危重病人的營養(yǎng)

營養(yǎng)支持、機械通氣和持續(xù)性血液凈化（CBP）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營養(yǎng)支持的理論和實踐都日趨完善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。

19年前被切除了全部小腸和部分結(jié)腸，被稱為“無腸女”----周綺思

19年來，她全靠人工靜脈營養(yǎng)維持生命。她可以不進食任何食物，但和正常人一樣吃飯，過“嘴癮”而已。她笑稱自己是：酒肉穿肚過，什么都不留。蔡惟，周綺思依靠人工靜脈營養(yǎng)孕育的女兒。除了蔡惟，到目前為止，世界醫(yī)學(xué)界還沒有靠人工全靜脈營養(yǎng)生存的人孕育孩子的報道。臨床營養(yǎng)的重要性營養(yǎng)是疾病恢復(fù)的基本條件白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)營養(yǎng)狀況和免疫力有密切關(guān)系各種營養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個環(huán)節(jié)能量代謝終止，生命就會結(jié)束某些營養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài)概念

營養(yǎng)（nutrition）是機體生長、組織修復(fù)、增強抵抗力，維持正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體正常生命活動的能量來源，是病人得以康復(fù)不可缺少的條件。病因

危重病人營養(yǎng)和代謝失衡的原因：

1、攝入減少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。

2、代謝紊亂。創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激、內(nèi)分泌失調(diào)等因素，使分解代謝大于合成代謝。

危重病人發(fā)生營養(yǎng)和代謝失衡后，如果不給予及時糾正，影響組織修復(fù)、降低身體抵抗力，進而影響重要臟器功能。所以，營養(yǎng)支持對各種危重病人來說是至關(guān)重要的。第一節(jié)基本概念

一、正常成人營養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝

㈠營養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用正常人所需要的營養(yǎng)物質(zhì)包括：糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素、無機鹽和水等六大類。

糖—是供給能量和構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分。

脂類—是脂肪和類脂的總稱，其主要生理功能是氧化供能和構(gòu)成生物膜的主要成分。

蛋白質(zhì)—是構(gòu)成生命體的主要成分，維持組織生長、更新和修復(fù)，還能氧化供能。正常人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量為：

35～40克。維生素每日需要量mg/d水溶性維生素B125

維生素B225

維生素PP200

泛酸50

維生素B650

葉酸2.5

維生素B125

維生素C1000脂溶性維生素A5

維生素D0.4

維生素E0.1

維生素K10

無機鹽需要量常量元素mg/(kg.d)

鈉69～82

鉀117～156

鈣8.0

鎂7.3～

8.7

氯106～

147

磷19～

31微量元素mg/d

鋅10～20

銅0.5～2

鉻0.02

硒0.07～0.15

錳2.0～2.5

鐵25危重病人各種維生素的需要量危重病人無機鹽的需要量㈡能量代謝：

生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過程中所伴隨的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用等過程通常稱為能量代謝。

機體的能量平衡是指能量攝入量、體內(nèi)總熱量儲備及熱量消耗之間的平衡。

1、能量消耗的有關(guān)概念：

基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：是指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。多以KJ/d表示。

靜息能量消耗（REE）：是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測得的人體能量消耗。

REE與BEE相比，增加了食物的特殊動力作用和完全清醒狀態(tài)時的能量代謝，一般比

BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。

REE與BEE相比，增加了食物的特殊動力作用和完全清醒狀態(tài)時的能量代謝，一般比BEE高10％左右，因較為方便故臨床上廣泛采用。

代謝能量消耗（MEE）：即重危病人靜息能量消耗，因這類病人不可能達到真正的靜息狀態(tài)。

總能量消耗（TEE）：是指全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動力作用和活動時的能量消耗。

2、能量代謝的測定與推算

⑴能量代謝的測定⑵能量消耗的推算臨床上可根據(jù)病人的身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)，按照經(jīng)驗公式推算BEE。

較常用的是Harris-Benedict公式：

BEE（男性）＝66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性）＝65.51+9.563W+1.85H-4.676A

式中W=體重(kg)；H=身高(cm)；A=年齡(歲)。

3、能量攝入和氮平衡

能量攝入水平對食物中氮的充分利用起重要作用。能量攝入不足，盡管給與足量蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負(fù)氮平衡。由碳水化合物和脂肪提供的能量稱為非蛋白能量。全天非蛋白能量需要量大約是在MEE的基礎(chǔ)上再加15％MEE。

二、營養(yǎng)評定

所謂營養(yǎng)評定就是對病人營養(yǎng)狀態(tài)進行全面的估價。（一）靜態(tài)營養(yǎng)評定

1、軀體方面⑴脂肪存儲量的測定：三頭肌皮膚折褶厚度（TSF）。成人平均理想值為：男：12.3mm；

女：16.5mm。

⑵骨骼肌量的測定：①上臂肌肉周徑（MAMC）：又稱臂肌圍。臂肌圍（cm）＝臂圍徑(cm)－TSF(mm)＊0.314理想值：男性24.8cm，女性21.0cm。②肌酐／高度指數(shù)（CHI）：正常成人為：1.09，營養(yǎng)不良時為0.5。2、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)：⑴血清蛋白質(zhì)①血清白蛋白（ALB）②轉(zhuǎn)鐵蛋白（TEN）③視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA）⑵免疫功能測定：①遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)（DHT）②總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）③補體水平測定

