2014年1月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科81774095.1%眼科93921098.9%腎內(nèi)科27261096.3%婦產(chǎn)科383800100%內(nèi)科95941098.9%脾胃科424200100%兒科89836093.3%外一科67625092.5%外二科353500100%骨一科323200100%骨二科12110091.7%肛腸科9900100%一：總體情況1月份檢查病歷620份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為602份，乙級(jí)數(shù)為18份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為97.1%。現(xiàn)將18份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)介入手術(shù)無(wú)手術(shù)同意書(shū)首頁(yè)上有空項(xiàng)超過(guò)3處。分娩后無(wú)小兒去向記錄。手術(shù)患者無(wú)手術(shù)記錄。前后診斷，證型，治則不一致。無(wú)副主任醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天連續(xù)病程記錄不完整。病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。乳巖與腸癰相鑒別。三、原因分析：1、各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不到位。2、部分科室人員結(jié)構(gòu)不合理。3、科主任忙于業(yè)務(wù)，對(duì)科內(nèi)質(zhì)量控制管理松懈，不能從管理的高度嚴(yán)格要求自己及科內(nèi)工作人員，忽略了病案記錄的質(zhì)量。4、醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視及技能不高。四、持續(xù)改進(jìn)措施：1、加大院科兩級(jí)監(jiān)督檢查力度。2、不完整病歷不出科。3、強(qiáng)化中醫(yī)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師中醫(yī)四診及辨證辨病能力。4、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的學(xué)習(xí)，提高防范意識(shí)，確保醫(yī)療安全.2014年2月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科76724094.7%眼科73712097.3%腎內(nèi)科24222091.7%婦產(chǎn)科32302093.6%內(nèi)科60591098.3%脾胃科383800100%兒科外一科94895094.7%外二科525200100%骨一科252500100%骨二科30282093.3%肛腸科131300100%一：總體情況2月份檢查病歷份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為份，乙級(jí)數(shù)為份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為%。現(xiàn)將份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)無(wú)病程記錄。無(wú)住院記錄。無(wú)長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑。4、無(wú)階段小結(jié)。5、出院記錄只有眉欄無(wú)內(nèi)容。6、患者無(wú)手術(shù)記錄。7、無(wú)手術(shù)同意書(shū)。8、術(shù)后無(wú)連續(xù)3天病程記錄。9、病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。三、原因分析：1、各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不到位。2、部分科室人員結(jié)構(gòu)不合理。3、科主任對(duì)科內(nèi)質(zhì)量控制管理松懈，不能嚴(yán)格要求，忽略了病案質(zhì)量。4、醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視及技能不高。四、持續(xù)改進(jìn)措施：1、科主任加強(qiáng)對(duì)科室的管理，加大監(jiān)督檢查力度，必要時(shí)進(jìn)行處罰。2、合理配備人力。3強(qiáng)化中醫(yī)病歷基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)技能。4、加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)，提高中醫(yī)四診及辨證辨病能力。5、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的學(xué)習(xí)，提高防范意識(shí)，確保醫(yī)療安全.2014年3月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科1051014096.2%眼科1221202098.4%腎內(nèi)科28262092.9%婦產(chǎn)科26251096.2%內(nèi)科65641098.5%脾胃科38371097.4%兒科57534093.0%外一科92875094.6%外二科51501098.0%骨一科33312094.0%骨二科212100100%肛腸科7700100%一：總體情況3月份檢查病歷645份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為622份，乙級(jí)數(shù)為23份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為96.4%?，F(xiàn)將23份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)無(wú)醫(yī)囑單。優(yōu)勢(shì)病種無(wú)護(hù)理記錄單。首頁(yè)不完整大于3處。一患者抽4次胸水無(wú)記錄。手術(shù)患者無(wú)手術(shù)記錄。輸血無(wú)治療同意書(shū)或無(wú)輸血前、中、后記錄。