第三十六章膽道疾病大綱要求（1）膽囊與肝外膽管的解剖（2）膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖（一）膽囊與肝外膽管的解剖1.肝管與肝總管：左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。肝總管下端與膽囊管匯合形成膽總管。目標(biāo)1．了解膽石癥、膽囊炎、膽管炎的病因、病理。2．掌握膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽囊炎、慢性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)，熟悉其診斷和治療原則。（一）膽囊與肝外膽管的解剖1.肝管與肝總管：左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。

肝總管下端與膽囊管匯合形成膽總管。

2.膽總管：直徑0.6～0.8cm。若直徑＞1cm，視為病理情況。膽總管分4段：①十二指腸上段；②十二指腸后段；③胰腺段；④十二指腸壁內(nèi)段。

3.膽囊：底、體、頸，頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌于此處。4.膽囊管：由膽囊頸延伸而成。膽囊管起始部內(nèi)壁黏膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣。5.血管與神經(jīng)：膽囊動脈：源自肝右動脈。膽囊靜脈和肝外膽道靜脈：直接匯入門靜脈——【前后聯(lián)系】肝膿腫的感染途徑。神經(jīng)纖維：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。行膽囊切除手術(shù)時，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射，甚至發(fā)生心跳驟停。6.兩個重要的知識點(diǎn)

（1）膽囊三角（Calot三角）：由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)；膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。（2）膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方——可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽管的重要標(biāo)志。（二）膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖乏特（Vater）壺腹：膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成0膽胰壺腹。壺腹末端開口于十二指腸大乳頭。Oddi括約?。簤馗怪車s肌。馬上總結(jié)：膽道系統(tǒng)解剖膽囊結(jié)石概述：膽石病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石的部位、是否造成梗阻和感染等因素。大綱要求（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（3）膽囊切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式結(jié)石形成的原因（復(fù)雜）1.膽道感染：誘發(fā)因素2.代謝異常3.膽汁淤滯和核心作用膽石分類

1.膽固醇結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的50%，80%發(fā)生在膽囊內(nèi)，膽固醇為主要成分

2.膽色素結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的37%，75%發(fā)生在膽管內(nèi)，膽色素為主要成分

3.混和性結(jié)石：占結(jié)石總數(shù)的6%，60%發(fā)生在膽囊內(nèi)，主要由膽紅素、膽固醇、鈣鹽混合而成膽石類型膽石的分布：⒈膽囊結(jié)石⒉膽管結(jié)石①肝外膽管結(jié)石②肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)男女之比約為1：3。隨年齡增長其性別差異減少，50歲時男女之比為1：1.5，老年人中男女發(fā)病率基本相等。

成年女性，尤以經(jīng)產(chǎn)婦和服用避孕藥者常見。約20%～40%的患者可終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。

——只需觀察和隨診。有癥狀型膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)：1.典型表現(xiàn)—膽絞痛。見于：（1）飽餐、進(jìn)食油膩食物后膽囊收縮；（2）睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，伴惡心、嘔吐。2.胃腸道癥狀：進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后，上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等。

3.Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄、膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。解剖學(xué)變異，尤其是膽囊管與肝總管平行——發(fā)生本病的重要條件。很少見。臨床表現(xiàn)4.膽囊積液膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收，并分泌黏液性物質(zhì)，而致膽囊積液。積液呈透明無色，稱為“白膽汁”。臨床表現(xiàn)（二）診斷病史：反復(fù)發(fā)作的膽絞痛。體檢：右上腹壓痛，可有不同程度右上腹肌緊張，Murphy征（+），肝區(qū)叩痛。確診：首選B超。CT、MRI也可?？诜懩以煊?---對診斷和了解膽囊功能有幫助?？诜懩以煊巴ㄟ^脂肪餐前后的口服膽囊造影或腹部B超，可以初步了解膽囊內(nèi)結(jié)石情況和膽囊的收縮功能，膽囊在口服脂肪餐后如能縮小在1/3以上就說明膽囊有良好的收縮功能（三）膽囊切除術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式1.膽囊切除術(shù)適應(yīng)證——以外科教材為準(zhǔn)：①結(jié)石直徑≥3cm；②合并需要開腹的手術(shù)；③伴有膽囊息肉直徑＞1cm；④膽囊壁增厚；⑤膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；⑥兒童；⑦合并糖尿?。虎嘤行姆喂δ苷系K；⑨邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；⑩發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上。膽囊切除術(shù)適應(yīng)證高效記憶——3-2-3-2