（二）動態(tài)營養(yǎng)評定

1、體重理想體重百分率＝實測體重／理想體重＊100％

2、氮平衡比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱為氮平衡測定。攝入氮量(g/d)＝輸入營養(yǎng)液含氮量(g/L)＊輸入營養(yǎng)液量(L/d)24小時排出氮量＝24小時尿素氮(g)+1~2(g)（糞、汗）+2(g)（其他尿氮）氮平衡＝攝入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3]3、電解質(zhì)平衡（三）營養(yǎng)不良的診斷

1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良（惡性營養(yǎng)不良）：

2、蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（消瘦）：

3、混合型營養(yǎng)不良：多臟器功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率高。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enternalnutrition,EN)

基本概念：經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式和補充營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施。

EN的優(yōu)點：

①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié)；②可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而能有效的防止應(yīng)激性潰瘍和腸道細(xì)菌移位的作用；③在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)。④EN技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一。⑤EN營養(yǎng)腸道本身，促進腸蠕動，增加腸血流，保證營養(yǎng)的吸收和利用。

一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的某些特性

（一）腸內(nèi)營養(yǎng)素的成分

1、蛋白質(zhì)

2、碳水化合物－是主要的能量來源

3、脂肪—可提供高能量，有利于脂溶性維生素吸收和補充必須脂肪酸。

4、維生素和礦物質(zhì)

5、水（二）殘渣

目前配方多為低渣或無渣（三）滲摩爾濃度

二、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類及選擇（一）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類1、要素飲食（elementaldiet)：是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食。⑴要素飲食的特點：①由氨基酸提供氮源；②由水解蛋白提供氮源；③由完全蛋白提供氮源。

⑵要素飲食的用法：

2、勻漿飲食：是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食。一般選擇牛肉、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎攪勻。

3、混合奶：（二）腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇：牛奶豆?jié){雞蛋白糖奶膏植物油1000ml1000ml160mg150mg50g15g

三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑與投給方式：

（一）胃腸營養(yǎng)的輸入途徑經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點是返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口：優(yōu)點是可長期留置營養(yǎng)管。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。EN的優(yōu)點全面、均衡，符合生理；維護胃腸道功能；提高機體免疫力；降低高分解代謝；減少術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)濟又安全。對胃腸動力的影響

延緩胃排空

增加大便重量

刺激腸蠕動減少大便平均通過時間

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式

1、一次性投給：200－300ml/次，6－8次/d。缺點是易導(dǎo)致腹脹、腹痛、惡心和返流。

2、間歇重力滴注：250－500ml/次，速率為10ml/min，每次30－60分鐘，4－6次/d。

3、連續(xù)輸注：用喂養(yǎng)泵12－24小時持續(xù)輸注。目前對于危重病人多主張采用此種方式。

四、危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

絕大多數(shù)危重病人的腸道功能障礙并不是源自腸道病變本身，常常由于其他臟器的功能障礙所累及，如急性應(yīng)激性潰瘍、非結(jié)石性膽囊炎、腸缺血、腸梗阻、腹瀉和腸道細(xì)菌易位等。后果：一方面影響營養(yǎng)攝入，另一方面參與或加重機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS，進一步致MODS。

㈠危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項應(yīng)首先維持呼吸循環(huán)功能。

㈡腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑和輸注方式鼻腸管飼是危重病人最常選的途徑。

㈢不同危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)配方的特點

1、肝功能衰竭配方：支鏈氨基酸為主。

2、肝功能衰竭配方：減少含氮成分和鈉水潴留。

3、應(yīng)激反應(yīng)配方：增加支鏈氨基酸特別是亮氨酸的用量。

4、呼吸功能衰竭配方：盡早應(yīng)用高糖和高脂肪營養(yǎng)配方。

5、增強免疫配方。

五、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

1、機械性并發(fā)癥插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期間對食道、胃腸粘膜的刺激。

2、感染性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染、以及吸入性肺炎。

3、胃腸道并發(fā)癥

⑴惡心、嘔吐、胃潴留。⑵返流、誤吸。⑶腹脹、痙攣腹痛。⑷腹瀉。⑸便秘。

4、代謝性并發(fā)癥若營養(yǎng)劑配方和應(yīng)用得當(dāng)，并發(fā)癥少。第三節(jié)完全腸外營養(yǎng)

完全腸外營養(yǎng)（totalparenternal

nutrition,TPN)是通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面的營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良，增強病人的體質(zhì)和對創(chuàng)傷的耐受力，促進病人早日康復(fù)的目的。

一、完全腸外營養(yǎng)的分類中心靜脈營養(yǎng)分為周圍靜脈營養(yǎng)

㈠中心靜脈營養(yǎng)