無(wú)副主任醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天連續(xù)病程記錄不完整。病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。無(wú)體溫單。無(wú)手術(shù)同意書(shū)。三、原因分析：1、各級(jí)醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)。2、過(guò)分依賴復(fù)制和粘貼。3、病案書(shū)寫(xiě)不及時(shí)。己及科內(nèi)工作人員。4、醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視及技能不高。四、持續(xù)改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)法律意識(shí)。2、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。3強(qiáng)化中醫(yī)病歷基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)技能。加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)，提高中醫(yī)四診及辨證辨病能力。完善病案管理制度。2014年4月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科91874095.6%眼科1231203097.6%腎內(nèi)科30282093.3%婦產(chǎn)科33321097.0%內(nèi)科89881098.9%脾胃科45432095.6%兒科89827092.1%外一科78726092.3%外二科60591098.3%骨一科37352094.6%骨二科29272093.1%肛腸科212100100%一：總體情況4月份檢查病歷725份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為694份，乙級(jí)數(shù)為31份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為95.7%?，F(xiàn)將31份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)1、無(wú)手術(shù)記錄。眼科，急診科，外一科，骨一科。2、無(wú)護(hù)理記錄單。兒科3、無(wú)體溫單。急診科4、手術(shù)同意書(shū)無(wú)醫(yī)生簽名。急診科、外一科5、無(wú)輸血治療同意書(shū)。婦產(chǎn)科6、無(wú)病程記錄。兒科7、病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。8、麻醉單與手術(shù)記錄單上手術(shù)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間相差4個(gè)小時(shí)。骨一科。三、原因分析：1、各級(jí)醫(yī)師法律意識(shí)淡漠，對(duì)自我維權(quán)的重要性認(rèn)識(shí)不到位。2、部分科室人員責(zé)任心不強(qiáng)。3、科主任護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控醫(yī)護(hù)對(duì)科內(nèi)質(zhì)量控制管理松懈，忽略了病案記錄的質(zhì)量。四、持續(xù)改進(jìn)措施：1、科主任加強(qiáng)對(duì)科室的管理，注重內(nèi)在質(zhì)量的把握。2、落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度。3、強(qiáng)化法律維權(quán)意識(shí)，。4、加強(qiáng)中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)，提高中醫(yī)四診及辨證辨病能力。5、強(qiáng)化管理，保障醫(yī)療醫(yī)療安全。2014年5月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科66606091.8%眼科95923097.3%腎內(nèi)科981092.9%婦產(chǎn)科212100100%內(nèi)科636210100%脾胃科345700100%兒科103976090.6%外一科61574093.3%外二科353500100%骨一科11110094.6%骨二科5500100%肛腸科171700100%一：總體情況5月份檢查病歷514份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為493份，乙級(jí)數(shù)為21份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為95.9%。現(xiàn)將21份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)1、危重病護(hù)理記錄單上無(wú)有證護(hù)士簽名。急診科2、青霉素皮試無(wú)結(jié)果。急診科3、無(wú)出院記錄。眼科4、頻發(fā)室早二聯(lián)律而體檢中記為律齊。腎內(nèi)（常發(fā)生）5、手術(shù)同意書(shū)上無(wú)醫(yī)生簽名。內(nèi)科6、病程記錄無(wú)。兒科（常發(fā)生）7、無(wú)住院記錄。兒科8、住院5天，并行手術(shù)治療無(wú)副主任醫(yī)師查房記錄。外一科9、麻醉單與手術(shù)記錄單上手術(shù)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間相差4個(gè)小時(shí)。外一科10、病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。三、原因分析：1、一級(jí)質(zhì)控不到位。2、醫(yī)務(wù)科檢查及處罰力度不夠。3、科主任忙于業(yè)務(wù)，忽略了病案記錄的質(zhì)量。四、持續(xù)改進(jìn)措施：1、病歷質(zhì)量與科主任掛鉤。2、充分發(fā)揮科室質(zhì)控作用。3、加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的崗前培訓(xùn)。4、明確病歷書(shū)寫(xiě)的重要性。