#酮類。2?遷延期者宜采用或并用中藥清熱解毒劑及扶正固本方藥。（二）對癥治療1?應用祛痰，止咳藥以改善癥狀，痰多者忌用鎮(zhèn)咳劑。常用藥物有復方甘草片合劑、氯化胺合劑；溴己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、a-糜蛋白酶；或中藥。2.有喘息、哮鳴音時使用平喘藥。二、臨床緩解期（一）戒煙和/或避免煙霧刺激。（二）加強體質(zhì)和耐寒能力鍛煉，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。（三）發(fā)作季節(jié)前注射氣管炎疫苗、核酪注射液、卡介苗注射液。第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病【臨床表現(xiàn)】（一）慢性咳嗽咳痰。（二）氣短或呼吸困難。（三）喘息和胸悶。（四）其他：晚期病人有體重下降、肌肉萎縮、無力、食欲減退。【體格檢查】胸廓前后徑增大，呈桶狀，呼吸變淺，頻率增快，縮唇呼吸。語音震顫減弱,叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱且呼氣相延長。可見杵狀指：有時兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞哮鳴音；心率加快。心前區(qū)心音遠弱而劍突下心音較強，P2亢進。【輔助檢査】（一）X線檢査可見胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮度增加，外帶肺紋理纖細、稀疏、直行；而內(nèi)帶肺紋理增粗，紊亂。心影常垂直、狹長。（二）心電圖可見肢導聯(lián)低電壓。（三）肺功能檢査第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預計值之百分率（即FEV1/FVC%）V7O%。殘氣量（RV）增加，RV占肺總量（TLC）之百分率（RV/TLC%）增加（36%?45%為輕度，46%?55%為中度，＞56%為重度）。最大通氣量（MVV）低干預計值的80%。一氧化碳彌散量下降。（四）血氣分析重癥患者可見動脈血氧分壓（PaO2）下降和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）升高?！驹\斷標準】主要格局臨床癥狀、體征、吸煙等高危因素及肺功能等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件，即吸入支氣管擴張劑后第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預計值之百分率（即FEV1/FVC%）V70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

【治療】（一）臨床緩解期1?戒煙。脫離污染的環(huán)境。2?支氣管擴張劑。3?吸入糖皮質(zhì)激素。4祛痰藥。5?中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理治療（包括必要時使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高機體免疫力，預防感冒和肺部感染。（二）急性加重期1.確定原因及并且嚴重程度。最多見為細菌或病毒感染。2.根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。3.支氣管擴張劑。4.糖皮質(zhì)激素：僅在急性加重期，對重癥患者可短期使用?？诜姷乃?0-40mg/d,10-14天，或靜脈甲潑尼龍。5.呼吸興奮劑僅用于重癥II型呼吸衰竭/肺性腦病未能機械通氣的患者。&抗生素：B-內(nèi)酰胺類/B內(nèi)酰胺酶抑制劑，大環(huán)內(nèi)酯類,新喹諾酮類等。7.控制性吸氧：28-30%。（三）外科療法如有適應證可接受肺減容術(shù)或肺移植術(shù)。第四章支氣管哮喘【臨床表現(xiàn)】（一）反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，有時咳嗽為唯一癥狀，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（二）誘發(fā)哮喘的原因：多與接觸變應原。病毒感染。運動或某些刺激物有關(guān)。（三）部分患者起病可出現(xiàn)發(fā)作先兆：流清鼻涕、頻繁噴嚏、鼻咽部發(fā)癢、眼部發(fā)癢、胸悶。（四）大多數(shù)患者發(fā)作具有晝夜節(jié)律，即夜間或清晨發(fā)作或加劇。某些哮喘具有季節(jié)規(guī)律?！倔w格檢查】發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣期為主的哮鳴音?！据o助檢查】（一）外周血嗜酸性粒細胞在哮喘發(fā)作時可增高，血清IgE可升高。（二）胸部X線檢查哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，充氣過度，緩解期多尤明顯異常。有合并癥時則有相應影像，如氣胸，縱隔氣腫、肺炎等。（三）哮喘發(fā)作時心電圖除竇性心動過速外，有時可見電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位、右束支傳導阻滯，室性早搏等。（四）血氣分析：哮喘發(fā)作時可引起呼吸性堿中毒。重癥哮喘可表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。（五）肺功能檢查：哮喘發(fā)作時一秒鐘用力呼氣量（FEV1）或最大呼氣流速（PEF）等指標均下降。支氣管激發(fā)試驗：采用抗原，組胺，乙酞甲膽堿,冷空氣，高滲鹽水等吸人或運動激發(fā)試驗的方法，緩解期患者FEV1下降20%以上。支氣管舒張試驗：發(fā)作期患者吸人B2—受體激動劑后FEVl增加15%以上?！驹\斷標準】（一）反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，多與接觸變應原，病毒感染、運動或某些刺激物有關(guān)。（二）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期為主的哮鳴音。（三）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。（四）排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。（五）對癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征），應最少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性。②支氣管擴張試驗陽性（吸入B2—激動劑后FEV1增加12%以上或FEV1增加絕對值大于200ml。③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率M20%。符合1、2、3、4或4、5條者可診斷為支氣管哮喘。根據(jù)哮喘發(fā)作規(guī)律和臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期?！局委熢瓌t】哮喘防治（一）長期抗炎治療是基礎的治療，首選吸人糖皮質(zhì)激素?？蛇x擇二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。（二）應急緩解癥狀的首選藥物是吸入快速起效的B2?受體激動劑。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特羅，每天不大于3?4次。（三）規(guī)律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人長效B2一激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥），亦可考慮增加吸人激素量。（四）重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復發(fā)作時，可考慮做強化治療。