手法閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童肱骨上骨折的療效觀察

上臂骨骨折是指發(fā)生在外側(cè)骨2.3厘米處的骨折。好發(fā)于10歲以內(nèi)的兒童，占兒童肘部骨折的50%～70%，發(fā)病年齡高峰是6歲1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇(1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》第2版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2年齡及傷期選取2017年3月至2018年12月治療的60例肱骨髁上骨折患兒，按穿針?lè)绞讲煌譃閮山M，其中橈側(cè)3枚針扇形固定組（A組）30例，男19例，女11例；年齡2～10(5.00±2.10）歲；左側(cè)18例，右側(cè)12例；Gartland分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型9例；受傷時(shí)間（20.83±22.31)h。尺橈雙側(cè)3枚針交叉固定組（B組）30例，男22例，女8例；年齡1～9(5.13±2.08）歲；左側(cè)20例，右側(cè)10例；Gartland分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型11例；受傷時(shí)間（20.00±21.89)h。兩組患兒術(shù)前性別、年齡、側(cè)別、骨折分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。1.3治療方法1.3.1正反回復(fù)內(nèi)固定術(shù)兩組患兒均采用靜吸復(fù)合全麻/臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，外展約60°，先以順勢(shì)拔伸牽引手法順著骨折遠(yuǎn)端的畸形方向緩慢對(duì)抗持續(xù)牽引3～5min，斷端皮質(zhì)相對(duì)時(shí)以折頂手法糾正重疊移位，再以回旋手法使前臂旋前或旋后。若為橈偏旋轉(zhuǎn)移位，則前臂旋后按壓外側(cè)柱；若為尺偏旋轉(zhuǎn)移位，則前臂旋前按壓內(nèi)側(cè)柱，整復(fù)伸直型骨折時(shí)，雙拇指頂住鷹嘴或骨折遠(yuǎn)端后側(cè)向前端擠，雙手四指環(huán)抱骨折近端向后方擠壓，同時(shí)緩慢將肘關(guān)節(jié)屈曲至90°～120°，整復(fù)屈曲型骨折時(shí)，手法與伸直型相反，拇指向后按壓骨折遠(yuǎn)端前側(cè)，并緩慢伸直肘關(guān)節(jié)，最后以端擠手法糾正側(cè)方移位，X線透視判斷復(fù)位效果。復(fù)位滿意后，根據(jù)患兒體型選擇1.5～2.0mm克氏針。1.3.2合物針間距自肱骨外髁下方為進(jìn)針點(diǎn)向近端穿針，先經(jīng)骨折線中點(diǎn)穿入1枚針，再經(jīng)肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)向內(nèi)上穿入2枚針，所有針經(jīng)過(guò)骨折線且穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1cm以上，進(jìn)針角度以能使針穿過(guò)骨折線為宜，3枚針呈扇形分布，保證至少2枚針間距最大。1.3.3尺橈雙側(cè)3種克氏針交叉分布先從尺側(cè)穿針，將肘關(guān)節(jié)屈曲約45°觸摸確定肱骨內(nèi)上髁及尺神經(jīng)溝，拇指將尺神經(jīng)向后推，在內(nèi)上髁偏前處進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)克氏針與肱骨干縱軸成30°～40°角，穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，再經(jīng)外上髁向近端穿入2枚克氏針，穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，尺、橈側(cè)克氏針呈交叉分布。1.3.4術(shù)后觀察及隨訪兩組患兒于術(shù)后第2天全部采用低溫塑形外固定支具將肘關(guān)節(jié)輔助固定至屈曲90°位，住院期間觀察并記錄患肢末梢血運(yùn)、皮膚感覺(jué)功能及手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后4周去除外固定支具行功能鍛煉，6～8周拔除克氏針，定期復(fù)查。1.4術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲和最佳旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的測(cè)量觀察并比較兩組患兒骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥情況。采用中立位0°法（以肘關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)為0°，量角器的軸心放置于肱骨外髁處，固定臂平行于肱骨干中線，活動(dòng)臂平行于前臂中線，分別測(cè)量極度屈肘和伸肘時(shí)的角度；肘關(guān)節(jié)屈曲90°，拇指垂直朝上分別測(cè)量向尺側(cè)和橈側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)的角度）測(cè)量?jī)山M患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度。測(cè)量術(shù)后肘關(guān)節(jié)提攜角（取肩關(guān)節(jié)外旋位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，以肱骨小結(jié)節(jié)至肱骨內(nèi)外髁中點(diǎn)連線為上臂軸線，以肱骨內(nèi)外髁中點(diǎn)至尺橈骨莖突中點(diǎn)連線為前臂軸線，兩軸線夾角為肘關(guān)節(jié)提攜角），并與健側(cè)對(duì)比評(píng)估其提攜角丟失角度。末次隨訪時(shí)采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Mayoelbowperformancescore,MEPS)1.5統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差2結(jié)果2.1兩組術(shù)后病例臨床療效比較表1兩組患兒術(shù)后均獲得隨訪，但兩組隨訪時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)后1例發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，B組9例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01);A組2例發(fā)生輕度骨折再移位，B組1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無(wú)肘內(nèi)翻畸形、針道感染、骨筋膜室綜合征及骨化性肌炎發(fā)生。見(jiàn)表2。