2014年6月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科71665093.0%眼科66651098.5%腎內(nèi)科25232092.0%婦產(chǎn)科262510100%內(nèi)科414100100%脾胃科232300100%兒科62584093.6%外一科60582096.7%外二科45441097.8%骨一科23185078.3%骨二科1293075.0%肛腸科151500100%一：總體情況1月份檢查病歷469份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為445份，乙級(jí)數(shù)為24份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為95%。現(xiàn)將24份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)1、無(wú)溝通記錄。急診科或溝通記錄無(wú)醫(yī)生患者簽名。骨二科、腎內(nèi)科2、無(wú)特殊治療記錄（關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)）。急診科3、無(wú)出院記錄。眼科4、住院首次記錄中是黃疸，感染性腦病，而出院記錄上是支氣管炎。兒科前者是血淋出院是子癰。外二科5、無(wú)手術(shù)同意書(shū)。急診科或無(wú)醫(yī)生簽名。外一科6、無(wú)體溫單。急診科7、無(wú)出院記錄。眼科8、輸血治療同意書(shū)上無(wú)醫(yī)生簽名。腎內(nèi)科9、麻醉單與手術(shù)記錄單上手術(shù)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)間不一致。骨一科，骨二科。10、病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。11、手術(shù)安全核查表上無(wú)術(shù)者簽名。婦產(chǎn)科、骨一科（普遍）12、麻醉同意書(shū)上無(wú)患者簽名。外一科或麻醉師是科室大夫的名字。骨一科。13、無(wú)手術(shù)記錄：骨一科。三、原因分析：各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不到位?？浦魅蚊τ跇I(yè)務(wù)，對(duì)科內(nèi)質(zhì)量控制管理松懈，不能從管理的高度嚴(yán)格要求自己及科內(nèi)工作人員，忽略了病案記錄的質(zhì)量。醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視及技能不高。四、持續(xù)改進(jìn)措施：1、科主任加強(qiáng)對(duì)科室的管理，加大監(jiān)督檢查力度。2、強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的崗前培訓(xùn)。。3、加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)，提高中醫(yī)四診及辨證辨病能力。4、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的學(xué)習(xí)，提高防范意識(shí)，確保醫(yī)療安全.2014年7月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科83758090.4%眼科50482096.0%腎內(nèi)科14131092.9%婦產(chǎn)科12111091.7%內(nèi)科65623095.4%脾胃科454500100%兒科94886093.6%外一科48471097.9%外二科30282093.3%骨一科1082080.0%骨二科761085.7%肛腸科242400100%不報(bào)銷病歷47份一：總體情況7月份檢查病歷529份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為502份，乙級(jí)數(shù)為27份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為95%?，F(xiàn)將27份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)介入手術(shù)同意書(shū)上無(wú)醫(yī)生簽名。急診科3份；骨一科1份無(wú)有證醫(yī)師簽名。2.心悸患者在中醫(yī)鑒別中用中風(fēng)與痙癥鑒別。腎內(nèi)3.無(wú)出院記錄。眼科1份，外二科1份4.無(wú)體溫單。眼科、急診科。5.頭痛（風(fēng)寒證）治則用辛溫解表。兒科6.手術(shù)患者無(wú)手術(shù)記錄。內(nèi)科3份；婦產(chǎn)科1份。7.嘔吐（邪氣犯胃）而上級(jí)醫(yī)師查房上則記為咳嗽（風(fēng)熱咳嗽）：兒科8.胎黃（濕熱蘊(yùn)蒸）而出院記錄上則是支氣管炎。兒科9.輸血治療同意書(shū)上無(wú)醫(yī)生簽名。外一科。10.病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。11.麻醉治療同意書(shū)上無(wú)麻醉師簽名。外二科。12.手術(shù)記錄單上的手術(shù)開(kāi)始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間和麻醉單、手術(shù)護(hù)理記錄單上的時(shí)間相差較大。骨一科、骨二科。三、原因分析：各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不到位。部分科室人員結(jié)構(gòu)不合理?？浦魅?、質(zhì)控醫(yī)師對(duì)科內(nèi)病案質(zhì)量控制松懈，忽略了病案記錄的質(zhì)量。醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視及技能不高。四、持續(xù)改進(jìn)措施：合理配備人力資源。強(qiáng)化中醫(yī)病歷基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)技能。加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)，提高中醫(yī)四診及辨證辨病能力。