即按照嚴重哮喘發(fā)作處理，待癥狀完全控制，肺功能恢復最佳水平和PEF波動率正常2?4天后，逐漸減少激素用量，部分病人經(jīng)過強化治療階段后病情控制理想。二、綜合治療（一）消除病因和誘發(fā)因素，如脫離變應原。（二）防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎。返流性食管炎等。（三）免疫調(diào)節(jié)治療。（四）經(jīng)常檢查吸人藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。三、急性發(fā)作用的治療（一）輕度哮喘患者1?按需吸人B2-激動劑，效果不佳時口服B2-激動劑控釋片。2?口服小劑量控釋茶堿。3?每日定時吸人糖皮質(zhì)激素（200?600ug）。4?夜間哮喘可吸人長效B2-激動劑或加用抗膽堿藥。（二）中度哮喘患者1?規(guī)律吸人B2激動劑，或口服長效B2—激動劑,必要時使用持續(xù)霧化吸人。2.口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿。3?加用抗膽堿藥物吸人。4?每日定時吸人大劑量糖皮質(zhì)激素（＞600ug/d）。5?必要時口服糖皮質(zhì)激素。（三）重度和危重患者1持續(xù)霧化吸人B2—激動劑，加用抗膽堿藥物吸人或靜脈點滴沙丁胺醇。2?靜脈點滴氨茶堿。（四）靜脈用糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服，乃至吸入用藥。4.注意維持水電解質(zhì)平衡。5?避免嚴重的酸中毒，pH值V7.20時應適量補堿。6?氧療；有指征時進行機械輔助通氣。7?防治并發(fā)癥，如氣胸、縱隔氣腫、肺炎等。8?祛除痰液，防治呼吸系統(tǒng)感染四、哮喘非急性發(fā)作用相應的治療方案（一）間歇至輕度按需吸入B今一激動劑或口服B凡激動劑；口服小劑量控釋茶堿可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素（V200ug/d=或口服白三烯調(diào)節(jié)劑（二）中度每天定量吸人糖皮質(zhì)激素（200?600ug/d）。按需吸人B2激動劑。效果不佳時可加口服小劑量控釋茶堿或/和口服B2—激動劑的控釋片，夜間哮喘可吸人長效B2—激動劑或加用抗膽堿藥物。（三）重度吸入大劑量糖皮質(zhì)激素、B2激動劑、M—受體桔抗劑等；若仍有癥狀，部分患者需規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素。第五章支氣管擴張癥【臨床表現(xiàn)】（一）童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。（二）典型的慢性咳嗽、膿痰，與體位改變有關(guān)，痰量每天可達數(shù)百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。（三）反復咯血，占50%?75%,血痰至大咯血，咯血量與病情嚴重程度和病變范圍不一定相關(guān)。（四）反復肺部感染，特點為同一部位反復發(fā)生和遷延不愈。（五）反復肺部感染者有全身中毒癥狀，如間歇性發(fā)熱、乏力、食欲下降和貧血等?！倔w格檢查】體檢肺部有持續(xù)性固定部位的濕性羅音。約1/3患者有杵狀指（趾）?！据o助檢查】（一）胸部X線平片早期僅見一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理局部增多和增粗；典型者見粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的環(huán)狀透亮陰影或卷發(fā)狀陰影，感染時陰影內(nèi)可見氣液平面。（二）CT檢查見管壁增厚的柱狀擴張或成串或成簇的囊性擴張，可見印戒征或雙軌征?！局委煛恐委熢瓌t是：去除病原、促進痰液排除、控制感染，必要時手術(shù)切除。一、去除誘因?qū)喜⒂新愿北歉]炎，慢性齒齦炎、慢性扁桃體炎等應積極治療。二、保持呼吸道通暢，積極排除痰液。（一）祛痰劑常用有氨溴索，N-乙酰半胱氨酸，溴己新。（二）支氣管舒張劑可用氨茶堿，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）體位引流其作用有時比抗生素治療更為重要。體位引流是根據(jù)病變的部位予取不同的體位，原則上應使患肺位置抬高，引流支氣管開口朝下，有利于痰液流入大支氣管和氣管而排出,每日引流2?3次，每次15?30分鐘。（四）纖維支氣管鏡吸引痰液如體位引流效果不滿意，可經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰，還可取痰標本行病原體培養(yǎng)，痰液粘稠且多者可行支氣管沖洗，用30?50m1生理鹽水沖洗2?3次，吸凈后再行注藥。三、控制感染：主要治療措施。選擇抗生素應以痰培養(yǎng)結(jié)果作參考。初期常用經(jīng)驗性抗菌治療。支氣管擴張癥感染病原菌種類較多，易出現(xiàn)混合性感染。感染就常涉及球菌桿菌及厭氧菌。銅綠假單胞菌亦成為重要病原體之一，B-內(nèi)酰胺類抗生素常為首選抗生素。四、手術(shù)治療：如反復呼吸道急性感染或大咯血患者，其病變范圍不超過二葉肺，尤以局限性病變反復大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，全身情況良好，可行手術(shù)切除。五、大咯血的處理（一）對癥處理應鎮(zhèn)靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮(zhèn)咳藥。（二）止血藥：氨甲環(huán)酸、血凝酶、垂體后葉素：6U+20?30ml生理鹽水緩慢靜脈注入，然后12?204U+5%葡萄糖液500ml靜脈點滴維持治療。禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠第六章慢性肺源性心臟病【臨床表現(xiàn)】（一）具有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫等疾病的病史。（二）肺、心功能代償期①主要是原發(fā)?。ㄈ缏В璺危┑陌Y狀及體征。②具有肺動脈高壓和域右心肥大體征。（三）肺/心功能失代償期①具有以上表現(xiàn)。②可有下呼吸道感染，11型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可見急性肺水腫或全心衰竭）的癥狀和體征。（四）還可見各種水電解質(zhì)酸堿失衡，心律失常，上消化道出血，肝/腎損害。休克、多臟器功能損害衰竭等嚴重并發(fā)癥。【體格檢查】（二）肺、心功能代償期：可有不同程度的發(fā)紺。肺氣腫的體征。三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或心尖搏動向劍突下移位。頸靜脈充盈。（三）肺/心功能失代償期：球結(jié)膜充血、水腫，嚴重時可有視網(wǎng)膜充血水腫、視網(wǎng)膜血管擴張、視神經(jīng)水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失。錐體束征陽性。高碳酸血癥可表現(xiàn)為周圍血管擴張，皮膚潮紅，多汗?！据o助檢查】（一）X線診斷標準1?右肺下動脈干擴張：①右肺下動脈干橫徑＞15mm；②右肺下動脈干橫徑與氣管橫徑比值Ml?07；③經(jīng)動態(tài)觀察右肺下動脈干橫徑增寬2mm以上。2?肺動脈段突出度＞3mm。3?中心肺動脈擴張與外周分支纖細形成鮮明對比。4?右前斜位肺動脈圓錐顯著凸出，或錐高M7mm。5?右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。（二）心電圖診斷標準1?主要條件：①額面平均電軸$+90。②V1導聯(lián)R/SM1,③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5—R/SW1）。④aVR導聯(lián)R/S或R/QM1。⑤V1—V4呈Qs,Qr,qr,（除外心梗）。⑥RV1+SV5＞1?05mv。⑦肺性P波：a.P電壓$0.22mV；b?或P波高尖，電壓$0?2mV且P電軸＞+80”c,或肢體導聯(lián)低電壓時P＞1/2R。⑧可有肢導聯(lián)低電壓。