呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）主要內(nèi)容相關(guān)概念發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)防控策略相關(guān)概念VAP是指施行機(jī)械通氣48h以上或脫機(jī)48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染；原有肺部感染行機(jī)械通氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染，經(jīng)病原學(xué)證實(shí)者也屬于VAP是ICU最常見的院內(nèi)感染之一（嚴(yán)重并發(fā)癥之一）屬難治性肺炎尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥相關(guān)概念早發(fā)性VAP：機(jī)械通氣≤4天發(fā)生的肺部感染晚發(fā)性VAP

：機(jī)械通氣>4天發(fā)生的肺部感染文獻(xiàn)報(bào)道：VAP的發(fā)生率為9.0%～70.0%死亡率20.0%～75.0%，比無VAP患者死亡率增加2~2.5倍隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長，VAP的累計(jì)發(fā)病率顯著增加相關(guān)概念中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》因肺部感染性病變或原有感染性病變，使用機(jī)械通氣48h后X線胸片顯示肺部有浸潤陰影或出現(xiàn)新的浸潤陰影，聽診肺部可聞及濕羅音，同時(shí)具備下列條件之一：1.白細(xì)胞>10×109/L；2.體溫37.5℃以上；3.呼吸道有膿性分泌物；4.從支氣管分泌物中分離出病原菌或新的病原菌。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)一般是具備以下2項(xiàng)以上：

1.發(fā)熱；2.白細(xì)胞增高；3.氣道分泌物呈膿性發(fā)病機(jī)制VAP發(fā)病涉及兩個(gè)環(huán)節(jié)：病原菌的定植和誤吸細(xì)菌的定植是VAP的“前奏”基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、住院/ICU時(shí)間長、曾經(jīng)用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道和肺創(chuàng)造了條件病原學(xué)導(dǎo)致VAP的致病菌譜與患者的基礎(chǔ)疾病、住院/ICU時(shí)間長短、先前所使用的抗菌藥物等因素有關(guān)革蘭氏陰性桿菌是導(dǎo)致VAP最主要的致病菌（占50%)病原學(xué)早發(fā)性VAP且之前未使用抗生素：多由肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌等為核心致病菌

口咽部定植菌誤吸、插管直接帶入，多對(duì)抗生素敏感遲發(fā)性VAP，特別是長時(shí)間使用過廣譜抗生素：多以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞、大腸桿菌及MRSA為主要致病菌

咽部、十二指腸、胃定植菌吸入，多為耐藥菌部分：存在G－

桿菌和G＋的混合感染危險(xiǎn)因素人工氣道：獨(dú)立危險(xiǎn)因素氣管插管：直接帶入、自然屏障及加溫加濕功能喪失等經(jīng)鼻氣管插管：鼻竇分泌物誤吸氣囊上分泌物：“黏液糊”、細(xì)菌儲(chǔ)存庫（細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道主要途徑）管道內(nèi)冷凝水：細(xì)菌留置與繁殖的場所（細(xì)菌培養(yǎng)陽性占86.7%以上）危險(xiǎn)因素機(jī)械通氣時(shí)間：MV增加1天，VAP發(fā)生率增加1%~3%呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷機(jī)械性肺損傷：與肺泡壓過高有關(guān)生物性肺損傷：與炎癥介質(zhì)有關(guān)危險(xiǎn)因素誤吸、反流與體位誤吸：人工氣道、昏迷、鼻胃管等導(dǎo)致口腔分泌物和反流的胃液誤吸（88%VAP患者口咽部和肺部有一樣細(xì)菌）反流：是VAP病原菌的主要來源；留置胃管等造成胃-咽-下呼吸道逆行感染體位：不恰當(dāng)?shù)钠脚P位危險(xiǎn)因素外源性細(xì)菌感染醫(yī)療裝置和環(huán)境（空氣、水、設(shè)備）管理醫(yī)護(hù)人員與患者，患者與患者之間的傳播無菌操作不嚴(yán)、技術(shù)操作不當(dāng)、交叉感染等危險(xiǎn)因素藥物因素抑酸劑：破壞胃內(nèi)酸性環(huán)境，增加細(xì)菌定植鎮(zhèn)靜藥：MV時(shí)間延長皮質(zhì)激素：抑制機(jī)體免疫功能抗菌藥：改變定植菌，削弱對(duì)感染的免疫反應(yīng)，促進(jìn)耐藥菌發(fā)生危險(xiǎn)因素細(xì)菌生物膜：與氣管導(dǎo)管材料有關(guān)（PVC材質(zhì)易粘附和形成）呼吸機(jī)環(huán)路污染機(jī)體免疫功能低下：年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、長期臥床等慢性阻塞性肺部疾病：氣管和支氣管上皮完整性喪失，自潔清除能力下降細(xì)菌生物膜細(xì)菌易在聚氯乙烯材料制成的氣管導(dǎo)管表面黏附、增殖，大量分泌胞外多糖，形成細(xì)菌生物被膜生物膜內(nèi)的細(xì)菌具有極強(qiáng)的抵抗人類免疫系統(tǒng)的能力，能有效地抵抗和干擾機(jī)體的防衛(wèi)機(jī)制