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的學(xué)習(xí)，提高防范意識(shí)，確保醫(yī)療安全.2014年8月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科73694094.5%眼科56551098.2%腎內(nèi)科121200100%婦產(chǎn)科131300100%內(nèi)科48453093.8%脾胃科373700100%兒科39345087.2%外一科48426087.5%外二科313100100%骨一科13112084.6%骨二科12111091.7%肛腸科181800100%醫(yī)保病0%不報(bào)銷病歷1931875196.9%上半年不報(bào)銷病歷93858091.4%一：總體情況8月份檢查病歷843份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為797份，乙級(jí)數(shù)為46份，丙級(jí)病歷1份,全院總甲級(jí)率為94.5%。現(xiàn)將46份乙級(jí)病歷和1份丙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)：證型前后不一致辭。兒科、外一科2、出院記錄不是同一人。兒科3、醫(yī)患溝通無(wú)醫(yī)生或患者長(zhǎng)簽字。內(nèi)科、眼科、急診科。4、房顫患者體溫單上無(wú)心率記錄。內(nèi)科、急診科。5、相鑒別的兩個(gè)疾病互不相關(guān)。內(nèi)科、外一科。6、無(wú)手術(shù)同意書(shū)。外一科；骨一科。7、有一些離譜的錯(cuò)誤：如體重6536.4公斤,脈搏畫(huà)至0次以下。急診科。8、手術(shù)開(kāi)始的時(shí)間與結(jié)束的時(shí)間三不照。骨一科，骨二科。9、住院160多天只有一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。外一科。10、無(wú)病程記錄：兒科。11、無(wú)體溫單、無(wú)長(zhǎng)期醫(yī)囑。急診科、骨一科、腎內(nèi)科。12、病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。三、原因分析：各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不到位。部分科室人員結(jié)構(gòu)不合理?？浦魅钨|(zhì)量控制管理松懈，忽略了病案記錄的質(zhì)量。醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視及技能不高。四、持續(xù)改進(jìn)措施：科主任加強(qiáng)對(duì)科室的管理，加大監(jiān)督檢查力度，必要時(shí)進(jìn)行處罰。合理配備人力資源。強(qiáng)化中醫(yī)病歷基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)技能。加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)，提高中醫(yī)四診及辨證辨病能力。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的學(xué)習(xí)，提高防范意識(shí)，確保醫(yī)療安全.2014年9月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科66588087.9%眼科47461097.9%腎內(nèi)科13112084.6%婦產(chǎn)科15141093.3%內(nèi)科60591098.3%脾胃科21201095.2%兒科41392097.5%外一科40391097.5%外二科181800100%骨一科15141093.3%骨二科871087.5%肛腸科181800100%不報(bào)銷病歷1451405096.6%一：總體情況9月份檢查病歷507份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為483份，乙級(jí)數(shù)為24份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為95.3%?，F(xiàn)將24份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)肺癌術(shù)后化療診斷為：肺癆。外一科。輸血治療同意書(shū)上無(wú)醫(yī)師簽名。骨一科。醫(yī)患溝通記錄上無(wú)患者簽名：內(nèi)科，脾胃科。住院8天無(wú)主任醫(yī)師查房記錄：眼科。病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。無(wú)出院記錄：急診科。大葉性肺炎與肺炎相鑒別，有胸穿術(shù)而未記錄在首頁(yè)上。急診科。痹證——證型為風(fēng)寒熱痹，沒(méi)有此說(shuō)法。急診科。治則前后不一致：痹證前是清熱利濕，后是泄熱通腑。急診科。鼓脹與脅痛相鑒別而實(shí)際是脅痛與肝癌的鑒別內(nèi)容；酒精肝在中醫(yī)辨病辨證依據(jù)中寫(xiě)為癌毒之邪蘊(yùn)結(jié)于肝，哪里來(lái)的癌毒？輸血九項(xiàng)結(jié)果未記錄于輸血同意書(shū)上。急診科。前后診斷不一致：急診科，兒科。治則錯(cuò)誤：痹證（風(fēng)寒濕痹）有清熱利濕法，哪里來(lái)的熱呢？急診科。手術(shù)時(shí)間三單不一致：骨二科。三、原因分析：各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不到位。部分科室人員結(jié)構(gòu)不合理?？浦魅蚊τ跇I(yè)務(wù)，對(duì)科內(nèi)質(zhì)量控制管理松懈，不能從管理的高度嚴(yán)格要求自己及科內(nèi)工作人員，忽略了病案記錄的質(zhì)量。醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視及技能不高。四、持續(xù)改進(jìn)措施：科主任加強(qiáng)對(duì)科室的管理，加大監(jiān)督檢查力度，必要時(shí)進(jìn)行處罰。合理配備人力資源。強(qiáng)化中醫(yī)病歷基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)技能。加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)，提高中醫(yī)四診及辨證辨病能力。