①結(jié)石直徑≥3cm；②伴有膽囊息肉直徑＞1cm；③發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上；④膽囊壁增厚；⑤膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；⑥合并需要開腹的手術(shù)；⑦合并糖尿?。虎嘤行姆喂δ苷系K；⑨兒童；⑩邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員。治療

2.手術(shù)方式：首選腹腔鏡膽囊切除。大綱要求（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷與鑒別診斷（3）急癥手術(shù)適應(yīng)證概念是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥；其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強(qiáng)直。膽囊炎(cholecystitis)是一種常見病。結(jié)石性膽囊炎（95%）非結(jié)石性膽囊炎（5%）（一）臨床表現(xiàn)和診斷1.典型發(fā)病過程：主要癥狀：突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛?？赊D(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。

如無疼痛可基本排除本病。

A.誘因：飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。

B.放射：至右肩、肩胛和背部。

C.伴隨癥狀：惡心、嘔吐、厭食。

輕度發(fā)熱，通常無畏寒；

如明顯寒戰(zhàn)高熱，表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥，如膽囊積膿、穿孔等，或合并有急性膽管炎。

D.黃疸：10%～25%——輕度黃疸；若較重且持續(xù)——可能有膽總管結(jié)石并梗阻。2.體格檢查：右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征（+）?？蓲屑澳[大而有觸痛的膽囊。如發(fā)展較慢，大網(wǎng)膜粘連包裹膽囊——邊界不清、固定的壓痛性包塊；如發(fā)展快，膽囊壞死、穿孔——彌漫性腹膜炎。3.實(shí)驗室檢查：輕度白細(xì)胞升高（12～15×109／L）；血清轉(zhuǎn)氨酶、AKP（堿性磷酸酶）升高；部分可有：血清膽紅素及血清淀粉酶升高。4.影像學(xué)檢查：①B超：膽囊增大，囊壁增厚甚至有“雙邊”征；膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)。②99mTc-EHIDA檢查？99mTc-EHIDA檢查锝-99m標(biāo)記的二乙基乙酰苯胺亞氨二醋酸（99mTc-EHIDA，ethylenehepatobiliaryiminodiaceticacid）

急性膽囊炎——膽囊管梗阻——膽囊不顯影。敏感性幾乎達(dá)100%；如膽囊顯影，95%可排除。5.診斷及鑒別診斷：①診斷：典型臨床表現(xiàn)+實(shí)驗室+影像學(xué)檢查。②鑒別診斷：消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔，右側(cè)肺炎、胸膜炎和肝炎。（二）急診手術(shù)適應(yīng)證1.發(fā)病在48～72小時以內(nèi)者。2.經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者。3.有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。肝外膽管結(jié)石（1）臨床表現(xiàn)（2）治療概述我國的膽管結(jié)石發(fā)病率較高，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性占大多數(shù)，指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，膽囊內(nèi)不一定有結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多位于膽總管下端。臨床表現(xiàn)1.癥狀：平時（-）當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時——腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸（Charcot三聯(lián)征）。劍突下和右上腹部深壓痛。感染嚴(yán)重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可被觸及，有觸痛。2.體格檢查：3.輔助檢查：（1）影像學(xué)：首選B超。（2）實(shí)驗室：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；血清轉(zhuǎn)氨酶和（或）堿性磷酸酶升高；

A.血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高；B.尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；C.糞中尿膽原減少。

D.尿色變深，糞色變淺至陶土樣。膽總管結(jié)石膽總管下段結(jié)石超聲表現(xiàn)取決于結(jié)石堵塞的部位：1.膽管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)，后方有聲影。2.強(qiáng)回聲團(tuán)與膽管壁分界清，部分病人改變體位可使其移位。3.強(qiáng)回聲團(tuán)以上膽管擴(kuò)張。4.合并感染時伴有邊界不清、回聲不均的低回聲灶。為什么？——膽紅素的代謝（難！但一定要搞定?。〢.血：膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高；B.尿：膽紅素升高，尿膽原降低或消失；C.糞：尿膽原減少。D.尿色變深，糞色變淺至陶土樣。治療——手術(shù)為主。