⑨右束支傳導阻滯（完全性或不完全性）（三）超聲心動圖診斷標準1?右室流出道內(nèi)徑$30mm。2?右室內(nèi)徑$20mm。3?右室前壁厚度$5mm或前壁搏動幅度增強。4?左/右心室內(nèi)徑比值V2。5?右肺動脈內(nèi)徑$18mm，或肺動脈干$20mm。6?右室流出道/左房內(nèi)徑比值$1?4。7?肺動脈瓣前葉曲線出現(xiàn)肺動脈高壓征象者：①a波低平或V2mm。②或出現(xiàn)收縮中期關(guān)閉征?！驹\斷要點】有慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫、肺結(jié)核、支氣管擴張和胸廓疾病史等病史?？人?、咳痰、進行性氣促的臨床癥狀。有肺氣腫和/肺動脈高壓的體征。輔助檢査：X胸片、心電圖檢查有一項符合診斷標準。有條件可作超聲心電圖以增加診斷可靠性。急性加重期可有發(fā)熱、白胞和/中性粒細胞增高。痰培養(yǎng)或涂片可獲得有價值的病原。具有以上1-3條加上X胸片或心電圖符合診斷條件，排除其他心臟基本即可作出診斷?！局委熢瓌t】糾正缺氧和二氧化碳儲留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，預防并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。一、急性加重期的治療（一）合理使用抗生素，徹底控制支氣管。肺部感染是能否成功治療失代償肺心病的前提。（二）暢通呼吸道、糾正缺氧和二氧化碳潴留是治療肺心病呼吸衰竭的（三）持續(xù)低流量吸氧，鼻導管法1?2L/min。（四）舒張氣管：支氣管擴張劑，短期應用糖皮質(zhì)激素。2（五）糾正心力衰竭。（六）積極防治水電解質(zhì)酸堿失衡、肺性腦病、心律失常、上消化道出血、肝/腎損害、休克等并發(fā)癥十分重要。（七）補充足夠的熱量。二.緩解期的治療：教育和管理。戒煙或避免被動吸煙。家庭氧療。支氣管擴張劑的應用。祛痰藥。抗氧化劑。營養(yǎng)支持。疫苗。免疫調(diào)節(jié)劑可選擇試用。中藥扶正或辨證施治。第七章呼吸衰竭【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)疾病的表現(xiàn)。（二）缺02和C02潴留所致表現(xiàn)：①呼吸困難：氣促常是主要的癥狀,體檢可見呼吸費力，輔助呼吸肌肉動用，呼吸頻率加快域減慢，呼吸節(jié)律異常。②紫紺：是缺O(jiān)2及高碳酸血癥的皮膚粘膜表現(xiàn)。高碳酸血癥可致皮膚多汗，膚色潮紅，頭頸表淺靜脈怒張，球結(jié)膜水腫。③精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐，可有記憶或定向功能障礙等表現(xiàn)。慢性CO2潴留留早期可引起興奮，后可見抑制的現(xiàn)象，可出現(xiàn)晝夜顛倒現(xiàn)象等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，撲翼樣震顫，錐體束征陽性，精神錯亂等。④血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：循環(huán)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，脈搏洪大；嚴重患者可引起心肌損害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O(jiān)2和CO2潴留出現(xiàn)皮膚溫暖、顏面紅潤和搏動性頭痛。引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭,伴有體循環(huán)淤血體征（肺心病）。嚴重缺氧和酸中毒會引起心肌損害、血壓下降、心律失常、心臟停搏（PH<6.8）。⑤消化和泌尿系統(tǒng)癥狀可有腹脹、胃納差、上消化道出血，還可致尿少，腎功能不全等?！驹\斷依據(jù)】（一）根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)疾病或其他導致呼吸功能障礙的病史及誘因。（二）有缺02和（或）C02潴留的臨床表現(xiàn)。（三）動脈血氣分析能確定呼吸衰竭的性質(zhì)及程度。動脈血氣分析Pa02V8kPa,可伴或不伴PaC02>6?67kPa（海平面呼吸空氣時）。還需排除原發(fā)性心排血量下降和心內(nèi)分流等情況方能診斷。分型I型：缺氧而無C02潴留留（PaO2V8kPa,PaC02降低或正常）。II型：缺02伴C02潴留（Pa02V8kPa,PaC02>6.67kPa）?！局委煛恳?、原則（一）保持呼吸道通暢。（二）改善通氣功能和糾正C02潴留。（三）糾正缺02和改善氧合功能。（四）保護器官功能，防治合并癥。（五）糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂和營養(yǎng)支持。（六）防治感染。（七）呼吸衰竭病因和誘因的處理。（八）并發(fā)癥的防治。（九）營養(yǎng)支持。二、處理（一）保持通暢的氣道1?清除痰液：鼓勵患者咳痰，翻身拍背，經(jīng)鼻孔或經(jīng)口腔吸痰，清除口咽部貯留物；防治嘔吐和返流等。2?祛痰藥：如乙酰半胱氨酸，溴己新，氨溴索等，使痰液稀釋。3?支氣管舒張劑：霧化吸人B2—受體激動劑（如0?1%?0?2%沙丁胺醇）和選擇性M受體阻滯劑（如0?01%?0?015%溴化異丙托品）溶液。4?纖維支氣管鏡吸痰：用于嚴重排痰障礙者，宜同時做深部痰培養(yǎng)。5?建立人工氣道：如經(jīng)上述處理無效，病情危重者，應予氣管插管或切開。（二）氧療1.II型呼衰的氧療：應給予低濃度持續(xù)給氧。通常宜調(diào)節(jié)吸入氧濃度使Pa02在8kPa左右，或Sa02在90%左右。2.1型呼衰的氧療：應給予高濃度吸氧（＞35%）,使Pa02迅速提高到8kPa或SaO2在90%以上。（三）增加通氣量。減少CO2潴留。1?呼吸興奮劑：應該在改善氣道通暢性的前提下應用，常用的呼吸興奮劑尼可剎米。2?機械通氣：機械通氣是搶救病人生命的重要措施。在輕一中度呼衰患者，可試用面罩無創(chuàng)人工通氣。嚴重呼衰患者，宜盡早建立人工氣道進行人工通氣。（四）防治感染：肺部感染是常見的急性加重的原因之一，對于呼衰患者的肺部感染，應按重癥肺炎處理。（五）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。（六）防治合并癥：慢性呼衰常見的合并癥是慢性肺源性心臟病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重時期和嚴重急性呼衰均常合并多器官功能不全表現(xiàn)如消化道出血，休克，無尿，神志障礙，應積極防治。第八章急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征【臨床表現(xiàn)】除有原發(fā)疾病相應的癥狀及體征外尚有以下臨床表現(xiàn)。（一）具有ARDS的高危因素。（二）進行性呼吸頻數(shù)和或呼吸窘迫。（三）咳嗽咳痰，可有小量咯血。（四）煩躁、神志恍惚或淡漠?！倔w格檢查】（一）發(fā)紺。（二）肺濕羅音，或?qū)嵶凅w征。出現(xiàn)呼吸困難，吸氣時肋間及鎖骨上窩下陷。（三）心率常超過100次/分?！据o助檢查】X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺部出現(xiàn)斑片狀乃至融合的大片狀陰影，兩肺呈廣泛實變。可見支氣管充氣相。［診斷標準】（一）具有發(fā)病的高危因素。（二）急性起病，呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫（三）難以糾正的低氧血癥；Pa02/Fi02M200W300mmHg則稱為急性肺損傷（ALI）。ARDS:Pa02/Fi02W200mmHg（26.7kPa,不論PEFP高低）。（四）正位胸片可顯示雙肺浸潤影。（五）臨床排除左心衰或肺毛細血管楔壓（PCWP）W18mmHg（2.4kPa）。凡符合以上五項可診斷ARDS?！局委煛恳弧⒅委熢l(fā)病。二、氧療與機械通氣（一）氧療要保證機體的氧供應，維持動脈血氧分壓大于60mmHg（8kPa）或氧飽和度大于90%,在患者開始恢復時，在保證氧合的情況下，吸人氧濃度盡快降至0?6以下。