優(yōu)點：管徑粗、流速快、血流量大、輸入的液體很快被血液稀釋，不受輸入液體的濃度、

PH值和輸注速度的限制，不引起對血管壁的刺激。能在24小時內(nèi)根據(jù)需要連續(xù)輸注。一次穿刺后應(yīng)用可達3個月，減少多次穿刺所帶來的不便和痛苦。有利于胃腸道不能利用、機體需要量增加、有額外丟失的病人。

缺點：多需要熟練的靜脈穿刺技術(shù)，且并發(fā)癥較多。

㈡周圍靜脈營養(yǎng)

優(yōu)點：任何周圍靜脈均可進行穿刺進行周圍靜脈營養(yǎng)支持治療。適用于短期靜脈營養(yǎng)支持。并發(fā)癥較少。

缺點：靜脈炎發(fā)生率高。局部滲漏。靜脈閉塞。多次穿刺病人痛苦較大。

二、完全腸外營養(yǎng)液的成分、配制與輸注

㈠TPN的成分碳水化合物：最常用葡萄糖。需依賴胰島素，重癥病人利用率低。脂肪：需用脂肪乳劑。主要由植物油、乳化劑和等滲溶液組成。氨基酸：為蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成提供氮源。維生素：分脂溶性和水溶性兩大類。無機鹽：提供電解質(zhì)和微量元素。

㈡營養(yǎng)液的配制與輸注

營養(yǎng)液的配制已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，更加安全、可靠、有效。在標(biāo)準(zhǔn)凈化的配制臺上，應(yīng)用“三升袋”進行營養(yǎng)液的配制，用輸液泵進行24小時輸注。

三、完全腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)測

完全腸外營養(yǎng)期間的監(jiān)測有兩方面重要的意義：通過監(jiān)測了解TPN的治療效果，以便及時發(fā)現(xiàn)和調(diào)整治療方案。通過監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。

四、危重病人的腸外營養(yǎng)

㈠危重病人的腸外營養(yǎng)支持的策略

1、代謝支持危重病人在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝占主要地位，因此，代謝支持尤為重要。代謝支持的作用是：①著重保護和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能；②防止和消除底物限制性代謝；③推進各種代謝通路；④減少葡萄糖負(fù)荷而增加脂肪和氨基酸負(fù)荷。其最終目的是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，既能維持器官的功能與代謝，又不增加器官的負(fù)荷與代謝紊亂。

營養(yǎng)支持和代謝支持是先后出現(xiàn)的兩個概念，代謝支持是營養(yǎng)支持應(yīng)用于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下病人的發(fā)展，其應(yīng)用原則是：①支持的營養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；②減少葡萄糖負(fù)荷，40％的非蛋白能量由脂肪乳劑提供；③每日蛋白質(zhì)供給量增至2?3g／kg；

④每日供給的非蛋白能量為146J／kg；非蛋白能量：氮比值不超過418J：1g。

2、代謝調(diào)理代謝調(diào)理是指應(yīng)用藥物或生物制劑等，以改變機體對疾病的反應(yīng)，抑制機體分解激素的作用，達到降低凈蛋白質(zhì)分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。代謝調(diào)理是營養(yǎng)支持和代謝支持應(yīng)用于代謝亢進病人的發(fā)展。代謝調(diào)理的方法：①使用合成激素如生長素、胰島素和類固醇激素；②拮抗分解激素如生長素釋放抑制素、受體阻滯劑如酚妥拉明、雷尼替丁和納絡(luò)酮等。③拮抗細(xì)胞因子如抗腫瘤壞死因子抗體等。④拮抗細(xì)胞內(nèi)激素如環(huán)氧化酶抑制劑吲哚美辛、組織蛋白酶抑制劑亮肽素等。

3、腸外營養(yǎng)液中加入組織特殊營養(yǎng)素

谷氨酰胺－改善腸道功能，增加免疫屏障，減少細(xì)菌易位。精氨酸－促進傷口愈合，改善T細(xì)胞功能，增強機體的免疫力和增加抗感染力。含有中鏈脂肪酸的脂肪乳劑－有利于處于應(yīng)激狀態(tài)下的細(xì)胞分解脂肪供能。核苷酸－提供DNA和RNA合成的前體，有利于T細(xì)胞和腸上皮細(xì)胞的生長。特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺

谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用。在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素(tissuespecificnutrient)。谷氨酰胺是胃腸道細(xì)胞以及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)維護腸黏膜屏障，減少腸通透性，防止細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進氮平衡與蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。機體保持足夠的谷氨酰胺可以特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺

肌肉蛋白質(zhì)降解腸道粘膜的通透性增加免疫功能受損谷氨酰胺下降的后果

只有補充谷氨酰胺,

才能糾正這種不良狀況!

持續(xù)分解代謝狀態(tài)腸道細(xì)菌和毒素移位免疫機能下降特殊營養(yǎng)素——谷氨酰胺接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺。

腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)。臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽進行補充。補充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。特殊營養(yǎng)素——魚油（ω-3脂肪酸）ω-3脂肪酸通過競爭方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6脂肪酸）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物，從而有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機能。ω-3脂肪酸還可影響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助