泌尿系手術(shù)部位感染相關(guān)因素及控制對策泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染,是指從尿道外口上至腎臟的尿路任何部位發(fā)生感染的總稱.其發(fā)病率僅次于呼吸道及消化道因尿路感染致休克而死亡者在因感染致死者中居第三位尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8%-31.7%分類上尿路

按感染部分

下尿路

按感染發(fā)生的主要癥狀分類:

1.單純性上或下尿路感染

2.復(fù)雜性尿路感染(包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等)

3.尿膿毒血癥

4.男生殖系統(tǒng)感染常見致病菌、發(fā)病機(jī)制及誘發(fā)因素最常見的細(xì)菌為大腸埃希菌具粘附作用的菌毛,同時含有內(nèi)毒素,可抑制受侵輸尿管的蠕動,引起功能性梗阻.細(xì)菌在膀胱壁上形成生物膜,導(dǎo)致對抗菌藥物敏感性差,常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難及病程延長和容易復(fù)發(fā)其他的致病病原微生物:如病毒、真菌、寄生蟲常見致病菌、發(fā)病機(jī)制及誘發(fā)因素誘發(fā)因素如:

梗阻因素機(jī)體抗病能力減弱醫(yī)源性因素—如導(dǎo)管等解剖因素—如女性尿道感染途徑上行感染—最常見，致病多為大腸埃希菌血行感染—常見腎皮質(zhì)感染，致病菌多為金黃色葡萄球菌淋巴感染

多為臨近器官的病灶而來直接感染不同感染類型的致病特點急性單純性下尿路感染:主要病原菌為大腸埃希菌,多發(fā)生在年輕女性,其最重要而也可作為獨立的危險因素是性生活活躍。復(fù)雜性尿路感染:與非復(fù)雜性尿路感染相比,具有更廣的菌譜，而且細(xì)菌更可能耐藥，同時可能合并有解剖或功能方面泌尿系疾病或者誘發(fā)尿路感染的潛在腎臟疾病。醫(yī)院獲得性復(fù)雜性尿路感染患者的病原體多變，抗菌藥物耐藥的發(fā)生率較高，如果潛在疾病沒有得到糾正，治療失敗率也較高。不同感染類型的致病特點尿膿毒血癥：病原體進(jìn)入泌尿道引起感染后，再進(jìn)入了血流引起尿膿毒血癥,其病原體主要為G-桿菌。

其易感人群包括：老年、糖尿病、免疫抑制、皮質(zhì)激素等治療者。其最常見誘發(fā)原因為尿路梗阻性疾病。診斷幾個術(shù)語

尿路感染：尿路上行對細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴有細(xì)菌尿和膿尿。

細(xì)菌尿：細(xì)菌尿定義本身包括了污染，因此應(yīng)用“有意義的細(xì)菌尿來表示尿路感染”。

無癥狀菌尿：患者無尿路感染癥狀，但中斷尿培養(yǎng)連續(xù)2次同一菌株，尿細(xì)菌數(shù)＞105菌落形成單位（Cfu/ml），尿中白細(xì)胞計數(shù)＞10/mm3診斷幾個術(shù)語膿尿：尿中存在白細(xì)胞，表示感染和尿路上皮對細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答，國內(nèi)通常用膿細(xì)胞來定義，實際上尿標(biāo)本于室溫久置后，因PH值、滲透壓等改變，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細(xì)胞區(qū)別，所以白細(xì)胞和膿細(xì)胞在尿中出現(xiàn)的臨床意義相同。正常人尿中允許出現(xiàn)少量白細(xì)胞或（和）膿細(xì)胞，尿沉渣顯微鏡檢，女性WBC＜5個/HP為正常，男性WBC＜1-2個/HP為正常。診斷癥狀:

下尿路感染:最常見癥狀依次為尿痛、尿急和尿頻，可有肉眼血尿、恥骨上區(qū)不適、腰骶疼痛

上尿路感染：除了以上癥狀外，更多表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、惡心等全身癥狀。體征:

腰部疼痛和肋脊角壓痛診斷尿常規(guī)檢查和尿培養(yǎng)

