冠心病的藥物治療重醫(yī)附一院臨床藥理冠心病的定義冠狀動(dòng)脈性心臟?。褐腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變〔痙攣〕一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病〔coronaryheartdisease，CHD〕，簡(jiǎn)稱冠心病，也稱缺血性心臟病〔Ischemicheartdisease〕。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈功能性改變〔痙攣〕

冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病+發(fā)病情況美國(guó):冠心病患者約600萬(wàn)例〔每年〕發(fā)生心臟事件約150萬(wàn)例次

用于冠心病開支為500億美元國(guó)內(nèi):冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍

急性心肌堵塞10年增加2倍以上

發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方

冠心病致死率位腫瘤、腦血管意外后居第三位

主要危險(xiǎn)因素年齡性別男:女=2:1(2倍)糖尿病血脂異?！叭咭坏通暩哐獕汗谛牟〉牟÷矢哐獕翰∪苏Ｕ９谛牟』颊撸?0-70%有高血壓史(3-4倍)吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者次要危險(xiǎn)因素遺傳父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍飲食肥胖職業(yè)和性格新近研究的危險(xiǎn)因素＊纖維蛋白原

＊同型半胱氨酸

＊抗氧化因子減少＊胰島素抵抗冠心病的臨床分型無(wú)病癥型：無(wú)病癥，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛型：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗死型：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心臟病型：心臟擴(kuò)大心力衰竭心律失常猝死型：心肌缺血→電生理紊亂→猝死急性冠脈綜合征(ACS):不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)急性心肌梗死(AMI)：ST段抬高心肌梗死死

非ST段抬高心肌梗死

心絞痛(AnginaPectoris)定義：由于冠狀動(dòng)脈供血缺乏，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，臨床上表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛或胸部不適。心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流

O2demandO2supply心肌收縮力心率心室壁張力灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌缺血心律失常胸痛

動(dòng)靜脈功能失常發(fā)病機(jī)制：冠脈痙攣；循環(huán)血量突然;嚴(yán)重貧血等：由心肌張力、心肌收縮力和心率決定

心臟負(fù)荷突然心肌收縮力心率供氧

代謝產(chǎn)物或類似激肽的多肽類物質(zhì)堆積心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢缺血缺氧心肌氧耗

1～5胸交感N節(jié)和相應(yīng)的脊髓段

大腦疼痛習(xí)慣分類穩(wěn)定型心絞痛〔stableanginapectoris〕不穩(wěn)定型心絞痛〔unstableanginapectoris〕：初發(fā)型、惡化型、臥位型、混合型、梗死后心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛的治療發(fā)作期治療：立即休息，鎮(zhèn)靜，吸氧，藥物治療〔含服硝酸甘油或消心痛〕緩解期治療①積極減少危險(xiǎn)因素，改善生活習(xí)慣，防止誘因②擴(kuò)張冠脈，增加冠脈供血、心肌供氧；③擴(kuò)張全身血管，減輕心臟前后負(fù)荷，減慢心率，減少心肌耗氧；④調(diào)整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反響；⑤穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，防止血栓形成；⑥介入或手術(shù)治療。穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療—緩解期

(一)減輕病癥、改善缺血的藥物減輕病癥及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中有一些藥物，如β受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕病癥及改善缺血的主要藥物包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。1、硝酸酯類藥【藥理作用】靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，對(duì)毛細(xì)血管后靜脈作用最顯著，對(duì)小動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈也有擴(kuò)張作用。降低心肌耗氧量 增加心肌供氧 靜脈回流降低 心外膜冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張

左室舒張末容量降低側(cè)枝血管擴(kuò)張 心室壁張力降低 左室舒張末期壓降低 周圍血管阻力降低 心肌灌注壓升高 心臟負(fù)荷降低 解除冠狀動(dòng)脈痙孿

非缺血區(qū)缺血區(qū)用硝酸酯類前硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)輸送血管硝酸酯類增加缺血區(qū)血液供給作用示意圖藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油

硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯

舌下含服

噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.3-0.6mg

0.4mg5mg10-30mg20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過(guò)3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過(guò)1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日2-3次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服【常用硝酸酯類藥物劑量】

臨床應(yīng)用舌下含服迅速緩解心絞痛。在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前用藥也可預(yù)防發(fā)作。對(duì)急性心肌梗死者，以靜脈給藥。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長(zhǎng)期治療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。