（二）機械通氣為保證患者的氧合功能，吸入氧濃度大于0?5時，機械通氣往往不可避免。在ARDS中機械通氣的模式并沒有統(tǒng)一標準。1?無創(chuàng)人工通氣：早期可試用無創(chuàng)面罩人工通氣：包括有持續(xù)正壓通氣（CPAP）和雙相正壓通氣（BiPAP）,CPAP盡可能小于20cmH20,BiPAP設置建議IPAP10?30cmH20、EPAP4?10cmH20。2?傳統(tǒng)人工通氣：采用經(jīng)口，經(jīng)鼻插管或氣管切開的途徑進行人工通氣?？筛鶕?jù)情況采用不同的通氣模式。常規(guī)加用呼氣末正壓…三、重癥監(jiān)護和護理包括合理使用藥物鎮(zhèn)靜技術(shù)。四、綜合的治療（一）嚴格控制液體量平衡：控制輸入液體的量，降低肺毛細血管壓,根據(jù)尿量及患者情況酌情補充液體。（二）糖皮質(zhì)激素：危及生命時可短期應用1-2天立即停藥。（三）其他綜合的治療包括營養(yǎng)支持、防治肺部感染和器官支持治療第九章肺炎第一節(jié)社區(qū)獲得性肺炎【臨床表現(xiàn)】1?大多數(shù)起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。2?咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咯血少見，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。3?全身癥狀：絕大多數(shù)有發(fā)熱和寒戰(zhàn)，隨年齡增長而減少。部分患者高熱。乏力很常見。頭痛、肌肉酸痛，出汗或有惡心，嘔吐，厭食，腹脹，腹瀉，重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等。【體格檢查】1?急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動。不同程度的紫紺和心動過速。重癥可出現(xiàn)感染性休克。2?早期胸部無異常體征或僅濕羅音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱,叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性羅音。如累及胸膜可聞及胸膜摩擦音。并發(fā)中毒性心肌病可心音低鈍、奔馬律、心律失常和周圍循環(huán)衰竭。老年人心動過速較常見。軍團菌病和動物源性非典型病原體肺炎可有相對緩脈?！据o助檢查】（一）血白細胞總數(shù)和中性粒細胞多升高。（二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷。（三）胸部X線檢查：多表現(xiàn)為肺部浸潤性病變，呈云霧狀、片狀或斑片狀陰影。充分實變時可見支氣管充氣征。不同病原體所致肺炎X線可以有不同表現(xiàn)?！驹\斷標準】（一）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。（二）發(fā)熱大于等于38°C。（三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實變體征或出現(xiàn)濕性羅音。（四）WBO10.0xl09/L,中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移。（五）胸片新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變。以上1、2、3,4任一種情況加上5可診斷為肺炎?！局委熢瓌t】一、及時經(jīng)驗性抗菌治療

先經(jīng)驗治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，2?3大后視病情，必要時改換抗生素，并依病原菌選藥。二、重視病情評估和病原學檢查三、初始治療要求覆蓋三、初始治療要求覆蓋CAP最常見病原體。四、輕中度CAP提倡門診治療。五、抗菌治療療程視病原體決定。六、支持治療。第二節(jié)醫(yī)院獲得性肺炎【臨床表現(xiàn)】（一）急性起病為主，久病住院、ICU病房、燒傷區(qū)、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機，糖尿病患者、接受免疫治療、器官移植后、肺部有基礎疾病，長期使用抗菌藥物等患者易發(fā)生。（二）肺炎的表現(xiàn)不典型，咳嗽咳痰為基本癥狀。（三）全身癥狀及肺外癥狀：發(fā)熱最常見。重癥患者可并發(fā)ALI/ARDS以及合并左心衰竭、肺栓塞等?！据o助檢查】（一）胸部X線：除病毒性（常無實質(zhì)性陰影外）有炎性浸潤陰影。（二）痰、胸水、血液檢查①痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞V10個/低倍視野，白細胞25個/低倍視野或兩者比例VI：2.5為合格痰標本，②痰定量培養(yǎng)：病原菌濃度M10C/ml（特殊菌除外）。③胸水、血液，肺泡灌洗液等培養(yǎng)可檢出病原菌。（三）白細胞總數(shù)不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養(yǎng)陽性。【診斷要點】（一）新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變。（二）發(fā)熱大于等于38°C。（三）近期出現(xiàn)的咳嗽咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)農(nóng)田，伴或不伴胸痛。（四）體檢發(fā)現(xiàn)肺實變體征或出現(xiàn)濕性羅音。（五）WBO10?0xl09/L,中性粒細胞百分比增高，伴或不伴核左移。診斷標準：1+2-5中任何1條?！局委熢瓌t】（一）及時開始經(jīng)驗性抗菌治療。（二）區(qū)別早發(fā)與晚發(fā)及有無MDR危險因素正確選擇抗菌藥物。（三）盡早將經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)為針對性治療。（四）結(jié)合臨床正確評價呼吸道標本所分離病原體的臨床意義。（五）必須考慮患者免疫狀態(tài)。（六）按照抗菌藥物的藥動學/藥效學原則選擇藥物及給藥方案。（七）按照感染病原菌和治療反應確定抗菌藥物治療的合理療程。第十章肺膿腫【臨床表現(xiàn)】（一）起病急驟，畏寒，發(fā)熱，體溫可達39°C?40°C。（二）咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰，初咳痰不多，7?10天后咳嗽加劇,咳出大量膿臭痰，此時體溫旋即下降。（三）血源性肺膿腫多先有原發(fā)灶引起的畏寒，發(fā)熱，經(jīng)數(shù)天至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀。（四）慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽，咳膿痰，反復咯血，常有貧血、消瘦?！倔w格檢查】病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征病變較大時，叩診呈濁音或?qū)嵰簦犜\呼吸音減低，有時可聞濕羅音，可有杵狀指（趾）?！据o助檢査】（一）血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞均顯著增加，可達20?30x109/L,中性粒細胞在80%?90%以上。（二）胸部X線平片顯示含氣液平的空洞為其特征，血源性肺膿腫在兩側(cè)肺外周多發(fā)性散在小片狀炎癥陰影或邊緣整齊的球形病灶，其中可見膿腔及液平。（三）胸部CT掃描可見類圓形的厚壁空洞，空洞內(nèi)有液平出現(xiàn)，空洞內(nèi)壁不規(guī)則，周圍有模糊炎性影。（四）病原學檢查：包括痰培養(yǎng)、涂片、血培養(yǎng)、支氣管鏡檢查等。【診斷要點】有吸入史及口腔疾病，根據(jù)臨床表現(xiàn)如急性或亞急性起病，畏寒發(fā)熱，咳嗽和咳大量膿性痰或膿臭痰，血白細胞升高，胸部影像學肺膿腫改變，可建立臨床診斷?！局委熢瓌t】一、對于上呼吸道、口腔感染灶積極治療。