生物膜是細(xì)菌性感染的病灶，當(dāng)機(jī)體內(nèi)游走病原細(xì)菌被殺死后，生物膜內(nèi)的細(xì)胞會(huì)脫離附著釋放出來，成為游走細(xì)菌，引起急性感染

生物膜內(nèi)細(xì)菌幾乎對(duì)所有的抗生素都不敏感危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)常見癥狀：發(fā)熱和膿性的呼吸道分泌物主要體征：聽診音變化，病變部位新出現(xiàn)或程度加重的濕性羅音X線胸片（診斷必需)：出現(xiàn)新的肺部浸潤影，并排除肺水腫、肺不張和肺梗死等其他疾病，結(jié)合其他臨床表現(xiàn)可考慮VAP實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象：多為白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高病原學(xué)檢查：方法：(1)血培養(yǎng)；(2)氣管內(nèi)吸引行定量細(xì)菌培養(yǎng)；(3)盲法采樣，包括盲法保護(hù)性標(biāo)本刷、盲法支氣管肺泡灌洗、盲法保護(hù)性支氣管肺泡灌洗，以無創(chuàng)的手段獲取遠(yuǎn)端氣道和肺部的分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)；(4)經(jīng)纖維支氣管鏡方法采樣獲取分泌物培養(yǎng)；(5)開胸肺活檢法診斷標(biāo)準(zhǔn)插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細(xì)菌血白細(xì)胞總數(shù)大于10×109/L或較原先增加25%肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高X線提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤性病灶氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)大于106/ml機(jī)械通氣治療策略嚴(yán)格機(jī)械通氣指征無創(chuàng)通氣取代有創(chuàng)通氣縮短機(jī)械通氣時(shí)間推薦經(jīng)口氣管插管強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)維持合適的氣囊壓力壓力測定儀氣囊壓力維持合適的氣囊壓力：能夠有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，即最小閉合壓力，其對(duì)應(yīng)容積稱最小閉合容積，通常采用最小漏氣技術(shù)和最小閉合容量技術(shù)確定合適氣囊壓力應(yīng)維持在25～30cmH2O，可防止誤吸、漏氣，同時(shí)減少氣管黏膜損傷確認(rèn)氣囊壓力的方法：指觸法、氣囊壓力表測量法、最小閉合容量技術(shù)和最小漏氣技術(shù)氣囊壓力大小改變的周期約4h，每8～12h應(yīng)測量氣囊壓力護(hù)理策略切斷外源性傳播途徑減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入合理應(yīng)用抗菌藥物治療切斷外源性傳播途徑洗手共用器械的消毒滅菌患者及病原體攜帶者的隔離病室管理自身防護(hù)隔離預(yù)防院內(nèi)感染院內(nèi)洗手醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑

洗手病房環(huán)境有利于微生物的傳播~污染的環(huán)境表面增加了交叉感染的機(jī)會(huì)