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的學(xué)習(xí)，提高防范意識(shí)，確保醫(yī)療安全.2014年10月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科67625092.5%眼科46442095.7%婦產(chǎn)科23221095.7%內(nèi)科525200100%糖尿病科28262092.9%兒科62566090.3%外一科34322094.1%外二科28262092.9%骨一科19181094.7%骨二科6600100%肛腸科131300100%不報(bào)銷病歷1431385096.5%一：總體情況10月份檢查病歷521份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為495份，乙級(jí)數(shù)為26份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為95.0%?，F(xiàn)將26份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)手術(shù)時(shí)間三單不一致：耳鼻喉科。無(wú)溝通記錄：急診科。無(wú)死亡病歷討論記錄：急診科。冠脈造影無(wú)同意書(shū)：急診科。無(wú)病程記錄（住院4天）：急診科。前后診斷不一致：兒科，急診科。無(wú)手術(shù)記錄：婦產(chǎn)科、外一科。診斷錯(cuò)誤：外一科。（肺癌診斷為肺結(jié)核）無(wú)出院記錄：兒科。腹瀉與上感相鑒別：兒科。（還出現(xiàn)在上級(jí)醫(yī)師查房中）（女性病人）膀胱結(jié)石與前列腺炎相鑒別：外二科。骨折手術(shù)病歷中一會(huì)左側(cè)，一會(huì)右側(cè)：骨一科。胬肉病手術(shù)記錄上是ECCE+IOL（白內(nèi)障）手術(shù)：眼科。三、原因分析：各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不到位，盲目粘貼，不能認(rèn)真審閱，甚至上級(jí)醫(yī)師從不過(guò)問(wèn)病歷內(nèi)容，隨由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，且代簽名；科主任與質(zhì)控醫(yī)師對(duì)病歷質(zhì)量控制管理松懈，或不控制，不能從管理的高度嚴(yán)格要求自己及科內(nèi)工作人員，忽略了病案記錄的真實(shí)性與客觀性；各級(jí)質(zhì)控處罰力度小。四、持續(xù)改進(jìn)措施：科主任加強(qiáng)對(duì)科室的管理，加大監(jiān)督檢查力度，必要時(shí)進(jìn)行處罰。合理配備人力資源。強(qiáng)化中醫(yī)病歷基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)技能。加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)，提高中醫(yī)四診及辨證辨病能力。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的學(xué)習(xí)，提高防范意識(shí)，確保醫(yī)療安全.對(duì)存在問(wèn)題多的科室，單獨(dú)開(kāi)會(huì)，通報(bào)病歷中存在的缺陷，限期整改。以觀后效。2014年11月份病歷考核一覽表科室檢查數(shù)甲級(jí)數(shù)乙級(jí)數(shù)丙級(jí)數(shù)甲級(jí)率急診科66588087.9%眼科47461097.9%腎內(nèi)科13112084.6%婦產(chǎn)科15141093.3%內(nèi)科60591098.3%脾胃科21201095.2%兒科41392097.5%外一科40391097.5%外二科181800100%骨一科15141093.3%骨二科871087.5%肛腸科181800100%不報(bào)銷病歷1451405096.6%一：總體情況9月份檢查病歷507份，經(jīng)檢查審閱后甲級(jí)數(shù)為483份，乙級(jí)數(shù)為24份，無(wú)丙級(jí)病歷,全院總甲級(jí)率為95.3%。現(xiàn)將24份乙級(jí)病歷存在的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。旨在防范類似的問(wèn)題發(fā)生，提高醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二：缺陷點(diǎn)評(píng)肺癌術(shù)后化療診斷為：肺癆。外一科。輸血治療同意書(shū)上無(wú)醫(yī)師簽名。骨一科。醫(yī)患溝通記錄上無(wú)患者簽名：內(nèi)科，脾胃科。住院8天無(wú)主任醫(yī)師查房記錄：眼科。病歷中有模仿他人簽名現(xiàn)象，普遍存在。無(wú)出院記錄：急診科。大葉性肺炎與肺炎相鑒別，有胸穿術(shù)而未記錄在首頁(yè)上。急診科。痹證——證型為風(fēng)寒熱痹，沒(méi)有此說(shuō)法。急診科。治則前后不一致：痹證前是清熱利濕，后是泄熱通腑。急診科。鼓脹與脅痛相鑒別而實(shí)際是脅痛與肝癌的鑒別內(nèi)容；酒精肝在中醫(yī)辨病辨證依據(jù)中寫(xiě)為癌毒之邪蘊(yùn)結(jié)于肝，哪里來(lái)的癌毒？輸血九項(xiàng)結(jié)果未記錄于輸血同意書(shū)上。急診科。前后診斷不一致：急診科，兒科。治則錯(cuò)誤：痹證（風(fēng)寒濕痹）有清熱利濕法，哪里來(lái)的熱呢？急診科。手術(shù)時(shí)間三單不一致：骨二科。三、原因分析：各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不到位。部分科室人員結(jié)構(gòu)不合理。科主任忙于業(yè)務(wù)，對(duì)科內(nèi)質(zhì)量控制管理松懈，不能從管理的高度嚴(yán)格要求自己及科內(nèi)工作人員，忽略了病案記錄的質(zhì)量。醫(yī)師對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的重視及技能不高。四、持續(xù)改進(jìn)措施：科主任加強(qiáng)對(duì)科室的管理，加大監(jiān)督檢查力度，必要時(shí)進(jìn)行處罰。合理配備人力資源。強(qiáng)化中醫(yī)病歷基本規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)技能。加強(qiáng)中醫(yī)培訓(xùn)，提高中醫(yī)四診及辨證