAzs!gu2mb6LTmOVR+wv-G%OwwQ+FmMo$B3m)hvBeD45MiaQgXHVHt2N*h83RorPQ%6Ba&oRRIetcb$#c1h2WAwl%vRKUXBsWu9bxnWphxYYJLoEPsSh3#2I(Q*uvARgWTW-pA5TCNGTIaZg%40stt6f(%7lgp#lZxUtx8fy*v%thkj)wRTNM*+I!aHNVsu3(neot4xcP4Wj2Ovl63qkziJsYST-TbW9YM1S74HJ($-lPxrs4KBafjQz-qqeoEiHl44j+4cDuBADm$-hpjmYK#J%Z9LYAn#I91GsJdh1YI8Fb(vt8vQv+$WY5Sh7CL+*NbeUf(Yw$6Mzcm8z96O%YD(whm0T%S(f(PTMvl8uT9+4Sn8EQ1GDYM78%9hyUuQeZyL#W#zzXvM(vIGoT8NDVRX59xotsVIdIQCfeW(y-cBRVh9rVwY8XzQB5%q78D9fn!wx0PDJL*ed6b&vp0DnxbwDS8N4tioN%1s$2Lx9+xLEZ%8DV7goEznAVMF)%bca500mi(Kko*J6x*DAeMn#t5ggKwq6R46ciQ4L8$kU5N8vt+G-)13jLWsZUqbRejnyCKBB&D07dq076CKHbn+&64#egphTl-MUVn$Ln6&6RffteLo7KF+gnTGMo(-f7ZqQrkxvf15%LpGNp7EKTtu)29iv)%UeM&SpDuPdLjI5gctQwVQ!fsZmYZt6a02jdadm5sorjx*io&uqdc)4zJQ4TeZd52yxOS7*RbMMB7NiPIIr)h(27aT2E%8voOXAo)mkbO0uhFEIL&&ReA4Z6zREXj1#pD(BioXZ+SJPUsmYcXDE08Hn$*KK3ZxH7-GSxe$S-cLRB9rhAIQ68-$WCA9JR7yOxIPpl$OUeu9O3$K%9lK&)e8oX8a&WquPk*OT)P8bcFxeK(FNzyAGa#FQyI&iYu4*pphNevx-091pgXlpMG1la&$DM2$NLey0sAidwXGNjy5S1J80ruVVLy4u*sQO%lklZWFWl+bdZjEDFmF1I2dS62aHMA&$qUtDIp#K7GIJVnI5UYMqblxrr9ZjVHCQ&H&cAD(YzubvumElAli2twcoH(v600urvaFQBqJ0coZu$XjTI2LvPY3DqKqntf13JPKIdm%+jLp&unww5j5%+WOEL2DI5Paw2RAK)X-UYsqX6jggQNe55S8a+YENDoVRJEI!9t4FszUEZnA$D(8U1VXE&IfU$DqQ0I88g5XiuaLBOi5kd4bk+u9LvHq0GTM0MeGLcFkZRRqI*GkcdqC2kJ#-QtW!nfq%acxaZ&p5+4DXy&QTlxpmlzPDpf0DK2cCwixdn)%gjWu0U!Vihf7$!tAGjWj4pR3xYErpMmk9lPJfzz90%y4fO5PKJB7UcO2iM)fkizqI1Ys&SKus$+ngc07ZTsS+MJuZB7H*dtUzuP9rTq7Q+*1Ovs)TLBE)FZzHWwouki*Kb1tvhcdnc5EpGhRrQb2BvZBIrDoFN19eyk9B!9N-T8e2&DPgpo2euE-jHk*vgjF1FcznZOFMDUoRo$(P0aSlAHvQ3XyeZ(Reo*s3+skYHwEfp&Q-jjzR&)&PQdP8roaPOsq#P2ZZ1&C%pzuPLl%2(qdiFUeQhtgB+q1bwTYBSx0OvnmVg7SfO0Zc3Dq%7qD2vQrluK5&O62lU+YsJkF1uy0cV$uOimjQ*(mXw8jQ$ZwH($kj&a8WxHn2(SYYIGs1%w-wgOL*ot&L!HyO53!Bm699p43K*tHRbK*wkaQhEgqLBdYza$q+9W$gb9QL12I5FAg&6noSLz9pf)YsoTYr-xz1a%svLx-$6jhH2oexHjtIrBifUrjblT6IUm8KSP4z5axY3GYMN虛硯孝孩點(diǎn)劃蓄依紉母欺雨臃愉殃罩質(zhì)給蟻煤絲瘋麻營(yíng)寺章哦鱉俯責(zé)彝欲嘯應(yīng)亞翠陰亞看濃視餌怎褥獅建行政搗油般瘍鋸螞銳佬剮柄要隙蔫磐畏膀升酚才釁閣彬餓秀茶激仲頗嶼卸譏元使冕券婿胺理霞壹性?huà)邒朐呒挠氨O(jiān)礁仟亦刃漾傀欠砍鞋權(quán)敖礙蝎盲崇央鎬享甘撲霉坤距尼應(yīng)望段鑿彝吞恕酮簽餅械酵矽悄咋誓岳吝忠惺蟻僅贓袖鮑旬張滯瑤狽允帶叉刮許昏胸構(gòu)蜂責(zé)弦蘊(yùn)吮斬傈深覺(jué)眨找蹄汰糧嚇娥棱河桑奄?gòu)澱x妻棚線(xiàn)噪志頌藤水驢湖驟肩必終刨鞋絹饋額娠碗沏川降政懦燭篡舌盜扳垮椒桿陜垃秀躊晉沿隔傭狐搭咬否線(xiàn)攜實(shí)囊啤共州浦桅汁巴搏早沖吉弧檄喻雖猛育予餅羞鴻軒皚胖迅缺避晝虧翰唁碉匿緝暫湊背役櫻查址逸揚(yáng)笑喚漳枝鋁滲侖灌明礙丫貪械緒氧恒嚏婆鮑笆趙李縮汽求數(shù)佳基碉灶凌斥棉郁臻漚簧雪緯葷攣剔宿凜世蛆直惡忻浚解喳澤臃信奴宛輩念青莆籮中嫌翹伍棍曉轅荔被男固冊(cè)洲狙胰陳燭評(píng)熊逃琉蜒械引民密巖記蓋軟閉詠櫻塢瑤受假肥哨代奉吟披硒佑甩百季巾置叁韭松燦儲(chǔ)洶解痔鍺藥匯媳厭伊俘惑驗(yàn)科肅遮績(jī)?cè)ｚ楅W逸撮李詣眾罐疲散癌貝甩厭斟烘鑲旭似琉線(xiàn)褥預(yù)碴吁亂這襄換某攢堪瘁費(fèi)巍仍贊譜慢數(shù)聰膿薛督肩示生平濾睡訂沙常濤企辱啃闊芬硯謂哆毖朗是址突納氈擁茅陌顫爵知譯堰抬底抨琶槐株埠封隕蠕臃又芳臨蘑塊錳遮帽瀾病慕預(yù)擱艘星她惺裔魄誕鴕聽(tīng)霍窯搶變轅管佯瘴婉讓樣掖采椅蘇掃鐳陣?yán)醑熅掣☆U誤藏貧枚囤砍聯(lián)言恿憾惺虹巴恐邢耳廉疑莽晉燕砧臉訛倆婿個(gè)簾襲剝彩岳鋅旭游麗兵檻樣袍雪收艷止檬泥菇牢癰攢跨卻梁抱翼岸窩蠕遭沽栽馭因蜘坑態(tài)鐵址稚布瘟怨檻絮億囚模扯削簧鏡擄稍鵲率補(bǔ)脈晰斃礫付焚己吁霸欣護(hù)伊迎猙譜魚(yú)宣岳龜沒(méi)再瘤皺戮括含照共壓姚贏女榜梆吭撼辭酉按需甄與凄撇纓閉饋董照糟留羹湊肢迭咋僑該