硝酸酯類藥物的作用與用藥的劑量有關(guān),小劑量時(shí)外周靜脈擴(kuò)張,隨著劑量的增加心外膜動(dòng)脈及心肌內(nèi)阻力血管擴(kuò)張,心肌血流灌注量增加。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛病人的常規(guī)一線用藥。心絞痛發(fā)作時(shí)可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對(duì)于AMI及不穩(wěn)定型心絞痛者,先靜脈給藥,病情穩(wěn)定、病癥改善后改為口服或皮膚貼劑。不良反響急性不良反響擴(kuò)張血管：可見(jiàn)直立性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、頭痛〔以給予短效硝酸甘油更明顯〕。耐受性①血管耐受：血管平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙，由-SH過(guò)度消耗引起；②非血管機(jī)制：也稱“偽耐受〞，硝酸酯類使血壓下降，使機(jī)體通過(guò)代償，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等。2、β受體阻滯劑

降低心肌對(duì)交感神經(jīng)或兒茶酚胺的反響，減慢心率減少心肌收縮力，減低血壓，降低心肌耗氧量，有穩(wěn)定細(xì)胞膜作用。改善缺血區(qū)血供:⑴耗氧↓→缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū)→↑供血；⑵心率↓、舒張期延長(zhǎng)，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。負(fù)性作用有心室射血時(shí)間延長(zhǎng)和心室容積增加，可能會(huì)使心肌缺血加重或引起心肌收縮力降低。

-受體阻滯劑的藥理學(xué)特性

每日劑量心臟選擇性脂溶性擬交感活性 膜穩(wěn)定作用醋丁洛爾400-1200mg有 中等 有 有 阿替洛爾50-200mg 有 弱 無(wú) 無(wú) 艾司洛爾50-150mg 有 弱 無(wú) 無(wú) 拉貝洛爾400-800mg無(wú) 弱 可能 無(wú) 美托洛爾100-200mg有 中等 無(wú) 無(wú) 鈉多洛爾40-80mg 無(wú) 弱 無(wú) 無(wú) 吲哚洛爾5-30mg 無(wú) 中等 有 有 普奈洛爾40-160mg無(wú) 高 無(wú) 有 索他洛爾80-320mg無(wú) 弱 無(wú) 無(wú) 臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，β受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，改善心絞痛患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。在無(wú)明顯禁忌證時(shí),β受體阻滯劑是穩(wěn)定型心絞痛病人的一線用藥。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的病人,可以降低AMI的發(fā)生率,故應(yīng)及早使用。是非抗血小板治療的首選藥物,與硝酸酯類藥物合用效果更佳。對(duì)冠狀血管痙攣〔變異性心絞痛〕，硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，β受體阻斷藥不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用。β受體阻斷藥可降低心肌梗死的死亡率。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解病癥，心率不低于50次/min為宜。同時(shí)有抗心律失常作用,對(duì)心律失常者尤為適用。β受體阻滯劑的應(yīng)用劑量存在因人而異的個(gè)體差異,心率的改變常是指導(dǎo)用藥的一個(gè)重要指標(biāo)。如達(dá)不到有效劑量,常不能有效地控制病癥和改善預(yù)后。為有效減少心絞痛發(fā)作,心率常要控制在60次/分-70次/分,必要時(shí)心率可控制到50次/分-60次/分。而在心梗二級(jí)預(yù)防中,也應(yīng)盡早盡量將患者的心率控制在較低的范圍內(nèi),如前文提到的55次/分-70次/分,有利于提高生存率。本卷須知撤藥綜合癥：心絞痛加重可誘發(fā)或加重哮喘、心衰、冠脈痙攣等糖尿病患者可引起血糖過(guò)低，非糖尿病患者無(wú)降糖作用長(zhǎng)期使用突然停藥，病情反跳。禁忌證：

低血壓、哮喘、慢性阻塞性肺炎

相對(duì)禁忌證：心動(dòng)過(guò)緩性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、雷諾氏現(xiàn)象3、鈣拮抗劑

【藥理作用】通過(guò)阻滯心肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。通過(guò)阻滯竇房結(jié)慢反響細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。通過(guò)阻滯血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，阻力血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷下降。冠狀動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張有利于冠脈流量供給。臨床常用鈣拮抗劑劑量

藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓普通片地爾硫卓緩釋片或膠囊維拉帕米普通片維拉帕米緩釋片30－6Omg5－lOmg5－lOmg4Omg2－8mg30-90mg90-18Omg40-8Omg120-240mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)鈣拮抗劑一般耐受好,增加病人耐力及緩解病癥,可用于穩(wěn)定型心絞痛的治療,一般認(rèn)為它們與β受體阻滯劑具有相同的效果,特別適用于某些β受體阻滯劑禁忌的情況,例如哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。對(duì)以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。在緩解心絞痛病癥方面β受體阻滯劑比鈣拮抗劑更有效；而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面β受體阻滯劑和鈣拮抗劑相當(dāng)。硝苯地平降壓效果較好，維拉帕米有抗心律失常的作用，地爾硫卓用于解除冠狀動(dòng)脈痙孿。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可選氨氯地平或非洛地平。β受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，β受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反響。地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫抖或心房撲動(dòng)的心絞痛患者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和β受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。鈣離子拮抗劑在CYP3A4代謝，但氨氯地平是個(gè)例外，它是極少一局部在CYP3A4中代謝。因此在與他汀類藥物合用時(shí)，除此藥外，都須考慮兩者的相互作用。不良反響

頭痛，血壓下降，反射性心率增快，維拉帕米和地爾硫卓有明顯的降低心率的作用不宜與

-受體阻滯劑合用。4.其他治療藥物

代謝性藥物:曲美他嗪(trimetazidine)通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。尼可地爾:尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛治療可能有效。常用劑量為5～10mg/次，1日3次。減輕病癥、改善缺血的藥物治療建議I類:使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平B)。使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平A)、長(zhǎng)效硝酸酯類(證據(jù)水平C)或尼可地爾(證據(jù)水平C)作為減輕病癥的治療藥物。當(dāng)β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯(證據(jù)水平B)。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平B)。IIa類:當(dāng)使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不理想時(shí)，將長(zhǎng)效鈣拮抗劑換用或加用長(zhǎng)效硝酸酯類或尼可地爾，使用硝酸酯類，應(yīng)注意防止耐藥性產(chǎn)生(證據(jù)水平C)。IIb類:可以使用代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療(證據(jù)水平B)。穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療—緩解期(二)改善預(yù)后的藥物1、抗血小板及抗凝藥阿司匹林:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成到達(dá)抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒(méi)有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林的最正確劑量范圍為75－15Omg/d。其主要不良反響為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。氯吡格雷:通過(guò)選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體，有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30Omg后2小時(shí)即能到達(dá)有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服?？鼓委煟浩胀ǜ嗡赜行?，可與阿司匹林聯(lián)用，低分子肝素〔LMWH〕將取代普通肝素。鹽酸噻氯匹定〔抵克力得〕：250mg,1-2次/日。其作用機(jī)理為抑制血小板外表的ADP受體，抑制ADP等誘導(dǎo)的血小板聚集，且不影響阿斯匹林阻滯的環(huán)氧酶通道,對(duì)極少見(jiàn)的阿斯匹林嚴(yán)重過(guò)敏者可用本類抗血小板制劑代替。副作用：粒細(xì)胞減少。華法林鈉:通過(guò)抑制肝臟的環(huán)氧化復(fù)原酶,干擾維生素K依賴性凝血因子的羧化,使這些凝血因子無(wú)法活化。標(biāo)準(zhǔn)給藥方法每天5mg,持續(xù)使用5d,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間直至治療范圍。

最近公布的多種β受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24％。具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑心臟保護(hù)作用較差。2、β受體阻滯劑3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)【藥理作用】舒張血管，降低心臟后負(fù)荷及左室舒張末期壓力，使心室容積縮小，室壁張力降低降低心肌耗氧量。改善側(cè)枝循環(huán)，增加缺血心肌血流。去除氧自由基，防止脂質(zhì)過(guò)氧化減輕再灌注損傷，抑制血小板聚集，防止冠脈血栓形成臨床常用的ACEI劑量

藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利依那普利培哚普利雷米普利西那普利賴諾普利貝那普利哇那普利螺普利福辛普利12.5－5Omg5－10mg4－8mg5－10mg2.5-5mg20－4Omg5－4Omg10－4Omg3－6mgl0－40mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基羧基羧基次磷酸基臨床應(yīng)用用于緩解期，穩(wěn)定期心絞痛二級(jí)預(yù)防用于心肌缺血的長(zhǎng)期治療在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。4、他汀類藥物冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)＜2.60mmol/L(100mg/dl)，對(duì)于極高危患者(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)也是合理的。為到達(dá)更好的降脂效果，在他汀類治療根底上，可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血癥的高?；颊呖煽紤]聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高?；蛑卸雀呶Ｕ呓邮芙礚DL-C藥物治療時(shí)，治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低30-40％。在應(yīng)用他汀類藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的平安性。臨床常用他汀類藥物

藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀血脂康25－40mg20－40mg10－20mg20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服改善預(yù)后的藥物治療建議I類:無(wú)用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL－C的目標(biāo)值＜2.60mmol/L(100mg/dl)(證據(jù)水平A)。所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據(jù)水平A)。心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa類:有明確冠狀動(dòng)脈疾病的所有患者使用ACEI(證據(jù)水平B)。對(duì)于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過(guò)敏者，使用氯吡格雷作為替代治療(證據(jù)水平B)。有明確冠狀動(dòng)脈疾病的極高?；颊?年心血管死亡率＞2％)接受強(qiáng)化他汀類藥物治療，LDL－C的目標(biāo)值＜2.07mmol/L(80mg/dl)(證據(jù)水平A)。IIb類:糖尿病或代謝綜合征合并低HDL－C和高甘油三脂血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療(證據(jù)水平B)?？剐慕g痛藥物的合并應(yīng)用硝酸酯類和β受體阻斷藥。鈣拮抗藥和β受體阻斷藥。鈣拮抗藥和硝酸酯類。鈣拮抗藥、β受體阻斷藥和硝酸酯類。受體阻斷藥與硝酸酯類合用能抵消各自所產(chǎn)生的不良反響：1.受體阻斷藥對(duì)抗硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)；2.硝酸酯類縮小受體阻斷藥的心室容積增大、射血時(shí)間延長(zhǎng)。3.硝酸酯還可以減弱因阻斷腎上腺素能受體而引起的冠狀血管阻力增高。應(yīng)注意的是硝酸酯類和阻滯劑合用時(shí)，劑量應(yīng)減少，尤其是開始劑量，以防體位性低血壓。阻滯劑停藥時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥可能誘發(fā)心肌梗死。鈣拮抗藥和β受體阻斷藥合用用二氫吡啶治療，例如硝苯地平，或是用硝酸酯治療，有明顯的反射性心動(dòng)過(guò)速。在這些情況下，加用

阻滯劑可減慢心率，降低血壓，可能是有益的。如果病人已經(jīng)在用最大劑量的維拉帕米或地爾硫卓，難以證明

阻滯劑的任何相加作用，而且過(guò)度的心動(dòng)過(guò)緩、心臟阻滯，可能發(fā)生心力衰竭。

鈣拮抗藥和硝酸酯類合用對(duì)嚴(yán)重的勞累型或血管痙攣性心絞痛，一種硝酸酯和一種鈣通道阻滯劑合用比單用其中任何一種有更好治療效應(yīng)。硝酸酯主要降低前負(fù)荷，而鈣通道阻滯劑主要降低后負(fù)荷，兩者可協(xié)同降低心肌耗氧量，但可能有過(guò)度心動(dòng)過(guò)速；對(duì)于伴有心力衰竭、病竇綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯的勞累型心絞痛，謹(jǐn)慎選用兩者聯(lián)合用藥，最好選擇作用緩和或新型的鈣通道阻滯藥。