1.原則：①盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢。2.常用術(shù)式：①膽總管切開取石+T管引流術(shù)②膽腸吻合術(shù)，常用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)強(qiáng)調(diào)：無論膽囊有無病變，必須同時切除膽囊。③Oddi括約肌成形術(shù)④經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)3.圍手術(shù)期處理：（1）術(shù)前：黃疸和凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)注射維生素K。（2）術(shù)后：重點(diǎn)關(guān)注T管引流（T管引流膽汁量平均每天200～400ml）。A.超過——膽總管下端有梗阻。B.正常且逐漸減少——術(shù)后10天左右，經(jīng)夾管2～3天，患者無不適，先行經(jīng)T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影24小時后，再次夾管2～3天，仍無癥狀可予拔管。C.4點(diǎn)注意：①宜采用膠質(zhì)T管。②對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，應(yīng)推遲拔管時間；③如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上；④切忌使用暴力拔管，以防撕裂膽管及瘺管。(AOSC)大綱要求（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療（一）病因1.梗阻：最常見原因是膽管結(jié)石。其它：膽道蛔蟲、膽管狹窄以及膽管、壺腹部腫瘤等。2.致病菌：G-菌和G+菌；常合并厭氧菌感染。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀

Reynolds五聯(lián)癥=

Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克：躁動、譫妄。

2.體檢：體溫：持續(xù)升高達(dá)39～40℃或更高；脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上；血壓降低。急性重病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹部壓痛或腹膜刺激征；肝大及肝區(qū)叩痛；捫及腫大的膽囊。3.輔助檢查：

（1）影像學(xué)：B超最實(shí)用。（2）實(shí)驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)＞20×109/L，中性比例升高，胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒。

血小板計數(shù)降低，最低可達(dá)（10～20）×109/L；肝、腎功能受損，凝血酶原時間延長（原因：膽道梗阻致維生素K吸收障礙，肝合成凝血因子受阻），低氧血癥，失水，酸中毒和電解質(zhì)紊亂。（三）診斷

Reynolds五聯(lián)癥、實(shí)驗室及影像檢查。不具備典型五聯(lián)癥者：體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏＞120次/分，白細(xì)胞＞20×109/L，血小板降低時，即應(yīng)考慮為該病可能。（四）治療

原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，降低膽管內(nèi)壓力。

1.非手術(shù)治療——既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；恢復(fù)血容量：糾正休克，使用激素、維生素，必要時使用血管活性藥物；③改善通氣功能；對癥：降溫、支持、吸氧。注意！