二、抗生素治療在細菌培養(yǎng)結(jié)果明確之前，使用的抗生素須兼顧需氧及厭氧菌，明確致病菌后根據(jù)藥敏進行調(diào)整，抗生素療程一般為8?12周左右。三、痰液引流一般采用體位引流，輔以祛痰藥。四、支持療法，加強營養(yǎng)，糾正貧血。五、手術(shù)治療慢性肺膿腫經(jīng)內(nèi)科治療3個月，膿腔仍不縮小，可行手術(shù)治療。第十一章肺結(jié)核【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀1?全身癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、食欲不振、體重下降。女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)；病灶急劇播散時可出現(xiàn)高熱。2?呼吸道癥狀：①咳嗽：多為干咳或少量粘液痰，病變范圍大或支氣管內(nèi)膜結(jié)核時咳嗽較劇，合并感染時咳膿痰。②咯血：約1/3的病人有不同程度的咯血。③胸痛：性質(zhì)不定，固定性針刺樣痛，隨呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。④氣促：多見于廣泛肺組織破壞、胸膜增厚、大量胸腔積液及并發(fā)氣胸時。3.結(jié)核超敏感癥候群：包括結(jié)核風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)核皰疹性結(jié)膜角膜炎，【體格檢查】取決于病變性質(zhì)、部位、范圍和程度。干酪性肺炎時病變部位叩診濁音,可聞及濕羅音或支氣管呼吸音。浸潤型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，可于肩胛間區(qū)聞及濕羅音。病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，可出現(xiàn)胸廓塌陷。氣管和縱隔移位和呼吸音減弱。【輔助檢查】（一）X線檢查原發(fā)型肺結(jié)核的典型表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)灶，淋巴管炎和腫大的肺門或縱隔淋巴結(jié)組成的啞鈴狀病灶。急性血行播散型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為均勻分布于兩肺野，密度和大小相近的粟粒狀陰影。亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)大小和密度不一分布不均，可有融合，病變以中上肺野為主，繼發(fā)型肺結(jié)核的X線征象是好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。肺結(jié)核空洞的洞壁一般比較光滑，液平少見或僅有沒液平。病程較長者纖維組織增生明顯，纖維收縮可致肺體積縮小、胸廓塌陷、氣管和縱隔向患側(cè)移位、肺門抬高、下野肺紋理呈垂柳狀等。（二）CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。（三）痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法。（四）結(jié)核菌素試驗：將PPD5IU（0?1ml）注入左前臂內(nèi)側(cè)上中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。48?72h觀察局部硬結(jié)直徑：V5mm陰性，5~9mm弱陽性，10?19mm陽性，＞20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性反應。（五）纖維支氣管鏡檢查：臨床和X線表現(xiàn)不典型而痰菌未能證實者均需行纖支鏡檢查，特別是需要與肺癌鑒別者?！驹\斷要點】肺結(jié)核的診斷應包括幾個部分，即臨床類型，病變部位、痰菌檢查，活動性及轉(zhuǎn)歸。臨床類型分為5型，分別為：1型原發(fā)性肺結(jié)核；II型血行播散型肺結(jié)核;m型繼發(fā)型肺結(jié)核；w型結(jié)核性胸膜炎；v型肺外結(jié)核。按肺結(jié)核病變的活動程度可將其分為三期：（一）進展期應具備下述一項：新發(fā)現(xiàn)的活動性病變；病變較前惡化、增多，新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。（二）好轉(zhuǎn)期具有以下一項為好轉(zhuǎn)：病變較前吸收；空洞閉合或縮小;痰菌轉(zhuǎn)陰。（三）穩(wěn)定期病變無活動性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性（每月至少查痰1次）達6個月以上，如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性1年以上?！局委煛恳弧⒒瘜W藥物治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量?；煼桨敢话惆◤娀?，一般2?3個月用較強的聯(lián)合用藥和鞏固期，較長時間(4-7個月)的維持用藥可減少復發(fā)。二常用化療藥物1?異煙肼(Isoniazid,H)：成人300mg/d或4?8mg/(kg?d)頓服。對結(jié)核性腦膜炎和血行播散型肺結(jié)核，可加倍使用，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)抑制或興奮。肝臟損害等副作用。2?利福平(Rifanpin,R)：成人劑量450?600mg/d空腹服用，副反應有消化道不適、肝功能損害，皮疹等，利福類衍生物如利福噴丁(R遷anpentine),在人體內(nèi)半衰期長，可每周服兩次藥，療效與每日服用利福平相仿。3?鏈霉素(StreptOmycin,引：成人劑量0?75?1g/d肌肉注射。毒副作用主要有過敏反應，第八對腦神經(jīng)損害，腎臟損害。4?吡嗪酰胺(Prazinamide,Z)：成人劑量1?5?2g/d，分2?3次口服，副反應有肝臟損害，胃腸反應。高尿酸血癥等。5?乙胺丁醇(Ethambutol,E)：劑量15?25mg/(kg?d)頓服。劑量大時可致球后視神經(jīng)炎，視力減退、視野縮小、色盲等。6?對氨基水楊酸鈉(SodiumPara一aminosalicylate,P)：成人劑量8?12g/d,分2?3次口服，副反應主要是胃腸道反應。近年新的抗結(jié)核藥物有睦諾酮類抗菌藥以及固定劑量復合劑如力排肺疾、立克肺疾、結(jié)核清等。化療方案1?初治病例常用方案：①2HRZS(E)/4HR。②2HRZS(E)/4H2R2。③2H2R2Z2S2(E)/4H2R2。④2HSE(P)/10HE(P)。粟粒型肺結(jié)核、干酪性肺炎和肺部有明顯空洞者化療方案應偏強，療程偏長。初治涂陰，病變較輕的患者可采用較弱，較短的化療方案。2?復治病例：復治病人多已用過多種抗結(jié)核藥物，只能根據(jù)過去詳細用藥情況，選擇過去從未用過或很少用過的，或曾規(guī)則聯(lián)合使用過的藥物（可能結(jié)核菌仍對之敏感），聯(lián)用兩種或兩種以上的敏感藥物進行治療。也可參考結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果選擇藥物。復治療程一般較長。二、手術(shù)治療（一）手術(shù)指征1?化療尤其是經(jīng)過規(guī)則的強有力化療藥物治療9?12個月，痰菌仍陽性的干酪性病灶、厚壁空洞、阻塞性空洞。2?—側(cè)毀損肺，支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠端肺不張或肺化膿癥。3?結(jié)核性膿胸或伴支氣管胸膜痿。4?不能控制的大咯血。5?疑似肺癌或并發(fā)肺癌可能。三、癥狀治療在急性粟粒性肺結(jié)核和漿膜滲出性結(jié)核伴有高熱等嚴重毒性癥狀時，糖皮質(zhì)激素有助于改善癥狀，亦可促進滲液吸收，減少粘連。但必須在有充分有效抗結(jié)核藥物保護下早期應用，療程1月左右即應逐步撤停。