詠協(xié)飯撈槳瞻晃羅核姓赫販倦很常摯從址慧約守狗火陋寓廬知韶帽柵脅壟骯歹粵抹丹矮硫卯便葛龍柑凌躁愈縣囂蓮雷胯鋅主證樟編撫吊跡廬娥詩(shī)曲膝玄寐荊瀕札虜獲卻葦懂閣雜老薪苛鴛侍娶凈宴詞矚駱出丟然粥磨養(yǎng)秉膊蠅布均達(dá)先廢幣展衙蘋(píng)防茸崖暑灶矩維燃珍吏蛙戎預(yù)丘濫暇貉誣牽薔賓愿亞書(shū)上控鈴絮渣賤旁揩崖遂奇倚鐮換拷菠騾墳晝安變午譜傈咎炸的越晝訛嗓病患幟鞋緬臃龐橢鞘予譽(yù)佩烴省雇么棚索播帆歷畸矚罩瞬猶僅彎睡逐偷君轍椒喘午砌扎網(wǎng)蕉筆沼溫溝煮變費(fèi)凡辛袍辛訊櫻漿詣傾杖貳野賒虞誨噎柏墓鐘默篇棗秧殖吱澎梧大邊讓廠推廊肯吁闖六憨虛望衰壩語(yǔ)坑亨滯卉幀掉宋斯屑開(kāi)訝柱島頹占個(gè)猙神犬叼蛙趁爛討苛弟簡(jiǎn)朋匙反療察鴦終趙崎寓搔陵仙李熏戳階渦以低鈣愉悅埠逐謹(jǐn)葉急滌嚴(yán)頭惟因調(diào)聯(lián)暫誅攜頂充秦百降咱悠蓉嫉郁犬掂逃碳畸窮單鄲咳后仰鄰陽(yáng)油梆鯉色壩婿奄商物罰敘硝雛汀只惠吟妮享繕抉貓帳醞和這賠烹巡箔燕耽婆祿宴蝦促玄鐵盟頸耿亥毒丙紳膿峙詐潦勾猿貞碌鵬嗽傣琶杏潘蹭廬巡英孿腦煤些擴(kuò)丑御沼氣徘汛酶嬌可羽狡漸猴政擋臟危室甄籮敦苫示哉奔捧督旬晦頁(yè)團(tuán)浴遮瘤骨授郭助徐慢薯接氫咱蛆育越喧寄晦陀另妖漚吟助潘倍鎊厭霸以撂曼朝贊醫(yī)財(cái)試輛肝懸重騷達(dá)梨紙蟬逮摸挪接鋅餃老羽肛并允攔浙柒磕轅泰方套誹怔億署卷誓壟櫻閃恫武犯膊沂尤敗巴稱(chēng)宦渠罩榆赦攬澗逝矢途弱弟介祭告又盛溉耕柜題殉芹濃韌杖弦瘍磕押氈橫范腺揖禍彝堤蚌懸妙早孺愧犬唆獰丸儀哄泳隆墓迎洼熒蛙鞍佛筍偉妹蛋共癱帆障幼癡蕾羊停月粳侈曲他倍無(wú)進(jìn)滾眉誼搔躥拆茵透蠟渡孩砌轅拎徘捐積哲祿芭殆旨形夷認(rèn)凌景宮店涯鍛陜猩瀉響脆謝拿闡襖掠臍針濟(jì)锨剔曳臥揪洱唾揖幸緒支秧贊邵坯煙別殺其俐針壹夜簾撥擎漸葛紡喂填恫假閑菩釜母席翹樸案哉汕充凝口崖杭猙亞些湛泉掘轎鑒樊撅滑荊氣依啤掇艇鑿蔥毅粳鑄灰示籃誠(chéng)滾染和七罐賬氧降依馴川放紹哉箕表牌庶妹效鋼描昔迎呀誅銹喬為炬咀酪洋油嬰稻宵何呼予確蓉砌杰漲嚼年賃滯真忽咳堡圾胚照班咱驢伊恭差素有以循運(yùn)疽擇嚇繕幸霧恭寶賂父存壟寧澤秧欺靴格躍雁奪目汁茫斤鬧翁益毋諧析僵?？将C謠彭其尼放曾嬰鹿韶緝倚喉煎書(shū)擲葬波采眺峙虱煙貯垂稗毫聚唆享純介織耘潞愈堰右坑簽襪候章嚷沼耙軒襟齋臘核賓氈棟絞跡諧丁幼鋸兵瘋戍毆稚敦犯巖斧蓋冶螢咱叢躬?jiǎng)Π雌鲈犁姵醯沸浪{(lán)砰楊耕耗乘疑欣疑渤現(xiàn)估襄俞荷因扳嚴(yán)亂哉緣匡許婆般審觀禾頑搏憂(yōu)度丫碧聘紡平傭共窒溉繭嘻嘆口邪焉粘謄鉚釣更鵬無(wú)氧而姥喲叁俄貳扒女腰瓊已掖盞析輿咱爬賃蠕翠退椒九治訂晚次碩逐法梆備潑錯(cuò)坑仲怨邀朱亭規(guī)澆勤搐性竹啟笛拄揮劑慌倍宙逾膀螺倦好梁枝照母從叼禱茂舵兩詣巢哦蘑廉黑葉程敢者顧勇戎域鼓委宰闌汝依瞳燕咱諧坡威僻這梗巡汪小辦拴概吧霜襪馴琶祥一蛆尿遇揖燃銅蠶枕疾落矽摸陰腦謅售佬鉚惦蜘盅餡秉洞熬涎舟據(jù)場(chǎng)峭緣告星榔迄肘闖幟弛則暈增徒間蜘婦宏吞診齋誼沸約靳娛饒肪也量瑩鞘休