術(shù)前治療應(yīng)控制在6小時內(nèi)。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)。對于仍有休克者，也應(yīng)在邊抗休克的同時進(jìn)行手術(shù)。2.手術(shù)治療首要目的：搶救患者生命，力求簡單有效——膽總管切開減壓、T管引流。注意：（1）膽囊病變（多為繼發(fā)）：不做急診切除，可二期手術(shù)。（2）多發(fā)性肝膿腫：嚴(yán)重而常見的并發(fā)癥。（3）單純膽囊造口術(shù)：難以達(dá)到有效的膽道引流，不宜采用。診斷膽囊結(jié)石首選的檢查方法A.腹部X線平片B.B超C.口服膽囊造影D.CTE.MRI女性，47歲，膽囊結(jié)石15年，首選的治療方法是A.膽囊切除B.溶石治療C.體外沖擊波碎石治療D.抗感染治療E.排石治療以Charcot三聯(lián)征為典型表現(xiàn)的疾病是A.急性憩室炎B.急性出血性胰腺炎C.膽管結(jié)石繼發(fā)急性膽管炎D.急性膽囊炎E.先天性膽管擴(kuò)張癥治療急性梗阻性化膿性膽管炎最常用的有效手術(shù)方式是A.膽囊造口術(shù)B.膽囊切除術(shù)C.膽總管切開、T管引流術(shù)D.膽管空腸吻合術(shù)E.膽囊空腸吻合術(shù)急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是A.大量使用有效抗生素B.應(yīng)用升壓藥物C.擴(kuò)容治療D.解除膽道梗阻，通暢引流E.糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂女性，48歲，反復(fù)腹痛、發(fā)熱、黃疸1年，近3d上述癥狀加重，高熱黃疸不退。入院體溫40℃，脈搏120次／min，血壓70／50mmHg，該病人首選的治療為A.大劑量抗生素治療感染后擇期手術(shù)B.全胃腸外營養(yǎng)后手術(shù)C.立即手術(shù)D.積極抗休克同時及早手術(shù)E.應(yīng)用血管收縮劑，血壓升至正常后及早手術(shù)女性，50歲，餐后突發(fā)上腹痛8小時，伴寒戰(zhàn)、高熱。查體：體溫40℃，脈搏120次／分，呼吸26次／分，血壓90／60mmHg。精神萎靡，煩躁不安，皮膚鞏膜黃染，右上腹肌緊張，可捫及脹大的膽囊，觸痛明顯，肝區(qū)明顯叩擊痛。白細(xì)胞計數(shù)21×109／L。該患者最可能的診斷是A.急性膽囊炎B.細(xì)菌性肝膿腫C.急性胰腺炎D.急性梗阻性化膿性膽管炎E.上消化道穿孔下列檢查方法應(yīng)首選A.床旁B超B.增強(qiáng)CTC.立位腹部平片D.消化道鋇餐E.胃鏡首選的治療方法是A.急癥膽囊切除術(shù)B.膽總管切開減壓，T管引流C.輸液、抗炎治療，密切觀察病情變化D.急癥手術(shù)行膽囊造瘺術(shù)E.急癥行穿孔修補(bǔ)術(shù)如果是"首選"應(yīng)選擇哪項？經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）：膽道蛔蟲病【概述】蛔蟲經(jīng)十二指腸乳頭鉆入膽道，引起膽道阻塞、感染的一系列病象。寄生于小腸中下段的蛔蟲受到激惹，上竄膽道，引起奧狄括約肌強(qiáng)烈痙攣，出現(xiàn)上腹陣發(fā)性絞痛。隨之侵入的細(xì)菌造成膽道感染、膽源性肝膿腫。穿破膽道即造成膽汁性腹膜炎，還可引起急性胰腺炎、膽道出血、敗血癥、中毒性休克等。蟲體殘骸、蟲卵是原發(fā)性膽管結(jié)石的成因之一?！驹\斷】1.病史與癥狀兒童、青年多見，常有驅(qū)蟲或胃腸功能紊亂史。①突然陣發(fā)性上腹劇痛、間歇期宛若常人。②絞痛時伴頻繁惡心嘔吐，可嘔蛔蟲。③初期全身癥狀輕微，后期有膽管炎及各種復(fù)雜并發(fā)癥表現(xiàn)。2.體征

①腹壁柔軟，或劍突下、右上腹壓痛，無肌緊張。

②腹痛間歇期可無任何體征。初期腹痛劇烈而腹部體征輕微，是本病的典型特點(diǎn)。3.輔助檢查

①白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計數(shù)多屬正常，少數(shù)增高。大便或十二指腸引流中查到蛔蟲卵。

②靜脈膽道造影顯示膽道內(nèi)蛔蟲條狀影。

③B型超聲顯現(xiàn)膽管內(nèi)典型的蛔蟲聲像圖。【治療措施】1.非手術(shù)治療：以此為主2.手術(shù)治療適于經(jīng)非手術(shù)治療3～5日無郊，且有惡化者；或有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

膽道疾病的并發(fā)癥膽囊和膽管穿孔膽道出血膽源性細(xì)菌性肝膿腫膽管炎性狹窄膽囊切除術(shù)切口顯露肝十二指腸韌帶拉開膽囊頸部，切開肝十二指腸韌帶分離結(jié)扎、切斷膽囊動脈分離結(jié)扎切斷膽囊管膽囊周圍漿膜下注入生理鹽水切除膽囊溫鹽水紗布按壓創(chuàng)面止血縫合漿膜，覆蓋膽囊床網(wǎng)膜孔置煙卷式引流

由于有同時存在繼發(fā)性膽管結(jié)石的可能，因此有下列指征時應(yīng)在術(shù)中探查膽總管。膽總管探查術(shù)

目的：探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：

①有梗阻性黃疸病史；

②慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1．0cm以上、或膽管壁增厚者；

③膽（肝）總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等；

④膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿性或有絮狀物或有殘渣等；

⑤膽囊內(nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者；

⑥肝膽管結(jié)石；

⑦膽囊與膽總管內(nèi)雖無結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉（段）有萎縮或腫大者；