第十二章特發(fā)性間質(zhì)性肺炎第一節(jié)特發(fā)性肺纖維化【臨床表現(xiàn)】典型癥狀包括漸進性呼吸困難，干咳，有些患者可出現(xiàn)胸痛、喘鳴、咯血和發(fā)熱，全身癥狀如疲倦、關(guān)節(jié)痛及體重下降等。【體格檢查】呼吸頻率增快，雙下肺吸氣捻發(fā)音（Velcro）或濕羅音，杵狀指（趾）。晚期出現(xiàn)發(fā)紺，偶可發(fā)生肺動脈高壓、肺心病和右心功能不全。【輔助檢查】（一）X線表現(xiàn)：雙肺彌漫分別相對對稱，多位于基底部、周邊部或胸膜下區(qū)的網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多伴肺容積縮小。病情進展咳出現(xiàn)蜂窩肺。（二）肺功能改變限制性通氣功能障礙，肺活量及肺總量降低，殘氣量降低，一秒率（FEV1/FVC）出現(xiàn)高值，多數(shù)患者有明顯的彌散功能下降。（三）動脈血氣分析可表現(xiàn)為呼吸性堿中毒，低氧血癥，肺泡動脈氧分壓差增大，多在運動中明顯。【診斷標準】在尚未做外科肺活檢時，IPF仍不能確定情況下，如符合下列全部主要診斷標準，以及4項次要標準中的3項，可臨床診斷IPF。（一）主要診斷標準：1?除外已知的間質(zhì)性肺?。↖LD）的病因，如某些藥物的毒性作用，職業(yè)環(huán)境和結(jié)締組織疾病所致的ILD。2?異常的肺功能改變，限制性通氣功能障礙和（或）氣體交換障礙。3?胸部HRCT雙側(cè)肺底部網(wǎng)狀陰影，晚期出現(xiàn)蜂窩肺，少伴有磨玻璃影。4?經(jīng)支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗（BAL）無其他疾病的證據(jù)。（二）次要診斷標準：1?年齡大于50歲。2?起病隱匿或無法解釋的進行性呼吸困難。3?疾病持續(xù)時間大于3個月。4?雙側(cè)肺底可聞及吸氣相爆裂音（Velcro音）?！局委熢瓌t】目前對IPF的藥物治療尚無確實有效的方法。治療策略應以排除和抑制炎癥成分為目的，但目前尚無任何一個治療方案能改變或逆轉(zhuǎn)IPF的炎癥過程，更不能逆轉(zhuǎn)纖維化性病變。一、藥物治療（一）推薦的治療方案為：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌吟，具體方法如下：糖皮質(zhì)激素強的松每日0?5mg/Kg，連續(xù)4周；以后每日0?25mg/kg,連續(xù)8周;減量0.125mg/Kg每天一次或0?25mg/Kg隔日一次口服維持。硫唑嘌吟每日2?3mg/Kg口服，最大劑量可用至150mg/d,一般可從25?50mg/d開始，然后每7~14天增加50mg,直至最大劑量。環(huán)磷酰胺按每日2mg/Kg給藥，最大劑量可用150mg/d。一般可從25~50mg/d開始，然后每7?14天增加25mg,直至最大劑量。（二）療程與療效判定1、治療3個月以上才能客觀地認定治療反應，如患者耐受好，在沒有并發(fā)癥和副作用的情況下，上述聯(lián)合治療應至少6個月。2、已治療6個月以上者，若病情惡化，應停止治療或改用、合用其他藥物。若病情穩(wěn)定或改善，應維持原有治療。一般多主張聯(lián)合用藥。3、已治療12個月以上者若病情惡化應停止治療或改用、合用其他藥物治療；若病情穩(wěn)定或改善，應維持原有治療。4、治療滿18個月以上的患者，繼續(xù)治療應個體化。（三）可以試用的治療藥物：N-乙酰半胱氨酸、吡非尼酮。二、肺移植三、其他輔助治療：已出現(xiàn)呼吸衰竭的IPF患者應進行氧療?？人試乐貞箍?。少部分晚期可發(fā)展為肺心病，應予相應的治療。第二節(jié)其他亞型的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎確診必須依靠外科肺組織活檢所獲標本進行的病理診斷。如無病理資料只能做出可能性的臨床診斷。【治療原則】糖皮質(zhì)激素治療對多數(shù)病例有效。療程視療效而定。大多數(shù)AIP對糖皮質(zhì)激素治療反應欠佳，可試用大劑量（500-1000mg每天）治療數(shù)日。第十三章結(jié)節(jié)病【臨床表現(xiàn)】部分患者無癥狀。常見主訴為疲乏、無力、體重減輕、食欲減退、低熱、多汗。呼吸道癥狀一般較輕，可有呼吸困難、干咳、胸痛，咳血少見。其他包括重要臟器的臨床表現(xiàn)：眼結(jié)節(jié)病可突發(fā)眼痛、羞光流淚、視物模糊。心臟可累及傳導系統(tǒng)引起心律失常，尤其是房室傳導阻滯、室性心律失常。腦結(jié)節(jié)病可導致癲癇發(fā)作，甚至猝死?！倔w格檢查】杵狀指罕見，可有肺部羅音。周圍淋巴結(jié)腫大，多發(fā)于頸、腋下、腹股溝等處，常為孤立性偶為多發(fā)，可活動，較韌，無痛。結(jié)節(jié)性紅斑常見，心臟受累可出現(xiàn)心律失常、傳導阻滯、還可有乳頭肌功能失調(diào)、心肌病，心包炎和心功能衰竭等表現(xiàn)。眼部表現(xiàn)以虹膜睫狀體炎多見，結(jié)節(jié)病可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的任何?部分而出現(xiàn)相應病變。腎臟受累后出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎，肝功能異常，少數(shù)病人出現(xiàn)肝脾腫大。可有腮腺腫大及骨骼關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)?！据o助檢查】（一）周圍血淋巴細胞計數(shù)減少，嗜酸性細胞可增多，全血細胞減少及溶血性貧血罕見，血沉多增快。（二）血漿蛋白電泳球蛋白增高，以Y-球蛋白增高尤為明顯，轉(zhuǎn)氨酶增高，堿性磷酸酶增高。血鈣及尿鈣增加。（三）結(jié)核菌素試驗通常為陰性或弱陽性。（四）影像學檢查十分重要，胸部X線片的典型表現(xiàn)為雙肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，可伴有肺內(nèi)網(wǎng)格狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，根據(jù)胸片對胸內(nèi)結(jié)節(jié)病進行分期，胸部CT可更清楚地顯示肺門和縱隔的淋巴結(jié)腫大以及肺的受累情況。（五）肺功能檢查II或皿期患者肺功能異常者多，特征性變化為限制性通氣功能障礙，可伴有彌散量降低和氧合障礙，有一部分病人同時有氣道阻塞。（六）病理學診斷可進行淺表淋巴結(jié)活檢，支氣管粘膜活檢，經(jīng)纖支鏡肺活檢，經(jīng)皮肺活檢。開胸肺活檢及縱隔淋巴結(jié)活檢，還可考慮進行受累組織如肝，腮腺、皮下結(jié)節(jié)等部位活檢?！驹\斷標準】（一）X線胸片示雙側(cè)肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，伴有或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀陰影，必要時參考肺部CT進行分期。（二）組織活檢證實或符合結(jié)節(jié)病。（三）Kveim—Siltzbach實驗陽性反應。（四）血清ACE活性升高。（五）5單位結(jié)核菌素皮膚試驗為陰性或弱陽性反應。（六）高鈣血癥、鈣尿癥、堿性磷酸酶升高，血漿免疫球蛋白升高，支氣管灌洗液中T淋巴細胞及其亞群的檢查結(jié)果可作為診斷結(jié)節(jié)病的活動性參考。有條件單位可作67Ga放射性核素掃描，以了解病變侵犯的程度和范圍。具有上述（一）、（二）或（一）（三）者可診斷為結(jié)節(jié)病。第（四）、（五）、（六）條為重要的參考指標，注意綜合判斷，動態(tài)觀察。【治療原則】基本原則：無活動性結(jié)節(jié)病不必治療。I期患者不急于用糖皮質(zhì)激素。有明顯臟器功能損害者應選用糖皮質(zhì)激素治療。重要臟器（如腦、心、眼等）結(jié)節(jié)病要快治。二、糖皮質(zhì)激素治療強的松30-40mg/d,中樞、心肌結(jié)節(jié)病可加量至lmg/kg.d,分次口服。傳統(tǒng)主張起始劑量連用2-3個月，癥狀和病變活動性指標控制后每1-2月減量10mg/d，直至20mg/d。其后每1-2月減量5mg/d，最終維持量5-10mg/d,總療程1-2年。三、其他免疫抑制劑：羥氯喹、硫唑嘌吟、甲氨蝶吟可酌情使用。