2.2術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及組術(shù)后3個(gè)月兩組肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。2.3術(shù)后肘關(guān)節(jié)植物區(qū)系術(shù)后3和6個(gè)月兩組肘關(guān)節(jié)提攜角及其與健側(cè)對(duì)比時(shí)的丟失角度進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。2.4兩組優(yōu)c組z型比較末次隨訪時(shí)，兩組患兒Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.35,P>0.05）。其中A組優(yōu)20例，良9例，可1例；B組優(yōu)18例，良10例，可2例；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.60,P>0.05）。見(jiàn)表5。典型病例見(jiàn)圖1-2。3討論兒童時(shí)期由于冠狀窩和鷹嘴窩的存在，肱骨遠(yuǎn)端呈左右寬、前后薄的扁平狀，髁上部位骨小梁較少，骨皮質(zhì)菲薄3.1兩種方式治療前后的骨折愈合的比較骨折穩(wěn)定性是促進(jìn)骨折愈合的重要因素，有利于早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛練，骨折穩(wěn)定性的獲得與以下因素相關(guān)：（1）復(fù)位效果。良好的復(fù)位是穿針的前提，本病不要求解剖復(fù)位，但必須糾正水平面的旋轉(zhuǎn)和冠狀面的傾斜。本研究中60例患兒均采用手法閉合復(fù)位，術(shù)中透視側(cè)位X線片顯示肱骨前線通過(guò)肱骨小頭中間1/3，且正位片Baumann角為60°～80°時(shí)復(fù)位滿意本研究病例中采用了克氏針固定與支具輔助外固定相結(jié)合的方式，不僅能夠控制遠(yuǎn)骨折端在3個(gè)解剖平面上的旋轉(zhuǎn)，而且限制了肘關(guān)節(jié)三維平面的運(yùn)動(dòng)，早期能夠獲得較好的穩(wěn)定性，術(shù)后4周去除外固定支具后開(kāi)始行功能鍛練，此時(shí)斷端已有骨痂形成，并且仍有克氏針的固定效應(yīng)，此時(shí)行功能鍛練時(shí)發(fā)生骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)大大減小，從而為早期關(guān)節(jié)功能鍛練提供了條件。術(shù)后兩組患兒發(fā)生骨折再移位及骨折愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種固定方式的固定效應(yīng)相同，即便是輕度的骨折再移位，對(duì)骨折愈合過(guò)程也未造成不良影響。術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患兒肘關(guān)節(jié)屈伸功能和前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)良好，表明兩種穿針?lè)绞骄芴峁┓€(wěn)定的固定，從而促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)鍛煉。3.2這兩種針灸方法對(duì)尺神經(jīng)損傷的影響閉合穿針時(shí)因直接穿刺、絞傷或神經(jīng)周圍軟組織纏繞、牽拉易引起神經(jīng)損傷，兩種穿針?lè)绞骄茉斐沙呱窠?jīng)損傷，尺橈側(cè)交叉穿針的風(fēng)險(xiǎn)更大。有學(xué)者3.3尺側(cè)克氏針內(nèi)固定術(shù)(1）復(fù)位應(yīng)在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，可避免因疼痛和恐懼導(dǎo)致患兒配合性差，同時(shí)能夠有效松弛肘部肌肉，提高復(fù)位成功率。（2）術(shù)中對(duì)復(fù)位質(zhì)量的判斷至關(guān)重要，一般通過(guò)測(cè)量Baumann角來(lái)確定有無(wú)成角，但是Baumann角會(huì)因投照時(shí)肢體是否存在旋轉(zhuǎn)而發(fā)生改變，當(dāng)骨骺發(fā)育尚未出現(xiàn)平面骨板前很難描繪出肱骨小頭的骺線，亦可能造成測(cè)量誤差。除此之外，測(cè)量肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與肱骨干縱軸之間的角度以及前傾角也可以作為判斷復(fù)位質(zhì)量的依據(jù)。（3）肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)較薄，從外髁穿針較尺側(cè)容易，外髁穿針難以形成有效固定時(shí)，需要在尺側(cè)加1枚針，尺橈側(cè)針須在肱骨干的矢狀面上成角30°～40°，冠狀面上向后成角10°，這樣3枚針可以在三維平面上形成固定效應(yīng)，能更好地防止斷端旋轉(zhuǎn)。橈側(cè)扇形穿針對(duì)尺偏型和橈偏型的穩(wěn)定性較好，穿針時(shí)要保證至少2枚針間距最大，并且每根針要經(jīng)過(guò)骨折線穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1cm以上，避免針尖留置于髓腔內(nèi)。（4）目前尚無(wú)有效的方法可以完全避免神經(jīng)損傷，每種穿針?lè)绞蕉即嬖趽p傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上只能通過(guò)提高穿針技巧來(lái)減少神經(jīng)損傷的發(fā)生。在保證骨折穩(wěn)定性的前提下應(yīng)盡量選擇橈側(cè)穿針，尺側(cè)穿針時(shí)要避免肘關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，因?yàn)樵跇O度屈曲時(shí)，存在尺神經(jīng)向前滑移的趨勢(shì)。最好將肘關(guān)節(jié)屈曲約45°，在內(nèi)上髁偏前處進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)克氏針與肱骨干縱軸保持30°～40°角。術(shù)前可通過(guò)X線片提前制定好復(fù)位方案，術(shù)中避免反復(fù)復(fù)位和多次穿針。對(duì)難復(fù)的GartlandⅢ型骨折，可采用外側(cè)有限切開(kāi)1～2cm進(jìn)行撬撥復(fù)位，有限切開(kāi)定位穿針可以大大減小盲穿時(shí)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后出現(xiàn)的尺神經(jīng)損傷多是由尺側(cè)克氏針卡壓所致，此時(shí)應(yīng)拔除尺側(cè)克氏針，予對(duì)癥處理后一般都能恢復(fù)。（5）提攜角是術(shù)后評(píng)價(jià)肘內(nèi)翻畸形發(fā)生的重要指標(biāo)，隨著肘關(guān)節(jié)屈伸，提攜角呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變，肘關(guān)節(jié)從伸直到屈曲位時(shí)，提攜角逐漸變小。肘內(nèi)翻畸形多在骨折愈合