三種采集尿方式：中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺注意尿標(biāo)本采集后應(yīng)在兩小時內(nèi)處理，避免污染和雜菌。在治療前的尿培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，應(yīng)考慮為污染可能，建議重留標(biāo)本。診斷因為敏感性和特異性的問題，以及世界各感染學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)的差異，至今還沒有一個固定的數(shù)值可以用于在任何情況下診斷所有類型的尿路感染。按照我國衛(wèi)生部泌尿系感染病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的現(xiàn)用標(biāo)準(zhǔn)，在臨床診斷的基礎(chǔ)上同時符合下列4個條件之一即可診斷診斷1。清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml。2。新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1×400）在每30個視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。診斷3、無癥狀性菌尿癥患者雖無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭氏陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。4、恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。治療原則明確感染的性質(zhì)鑒別上、下尿路感染明確血行還是上行感染有無并存梗阻因素正確使用抗菌藥物正確使用抗菌藥物注意尿液中藥物濃度要足夠。在一個適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熀?，?shù)小時即應(yīng)使尿液無菌。其使用原則應(yīng)該持續(xù)到癥狀消失，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。在抗菌藥物治療過程中，細(xì)菌會發(fā)生變異。為避免耐藥菌株的產(chǎn)生，可以同時應(yīng)用2種或2種以上的抗菌藥物。如有尿路梗阻等誘因者，必須延長用藥時間，同時解除誘因。正確使用抗菌藥物

根據(jù)藥效動力學(xué)特性的不同，將抗菌藥物分為兩大類：

濃度依賴型藥物：濃度越高殺菌率和殺菌范圍也隨之增高。如氨基糖苷類和氟喹諾酮類，這些藥物的用藥方案目標(biāo)是把藥物濃度提高到最大限度。

時間依賴形藥物：療效主要與抗菌藥物血藥濃度維持超過致病菌的最小抑菌濃度（MIC）的時間有關(guān)。如內(nèi)酰胺類、部分大環(huán)內(nèi)酯類。正確使用抗菌藥物經(jīng)驗性抗菌藥物治療：可以對有尿路感染癥狀的患者首先施行。但約60%的患者經(jīng)驗用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。單純性尿路感染定義：單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能底下等合并癥患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。單純性尿路感染流行病學(xué)：女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。在女性，年齡每增加10歲發(fā)病率便增加1%，約有10%的女性每年會發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有超過25%的女性患者在6個月內(nèi)會再次發(fā)生感染，約有60%的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染，在我國，尿路感染約占院內(nèi)感染的20.8-31.7%單純性尿路感染1.急性單純性膀胱炎2.慢性膀胱炎3.急性單純性腎盂腎炎4.無癥狀菌尿：一種多見于老年女性的隱匿性尿路感染,無任何感染癥狀單純性尿路感染復(fù)發(fā)性單純性尿路感染

對再感染的復(fù)發(fā)性尿路感染可考慮用低劑量長療程抑菌療法做預(yù)防性治療;對復(fù)發(fā)性尿路感染應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物進(jìn)行治療。復(fù)雜性尿路感染定義:復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的疾病,例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常,或其它潛在疾病。復(fù)雜性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及誘發(fā)因素

尿培養(yǎng)陽性以及下列一條及一條以上因素：留置導(dǎo)尿管,支架管,或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病膀胱輸尿管返流或其它功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷復(fù)雜性尿路感染為有助判斷預(yù)后預(yù)后及臨床研究，分類如下：

尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。復(fù)雜性尿路感染治療方案：除了根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物治療外，還需要糾正泌尿系的解剖或功能異常以及治療合并的其他潛在性疾病。伴有下尿路癥狀的患者，抗菌藥物治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。并且在治療結(jié)束后5—9天以及4—6周必須進(jìn)行尿路培養(yǎng)。復(fù)雜性尿路感雜治療后的隨防：復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個特點，這是復(fù)雜性尿路感雜患者易于復(fù)發(fā)的原因之一。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束后5—9天以及4—6周進(jìn)行尿培養(yǎng)。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染流行病學(xué)：將近25%的住院患者由于各種原因曾在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行過導(dǎo)尿。在泌尿外科及手術(shù)后的患者中，有40%的醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生在泌尿系統(tǒng)而其中的80%與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管的使用方式與泌尿系感染