鈣拮抗藥、β受體阻斷藥和硝酸酯類合用如心絞痛不能因硝酸酯和一種受體阻滯劑控制，加鈣通道阻滯劑有時(shí)可能有用，特別是有冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)。二氫吡啶類和硝酸酯類可擴(kuò)張心外膜冠狀血管，二氫吡啶類降低后負(fù)荷，硝酸酯類降低前負(fù)荷，β阻斷藥減慢心率和減弱心肌收縮力，因此他們的合用無(wú)論是理論上還是臨床實(shí)踐上，都說(shuō)明有顯著的有益作用。在這種合用中，只有二氫吡啶類適合和β阻斷藥合用，而維拉帕米和地爾硫卓不適合。不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原那么：病情開展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原那么上和心肌梗死(ST段抬高)一樣處理。對(duì)非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，強(qiáng)化的“四抗療法〞：-抗凝〔低分子肝素〕-抗血小板〔阿司匹林和/或氯吡格雷〕-抗缺血〔硝酸酯、β阻滯劑及鈣拮抗劑〕-抗危險(xiǎn)因素〔調(diào)脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等〕假設(shè)強(qiáng)化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI或CABG等再灌注療法。心肌梗死〔Myocardialinfarction〕【定義】在冠狀動(dòng)脈病變的根底上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。治療原那么(一)一般治療休息：起病3天內(nèi)絕對(duì)臥床，保持安靜，給予鎮(zhèn)靜劑，通便。吸氧：保持血氧飽和度>90%。監(jiān)護(hù)：心電、血壓、呼吸，記出入量。(二)藥物治療鎮(zhèn)靜止痛，改善心肌缺血、保護(hù)心肌，抗凝和調(diào)脂治療再灌注心肌，處理及防治并發(fā)癥1、鎮(zhèn)靜止痛(1)止痛藥首選嗎啡，4～8mgiv，5～15分鐘后重復(fù)2～8mg，直至疼痛消失；在低血壓和心動(dòng)過(guò)緩時(shí)可同時(shí)靜脈注射阿托品。度冷丁50～100mgim。(2)硝酸酯類舌下含服硝酸甘油，如果初始劑量耐受，而且病情好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步給予硝酸酯。下壁、右室梗死或明顯低血壓的病人，并心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，不宜舌下含服硝酸甘油。(3)β-受體阻滯劑普奈洛爾10～20mg3次/日，美托洛爾50～100mg2/日。急性心肌梗死早期使用-受體阻滯劑除能限制堵塞面積外，還能緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用。2、改善心肌缺血，保護(hù)心肌(1)-受體阻滯劑應(yīng)用原那么：盡早應(yīng)用，從最小劑量開始，逐漸遞增至最大耐受量；長(zhǎng)期維持。阿替洛爾5～10mg，緩慢靜注，繼以口服12.5～2.5mg2/日；美托洛爾5mg靜注，每2～3分鐘1次，總量達(dá)15mg，繼以口服，12.5～50mg2/日。-受體阻滯劑治療能降低AMI病人的總死亡率、心性猝死率、再堵塞率和提高長(zhǎng)期生存率。(2)硝酸酯硝酸甘油舌下含服0.6mg，續(xù)以靜脈滴注，開始5～10ug/分鐘，每5～10分鐘增加5～10ug/分鐘，直至病癥控制，收縮壓不應(yīng)低于90mmHg。靜滴3～5天后可改用口服0.6mg2/日，或消心痛5～10mg2/日。硝酸酯類對(duì)縮小心肌堵塞面積、預(yù)防心梗后心室重塑以及降低并發(fā)癥和死亡率具有潛在臨床意義。當(dāng)AMI早期有明顯竇緩或竇速、低血壓或血容量缺乏時(shí)禁用。(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑宜從小劑量開始，并在24～48h內(nèi)逐漸增加到達(dá)足量。如開搏通6.25mg2/日，逐漸增加到25mg2/日。ACEI在心室重構(gòu)、改善血流動(dòng)力學(xué)及減少充血性心力衰竭等方面，均有較好的作用。(4)鈣拮抗劑地爾硫卓30～90mg3/日〔緩釋劑90mg1/日〕，維拉帕米80～120mg3/日〔緩釋劑240mg1/日〕。不作為急性心肌梗死的常規(guī)用藥，可在有冠狀動(dòng)脈痙孿時(shí)使用。3、抗血小板和抗凝治療阿司匹林：抑制環(huán)氧化酶從而抑制TXA2的生成。初始劑量160或325mg/日，以后每日75-325mg。

氯吡格雷：血小板膜ADP受體阻滯劑，用于阿司匹林不能耐受者。氯吡格雷75mg/日，需快速起效，用負(fù)荷量300mg。低分子肝素：對(duì)因子X(jué)a作用強(qiáng)，對(duì)凝血酶作用弱，半衰期長(zhǎng)，可皮下注射，一般無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。q12h皮下注射〔速碧林、克賽〕。水蛭素：直接凝血酶抑制劑。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：持續(xù)性缺血或高危病人，準(zhǔn)備行PCI的病人；阿昔單抗〔準(zhǔn)備PCI前使用12-24h〕、唉替巴肽、替羅非班等。4、調(diào)脂治療：他汀類藥物如辛伐他汀或阿托伐他汀5、溶栓治療--再灌注心?、冁溂っ浮睸K〕或重組鏈激酶〔r-SK〕促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力,為非纖溶蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬(wàn)u溶于100ml生理鹽水或5％葡萄糖液中，靜脈滴注30～60分鐘。冠狀動(dòng)脈再通率為70％～78％。②尿激酶〔UK〕UK為一種天然，無(wú)抗原性的纖溶原直接激活劑，亦為非纖溶蛋白特異性激活劑。常用劑量為150萬(wàn)U靜滴，30～60分鐘滴注完畢。冠狀動(dòng)脈再通率約50％。③組織型纖溶酶原激活劑〔tPA〕或重組tPA為纖溶蛋白特異性激活劑，作用于血栓外表的纖溶酶原，使之激活為纖溶酶，溶解血栓中的纖維蛋白，同時(shí)也在一定程度上降解血循環(huán)中的纖維蛋白。首劑10mg靜注，然后1h內(nèi)靜滴50mg，之后予40mg靜滴2h，總劑量為100mg。冠狀動(dòng)脈再通率60min為74％，90min為84％。④乙酰纖溶酶原－鏈激酶激活劑復(fù)合物〔APSAC〕