~X代表VRE培養(yǎng)陽性洗手既是醫(yī)護(hù)工作者接觸病人前要做的第一件事，也是離開病人或隔離區(qū)前要做的最后一件事洗手是降低院內(nèi)感染的措施最可行最重要洗手帶手套不能替代洗手移除手套后必須洗手不能戴手套洗手后再對(duì)其他病人進(jìn)行操作一次性手套不能重復(fù)使用手掌不被遺漏最易被遺漏可能被遺漏洗手區(qū)域皮膚分布圖手背洗手區(qū)域皮膚分布圖最易被遺漏容易被遺漏不被遺漏共用器械的消毒滅菌污染的器械（如呼吸機(jī)、纖支鏡、霧化器、模肺等）是VAP發(fā)生的另一重要傳播途徑提倡采用一次性呼吸機(jī)管路重復(fù)使用管路采用高水平消毒（環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、2000mg/L含氯消毒液以及呼吸機(jī)管路消毒機(jī)）長期使用者，呼吸機(jī)管路每周更換濕化水每日更換，呼吸機(jī)濕化器溫度應(yīng)在40℃左右集水瓶置最低位，及時(shí)傾倒冷凝水，經(jīng)消毒處理后排放共用器械的消毒滅菌口/鼻咽通氣道、喉罩導(dǎo)管、氣管插管導(dǎo)絲、牙墊與麻醉喉鏡等提倡使用一次性制品，重復(fù)使用時(shí)采用高水平消毒，做到一人一用消毒或滅菌開口器、舌鉗等采用高水平消毒后備用帶菌者的管理對(duì)耐甲氧西林金葡萄菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對(duì)隔離人工氣道建立喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用，外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道住單人監(jiān)護(hù)病房（層流最佳），室溫24~26℃，濕度50%~60%開窗通風(fēng)3次/日，紫外線或電子滅菌器消毒2次/日，地面用消毒液濕拖3次/日醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定衣帽等穿戴整齊嚴(yán)格控制探視，必要時(shí)家屬應(yīng)穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染病室管理減少或消除細(xì)菌定植和吸入

氣道管理口咽部管理防止反流和誤吸改進(jìn)營養(yǎng)支持和預(yù)防潰瘍方法氣道管理

加強(qiáng)痰液的觀察：量、顏色、氣味、性狀和黏稠度加強(qiáng)氣道濕化：應(yīng)用濕化液、恒溫濕化器、霧化器等，必要時(shí)應(yīng)用人工鼻（濕熱交換器）正確吸引分泌物：采用一次性吸痰管、適當(dāng)負(fù)壓、正確吸引正確操作氣囊充盈與放氣隔離患者采用密閉式吸痰裝置口咽部管理

在氣管插管或切開前0.02%呋喃西林、0.2%洗必泰交替漱口或擦洗2次氣管插管后口鼻腔沖洗/護(hù)理1/6h及時(shí)清理口鼻腔分泌物口鼻腔沖洗方法：充盈氣管導(dǎo)管氣囊→→兩人合作，一人用注射器抽吸沖洗液（雙氧水、洗必泰液等）反復(fù)沖洗口鼻咽腔，一人用吸引器吸出污液至清潔→→清理“黏液湖”口咽部管理

0.2%醋酸洗必泰：陽離子表面活性劑，強(qiáng)堿性，對(duì)革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌有較強(qiáng)殺滅作用，對(duì)綠膿桿菌也有效，對(duì)口腔細(xì)菌有殺滅、清除作用；生理鹽水沒有殺菌作用，用于口腔護(hù)理后水份蒸發(fā)成為高滲溶液，氯化鈉沉積在口腔黏膜及口唇上，上皮細(xì)胞因脫水皺縮而導(dǎo)致黏膜出血根據(jù)口腔PH選擇口腔護(hù)理液顱腦外傷致腦脊液口鼻漏者禁用沖洗不主張使用抗菌藥沖洗或涂抹口腔

防止返流和誤吸

半臥位：無體位限制時(shí)床頭抬高30~45°（經(jīng)濟(jì)、有效、安全）正確鼻飼正確排痰和及時(shí)、按需吸痰聲門下吸引呼吸功能鍛煉正確鼻飼