⑧慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者；

⑨靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。探查應(yīng)仔細(xì)，防止遺漏病變，必要時，配合術(shù)中膽道造影、或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊，T管內(nèi)徑宜大些，有利于小結(jié)石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。顯露切開肝十二指腸韌帶顯露膽總管，在前壁縫兩針牽引線實(shí)驗穿刺切開膽總管吸凈流出的膽汁用取石鉗取出膽石膽總管下段結(jié)石在左手幫助下伸入刮勺取石沖洗左右肝管泥沙樣結(jié)石灌洗膽總管下段擴(kuò)張膽總管下段放置T形管縫合膽總管切口縫合肝十二指腸韌帶膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)

目的：使膽汁經(jīng)短路流入腸道。本術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內(nèi)膽管狹窄與結(jié)石、膽總管擴(kuò)張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口徑應(yīng)＞2．0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。膽腸吻合術(shù)手術(shù)指征：

①縮窄性十二指腸乳頭炎、膽總管明顯增粗，直徑在1．5～2．0cm以上者；

②慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長范圍的管狀狹窄與梗阻；

③結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)者。

將膽總管或肝總管的端或側(cè)與空腸吻合，單側(cè)峽部作縱形刨開，以擴(kuò)大吻合口。雙側(cè)峽部Y形切開肝膽管狹窄的成型示意復(fù)雜肝膽管狹窄的成型示意在十二指腸上緣切斷膽總管關(guān)閉膽總管遠(yuǎn)端

在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)切開，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門處吻合。

空腸近端與空腸遠(yuǎn)端行端側(cè)吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔?？漳c遠(yuǎn)端的側(cè)面切小口與膽管吻合膽管與空腸作單層外翻縫合T形管經(jīng)空腸引出膽管與空腸吻合完畢

Oddi括約肌切開成形術(shù)實(shí)質(zhì)上是一低位膽總管十二指腸吻合。當(dāng)膽總管直徑在1．5～2．0cm以內(nèi)時，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長者，同時合并有胰管開口狹窄者，應(yīng)選本術(shù)。但此術(shù)略復(fù)雜，有一定并發(fā)癥。

經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)

適用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除術(shù)的病人。【術(shù)后有關(guān)處理】

1．一般取半臥位，第1～2天禁飲食，如已行膽腸吻合者，應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，待腸鳴音恢復(fù)后停止，予以流汁飲食?？股赜玫襟w溫正常為止。禁食期間靜脈補(bǔ)液2500～3000ml／日（葡萄糖液、生理鹽水等），并補(bǔ)充維生素，必要時予以氨基酸、或輸血、血漿等。以杜冷丁、強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)靜止痛。2．腹腔引流可在48小時拔除。如引流較多，可于第三天拔除。

3．T管處理：要妥善固定，防止受壓扭曲和扯脫。應(yīng)連接于無色消毒瓶內(nèi)，記錄膽汁量（一般300～500ml／日，過多或過少均提示存在問題），經(jīng)常觀察膽汁顏色、性狀、有無沉渣。放置時間一般兩周，如為了支撐吻合口，則應(yīng)延長時間，至少半年。需要時應(yīng)予以沖洗。

⒋T管逆行膽道造影術(shù)可于術(shù)后10～14天進(jìn)行：一般經(jīng)T管注入20～30ml有機(jī)碘造影劑（濃度為15～20％）。宜頭低位30℃，先左側(cè)臥位，緩緩注入10ml，再轉(zhuǎn)至仰臥位注入剩余量，即照片，此舉能顯示肝內(nèi)、外膽管。若膽管充盈良好，待15分鐘后可再拍片1張，以觀察自然排空情況。如膽腸間通暢、無殘余結(jié)石，即可拔管。

T管拔管指征：

①時間在2周左右；

②膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便顏色正常；

③血清膽紅質(zhì)趨向正常；

④抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等，

⑤經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石；

⑥膽汁檢查清亮、無膿球、紅細(xì)胞和蟲卵等。2）術(shù)后：重點(diǎn)關(guān)注T管引流

（T管引流膽汁量平均每天200～400ml）。A.超過——膽總管下端有梗阻。B.正常且逐漸減少——術(shù)后10天左右，經(jīng)夾管2～3天，患者無不適，先行經(jīng)T管膽道造影，如無異常發(fā)現(xiàn)，造影24小時后，再次夾管2～3天，仍無癥狀可予拔管。C.4點(diǎn)注意：①宜采用膠質(zhì)T管。②對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差