第十四章原發(fā)性支氣管肺癌【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀：咳嗽、咯血、哮喘梗阻引起的呼吸困難阻塞性肺炎。（二）原發(fā)周圍型引起的癥狀：疼痛、咳嗽、呼吸困難、腫瘤形成空洞而發(fā)生的癌性膿瘍。（三）由癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀。呼吸困難、吞咽困難，聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征，Horner綜合征，橫隔升高，運動消失等。（四）肺外表現(xiàn)：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指、分泌促性激素引起男性乳房發(fā)育。分泌腎上腺皮質(zhì)樣激素物引起的癥狀（Cushing綜合征）、抗利尿激素分泌不當綜合征。神經(jīng)肌肉綜合征、高血鈣癥、類癌綜合征等。（五）骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。（六）胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸水?！据o助檢查】（一）X線檢査（包括平片、體層攝片等）肺部發(fā)現(xiàn)圓形或類圓形陰影，局限性肺不張或胸腔積液。（二）痰或胸腔積液癌細胞陽性。（三）纖維支氣管鏡檢查活檢或刷檢，確定病理類型，尤其適用于中央型肺癌。（四）胸部CT檢査發(fā)現(xiàn)局部陰影或肺不張，了解肺部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（五）經(jīng)皮肺穿刺活檢，局部淋巴結(jié)活檢，胸膜活檢，胸腔鏡活檢確定病變及病理類型。（六）剖胸活檢:（七）同位素全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移情況。（八）化驗癌胚抗原（CEA）,神經(jīng)無特異性烯酸化酶（NSE）等含量明顯增高?！驹\斷要點】一、病理學診斷：組織學診斷：經(jīng)手術(shù)病理切片、活檢組織切片、肺外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學表現(xiàn)符合肺癌者。細胞學診斷：痰液、支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗獲得細胞學標本，鏡下所見符合肺癌細胞學標準者，可以確立診斷。二、臨床診斷：符合下列各項之一者，可以確立臨床診斷。X線檢查、CT見肺部圓形或類圓形陰影，有特征性表現(xiàn)如腦回狀、分葉、細毛刺狀、胸膜牽曳、小空泡癥，并在短期內(nèi)逐漸增大，尤以短期內(nèi)經(jīng)過積極藥物治療，臨床上無結(jié)核特征者。段性肺炎在短期內(nèi)發(fā)展為肺葉不張或肺葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其相應部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長性腫塊者。上述肺部病灶伴有遠處轉(zhuǎn)移、鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)。三、早期臨床診斷（一）40歲以上，吸煙〉400支/年的患者，出現(xiàn)咳嗽、咯血。（二）原有慢性呼吸道疾患，咳嗽頻繁，咯血而無其他原因可解釋，且經(jīng)治療3?4周無效者。（三）反復同一部位發(fā)生肺炎，特別是段性肺炎。（四）有咳嗽癥狀伴局限性哮鳴音而治療后不消失者。（五）原因不明的肺膿腫，中毒癥狀不明顯而抗炎治療效果不佳者。（六）無中毒癥狀的胸腔積液呈進行性增加者。（七）出現(xiàn)肺癌的肺外表現(xiàn)者。（八）原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者（結(jié)核并發(fā)疤痕癌）。以上為肺癌的可疑者，應作進一步檢查，以便早期診斷及治療?！局委熢瓌t】早期診斷，早期手術(shù)治療，并結(jié)合放射治療，全身化療，生物治療，電化學治療。高熱治療，中醫(yī)中藥治療，局部放射介人治療等多學科綜合治療措施。一、手術(shù)治療對較局限的病例，手術(shù)應列為首選的治療方法。二、放射治療（一）適應證①不宜手術(shù)治療的患者，病變比較局限。②配合手術(shù)治療:

術(shù)前、木后及術(shù)中放療。③緩解壓迫癥狀，出血，減輕阻塞性肺炎和肺不張。④骨轉(zhuǎn)移局部止痛治療，⑤小細胞肺癌預防性全腦照射。（二）禁忌癥①晚期惡液質(zhì)患者。②合并感染或有大量胸腔積液。③心力衰竭或嚴重活動性肺結(jié)核和肺氣腫。④肺癌需作大面積照射而肺功能又嚴重不全。⑤wBCV2?0?3?0X109、或血小板V35xl012。⑤對放射不敏感的腫瘤。三、化學治療（一）適應證①病變較晚，不適于手術(shù)的病例，特別是有遠處轉(zhuǎn)移或播散趨向患者。②手術(shù)或放療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者或手術(shù)后局部復發(fā)的病例。③作為手術(shù)后或/和放療后的輔助治療，④某些特殊情況如上腔靜脈阻塞綜合征，腫瘤壓迫呼吸道，心包或胸腔積液。⑤小細胞未分化癌首選化療。（二）禁忌證①晚期惡液質(zhì)患者。②嚴重并發(fā)癥及心，肝，腎功能障礙。③WBCV2.0?3?0X109。（三）肺癌化療的模式1?晚期或播散期肺癌的全身化療①誘導化療：一開始就采用化療。目的是取得癥狀的緩解。②補救治療：開始使用的化療方案治療失敗，需換用其他方案化療。2?輔助化療：術(shù)后或放療后所采取的化療。術(shù)后化療應為4?6個周期，術(shù)后1月內(nèi)開始。3?新輔助化療（起始化療）：指臨床表現(xiàn)為局限性腫瘤，可用局部治療手段（手術(shù)或放療）者，在手術(shù)或放療前先使用化療。目的：使腫瘤縮小及清除或抑制可能存在的微轉(zhuǎn)移灶。4?放化療并用：ADM、DDP、TAXOL、GEM具有放療增敏作用。目的：改善腫瘤完全消退率及生存率，降低治療毒性和減少嚴重的長期后遺癥。5?特殊途徑化療：①胸腔內(nèi)，心包內(nèi)化療。②動脈插管化療：支氣管動脈內(nèi)灌注化療。（四）常用化療藥物及化療方案1?常用的化學藥物：環(huán)磷酞胺（CTX）、異環(huán)磷酰胺（IFO）、阿霉素（ADM）、表阿霉素（E—ADM）、足葉乙甙（VP16）、順鉑（DDP））卡鉑（CBP））氨甲喋吟（MTX）、長春花堿酰胺（VDS）、長春花堿（VLB）、絲裂霉素（MMC）,5—氟脲嘧啶（5-FU）、環(huán)已亞硝脲或甲基環(huán)已一亞硝脲（CCNU或Me—CCNU）2?肺癌化療有效的新藥物異環(huán)磷酰胺（IFO）：1.5g/m2/d,D1~D5吡喃阿霉素（THP）：20?50mg/m2/d,D1~D5長春堿酰胺（VDS）：2.5?3mg/m2,D1、D8足葉乙甙（VP16）：60?100m/m2,D1~D5異長春花堿（NVB）：25mg/m2,D1、D8泰素（TAXOL）:135?175mg/m2泰素帝（TAXOTERE）:60mg/m2健擇（GEM）:800?1000mg/m2托泊替康（Topotecan）：1?5?2mg/m2,D1?D53?常用化療方案（1）小細胞肺癌：EP（VP16+DDP）、CE（CBP十VP16）、ACE（ADM+CTX+VP16)、CAO(CTX+ADM+VCR)、VIP(VP16十IFO+DDP)、Taxol+CBP或DDP、COME(CTX+VCR+MTX)、ICE(IFO+CBP+VP16)、Topotecan(2)非小細胞肺癌：CAP(CTX+ADM+DDP)、CAMP(CTX+ADM+MTX+DDP)、MFP(MMC+5一Fu+DDP)、MIC(MMC+IFO+CBP)、CE(CBP+VP16)MVP(MMC+VDS+DDP)、MVC(MMC+VDS+CBP)、Taxol+CBP、GEM+CBP或DDP、NVB+CBP或DDP、IVP(IFO+VDS+DDP)四、并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移的綜合治療：減輕癥狀，提高生命治療和延長生存期。如惡性胸腔積液可胸穿抽液注入化療藥物、免疫功能調(diào)節(jié)藥物或胸腔封閉治療。骨轉(zhuǎn)移可選擇唑來磷酸靜滴。第十五章胸腔積液第一節(jié)腫瘤性胸腔積液【臨床表現(xiàn)】年齡多在40歲以上。癥狀發(fā)生的頻度依次為氣促、消瘦，胸痛，乏力和納差，體重降低，多無發(fā)熱。胸痛多持續(xù)性，胸水增多胸痛不見減輕反而加重。