半臥位鼻飼前準(zhǔn)備：吸痰；檢查胃內(nèi)殘余量排除胃潴留；確認(rèn)鼻胃管位置；氣囊補(bǔ)充充氣等緩慢注入，每次注入量不超過200ml鼻飼后30min內(nèi)盡量不吸痰、避免翻身叩背正確排痰和吸痰

“三步排痰法”有效排痰：一霧化吸入濕化氣道；二翻身叩背（肺部理療）幫助清除呼吸道分泌物；三機(jī)械吸痰吸痰指征：咳嗽聽診有痰鳴音；呼吸窘迫；呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高；血氧飽和度下降正確吸痰：嚴(yán)格無菌操作；適宜的吸痰管與負(fù)壓；正確的順序與手法；時(shí)間適當(dāng)，吸痰管一用一換等必要時(shí)纖維支氣管鏡吸痰聲門下吸引

帶有側(cè)孔的可吸引式氣管插管或氣管切開套管制備抗菌氣管導(dǎo)管

用抗生物醫(yī)學(xué)材料制作氣管導(dǎo)管（含銀制劑首選）理想：廣譜抗菌作用阻止細(xì)菌生物膜形成抗菌時(shí)間與醫(yī)用材料的使用壽命相當(dāng)接觸體液后抗菌性能不受影響不易產(chǎn)生耐藥菌改進(jìn)營養(yǎng)支持方案：早期腸內(nèi)營養(yǎng)；提倡空腸營養(yǎng)；在營養(yǎng)師指導(dǎo)下采取合理營養(yǎng)方案，補(bǔ)充免疫增強(qiáng)成分的食物，如谷氨酰胺等；正確鼻飼，避免飽胃；應(yīng)用過幽門小腸營養(yǎng)改進(jìn)應(yīng)激性潰瘍防治方法：應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，避免制酸劑與H2受體阻滯劑改進(jìn)治療方法應(yīng)用選擇性消化道脫污染處理合理使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物合理鎮(zhèn)靜：“按需”鎮(zhèn)靜、“適度”鎮(zhèn)靜；每日喚醒維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，強(qiáng)化胰島素治療以控制血糖預(yù)防深靜脈血栓形成：早期功能鍛煉（被動(dòng)/主動(dòng)）合理使用免疫調(diào)節(jié)劑，增強(qiáng)機(jī)體免疫力良好的護(hù)患溝通與積極的心理干預(yù)改進(jìn)治療方法VAP抗菌治療下呼吸道標(biāo)本病原菌培養(yǎng)和藥敏獲得培養(yǎng)結(jié)果前：早期正確的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療獲得培養(yǎng)結(jié)果后：選用敏感抗菌素，并根據(jù)治療效果對(duì)初始抗菌藥物治療做降階梯療法，將療程縮短到最短有效時(shí)間初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療規(guī)則經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療正確與否影響VAP患者的病死率早發(fā)性VAP：多為敏感菌群感染，選用窄譜、單一、足量抗菌藥物治療晚發(fā)性VAP：多為多重耐藥菌感染，選用廣譜、聯(lián)合抗菌藥物治療；如：β-內(nèi)酰胺類+喹諾酮類，β-內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類等VAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療VAP抗菌治療降階梯治療指根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)用窄譜抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療，減少抗生素?cái)?shù)量，并限制抗生素療程，目的在于減少廣譜抗生素的使用，且不影響患者預(yù)后，是限制抗生素使用且保證患者安全的有效策略診治流程圖預(yù)防VAP的集束化措施手衛(wèi)生半臥位加強(qiáng)營養(yǎng)支持，做好鼻飼護(hù)理加強(qiáng)口咽部管理及時(shí)按需吸痰，控制氣囊壓力加強(qiáng)微生物學(xué)監(jiān)測合理使用抗生素加強(qiáng)呼吸機(jī)環(huán)路管理實(shí)施鎮(zhèn)靜和脫機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)化方案加強(qiáng)員工培訓(xùn)加強(qiáng)病區(qū)管理足夠的護(hù)患比例集束化護(hù)理質(zhì)量控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率%研究對(duì)象：ICU內(nèi)所有行機(jī)械通氣患者指標(biāo)改善：比率的下降設(shè)置理由：VAP明顯增加患者的死亡率和