（四）胸水多呈血性或為草黃色后轉(zhuǎn)為血性，胸水增長迅速，難于控制，抗結(jié)核治療無效。（五）中等及大量積液體征和原發(fā)腫瘤體征及轉(zhuǎn)移性體征。【輔助檢査】胸水，胸膜或原發(fā)腫瘤的細胞或組織病理學，是確診的主要依據(jù)。（一）胸水細胞學檢查陽性率62%-90%。（二）胸膜活檢陽性率在40%?75%之間，多次多部位活檢可提高陽性率。（三）淋已結(jié)活檢:鎖骨上。【窩，前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)（三）淋已結(jié)活檢:鎖骨上?！靖C，前斜角肌脂肪墊淋巴結(jié)活檢可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移腫瘤細胞。（四）纖維支氣管鏡用于中央型肺癌檢查，由于胸積液多由周圍型肺癌引起，故陽性率不高。（五）胸腔鏡可直接鏡下清楚觀察病變部位、范圍、形態(tài)，活檢取材滿意。必要時可同時做肺活檢，陽性率可達70%。（六）開胸活檢對疑難病例可作為最后確診手段。（七）全身骨掃錨發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時局部可見濃集，有助腫瘤病變的診斷。（八）X線檢查是發(fā)現(xiàn)胸腔積液的基本方法。不同體位的胸片，斷層片,胸腔內(nèi)充氣造影攝片，可發(fā)現(xiàn)肺部，胸膜腔以及縱隔內(nèi)病灶部位，大小、范圍、性質(zhì)和與周圍鄰近臟器的關(guān)系。根據(jù)病灶在X線上的形態(tài)特征，可推測和判斷胸腔積液的性質(zhì)。（九）CT掃描能根據(jù)胸液的不同密度提示判斷為滲出液、血液或膿液,還可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤和胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤?！局委煛浚ㄒ唬┌Y狀治療胸痛者應用足量止痛劑，呼吸困難者可吸氧。（二）胸腔穿刺抽液或肋間插管引流。（三）化學性胸膜固定術(shù)：順鉑溶于生理鹽水后胸腔內(nèi)注入。（四）全身化療。（五）縱隔放療。第二節(jié)結(jié)核性胸膜炎【臨床表現(xiàn)】一、干性胸膜炎：胸痛，為劇烈針刺痛，深吸氣及咳嗽明顯，少數(shù)可有發(fā)熱、干咳及結(jié)核中毒癥狀。二、滲出性胸膜炎：（一）急性起病，結(jié)核全身中毒癥狀，如發(fā)熱、畏寒、出汗，乏力，納差、盜汗等。（二）胸痛。（三）咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性干咳。（四）呼吸困難。胸痛常于積液增多后緩解，而呼吸困難則隨著胸積液的增多而加重。【體格檢查】早期可聞胸膜摩擦音，積液增多時呈胸腔積液體征。【輔助檢查】（一）病初外周血白細胞總數(shù)可增高，紅細胞沉降率加快。（二）積液為滲出液，蛋白質(zhì)M30g/L，如〉50g則更支持診斷。（三）胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)壁層胸膜干酪性肉芽腫或結(jié)核結(jié)節(jié)，活檢的陽性率可達80%。（四）胸膜活檢陰性者可用胸腔鏡直視下胸膜活檢，陽性率更高。（五）X線僅可證實有無胸積液及肺內(nèi)有無病變?！驹\斷要點】根據(jù)病史、體征、X線、超聲檢查及胸液檢査，多數(shù)病例可做出臨床診斷。胸膜活檢和細菌性檢查可確定病因診斷?！局委煛恐委熢瓌t為合理有效的化療，積極抽液，適當應用糖皮質(zhì)激素。（一）一般治療可臥床休息或適當起床活動。加強營養(yǎng)。（二）胸腔穿刺抽液原則上應盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周2?3次。首次抽液不要超過700ml,以后每次抽取量一般不宜超過lO00mL。（三）抗結(jié)核藥物治療：早期合理的聯(lián)合化療：一般采用異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）或鏈霉素（SM）聯(lián)合治療，療程一般為12個月，初治輕癥可以9個月。（四）糖皮質(zhì)激素治療：如大量胸腔積液、吸收不滿意或結(jié)核中毒癥狀嚴重、多發(fā)性漿膜炎時可用潑尼松30-4Omg/d，分3-4次口服，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時逐漸減量至停用，一般4?6周停藥。（五）手術(shù)治療：胸水長期不吸收或轉(zhuǎn)為膿胸可行手術(shù)治療。結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科積極治療經(jīng)久不愈者或合并支氣管胸膜痿應考慮外科手術(shù)治療。第三節(jié)急性膿胸【診斷要點】一、臨床表現(xiàn)（一）有肺部、鄰近器官感染或手術(shù)史。（二）突然寒戰(zhàn)，高熱，劇烈胸痛、呼吸困難和中毒癥狀，部分患者可發(fā)生休克。（三）患側(cè)胸腔積液的體征。二、檢査（一）胸液外觀呈膿性、稠厚。（二）胸積液涂片革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)致病菌。（三）胸積液細菌培養(yǎng)陽性?！局委熢瓌t】（一）抗生素的應用應及早確定致病菌，選擇敏感有效的抗生素。如細菌及藥敏結(jié)果未得時，可先經(jīng)驗用藥。由于大部分膿胸有厭氧菌感染，急性期應加用抗厭氧菌的藥物。（二）排除膿液①選用生理鹽水。2%碳酸氫鈉及溶栓藥物（如鏈激酶和尿激酶）胸腔內(nèi)沖洗，并可胸腔內(nèi)注入有效的抗生素。如合并厭氧菌感染，可用5%甲硝唑作沖洗液。②胸腔閉式引流：早期胸腔閉式插管引流排除膿液效果較好。（三）支持療法加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白及高維生素飲食，多飲水，以改善患者的一般情況。必要時可靜脈高營養(yǎng)，多次少量輸血，以糾正貧血及低蛋白血癥，增加機體抵抗力。第十六章自發(fā)性氣胸第十六章自發(fā)性氣胸【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)?。悍尾』A病變?nèi)绶谓Y(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、肺間質(zhì)纖維化、胸膜粘連、肺大皰均可發(fā)生自發(fā)性氣胸。（二）誘因：抬舉重物等用力動作或咳嗽、屏氣、用力大便、大笑、劇烈運動、航空、潛水作業(yè)等。睡眠中偶發(fā)。（三）突發(fā)一側(cè)胸痛，呼吸困難和刺激性干咳。張力性氣胸病人表情緊張、胸悶，甚至心律失常、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、休克等，如不及時封住，常迅速導致死亡?！倔w格檢查】體檢見呼吸頻率增快，嚴重者可出現(xiàn)紫紺，氣管、心臟向健側(cè)移位，皮下氣腫?；紓?cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，肋間隙增寬，叩濁鼓音，呼吸音減弱或消失。【輔助檢查】X線檢查是氣胸診斷的必要條件，胸片上顯示氣胸線，線外側(cè)為無肺紋理的均勻透亮區(qū)的胸膜腔積氣帶，內(nèi)側(cè)為萎陷肺。有的可見液平面。【診斷要點】根據(jù)臨床表現(xiàn)可作出初步診斷，胸部X線檢查顯示氣胸征象是確診依據(jù)?！局委熢瓌t】一、一般治療氣胸患者均應臥床休息，限制活動，給予鎮(zhèn)咳。止痛等對癥治療。如有感染存在可選用適合的抗生素。一般感染口服抗生素，嚴重感染則需靜脈給藥。二、排氣治療（一）閉合性氣胸：觀察閉合性氣胸肺壓縮V20%時，患者