一次性導(dǎo)尿：一次性導(dǎo)尿菌尿發(fā)生于1-5%的患者。

短期留管：大多數(shù)短期置管相關(guān)菌尿由單一病菌引起，15%可能是多病菌引起。

長期留管：多菌株感染可達(dá)95%，長期帶管的患者每月尿培養(yǎng)顯示菌株經(jīng)常變換，無論是否應(yīng)用抗菌藥。但因上行感染或菌血癥而產(chǎn)生癥狀的情況非常少見。

間歇導(dǎo)尿：間歇導(dǎo)尿到第三周時菌尿普遍存在。

恥骨上引流：可減少經(jīng)尿道插管的并發(fā)癥。

假性導(dǎo)尿：較經(jīng)尿道導(dǎo)尿菌尿發(fā)生率低。導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1、無癥狀菌尿的治療：在一般情況下不推薦使用抗菌藥物。但在一些特殊情況下可以適當(dāng)運用：（1）作為院內(nèi)感染控制性治療方案的一部分（2）具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的患者（3）泌尿系手術(shù)的患者（4）復(fù)發(fā)性導(dǎo)管阻塞和變形桿菌持續(xù)感染的患者（5）患者由引起高菌血癥發(fā)生的菌株感染導(dǎo)管相關(guān)感染的治療2、有癥狀感染的治療：當(dāng)確診為有癥狀的導(dǎo)管相關(guān)感染后，應(yīng)進(jìn)行藥物治療。（1）關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換導(dǎo)管，同時導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。導(dǎo)管相關(guān)感染的治療2、有癥狀感染的治療：（2）關(guān)于抗菌藥的應(yīng)用在給予任務(wù)抗菌藥物治療之前，應(yīng)首先進(jìn)行尿培養(yǎng)。初始選擇可采取經(jīng)驗用藥，通?？山o予廣譜抗菌藥物，當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對藥物的敏感進(jìn)行調(diào)整。在用藥后48-72小時應(yīng)對治療情況進(jìn)行評價，如果患者癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

對于短期留管的患者，最佳的方式是盡早移除導(dǎo)管。對于長期留管的患者，主要目的是預(yù)防有癥狀感染的出現(xiàn)，目前沒有有效的手段預(yù)防性消除長期留管患者的菌尿發(fā)生。推薦采用封閉引流系統(tǒng)嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)癥和拔除指征不同形式的導(dǎo)尿方式導(dǎo)管材質(zhì)的選擇導(dǎo)管相關(guān)的管理：如無菌操作、足夠的潤滑、小號的導(dǎo)管不推薦用抗菌藥物預(yù)防菌血癥的發(fā)生對于長期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗尿膿毒血癥尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(發(fā)熱或體溫降低,白細(xì)胞升高或降低,心動過速,呼吸急促)即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥是菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴(yán)重尿膿毒血癥和感染性休克這個連續(xù)性臨床過程中的一個階段，死亡率很高。尿膿毒血癥尿膿毒血癥的診斷，需行病史采集、生命體征以及泌尿生殖系統(tǒng)檢查，還需行尿常規(guī)、微生物標(biāo)本的培養(yǎng)及藥敏試驗和血液檢查，必要時可行影像學(xué)檢查。尿膿毒血癥的早期診斷及治療對阻止疾病的進(jìn)展和降低死亡率起著關(guān)鍵的作用。推薦對尿膿毒血癥患者監(jiān)測血壓、心跳、尿量、呼吸、氧飽和度、中心靜脈壓等。尿膿毒血癥治療基本策略：（1）復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）。（2）抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1個小時內(nèi)）——是最重要的內(nèi)容之一。（3）控制和去除合并癥（4）膿毒血癥的特殊治療（腎上腺皮質(zhì)功能相對不足的患者可應(yīng)用氫化可的松，嚴(yán)重的可應(yīng)用重組激活蛋白C。尿膿毒血癥的治療抗菌藥物治療(膿毒血癥誘發(fā)低血壓l小時內(nèi))抗菌藥物是治療嚴(yán)重尿路感染患者最重要的內(nèi)容之一。對于感染性休克和嚴(yán)重尿路感染患者，早期(即膿毒血癥誘發(fā)低血壓l小時內(nèi))合理地應(yīng)用抗菌藥物能顯著提高存活率?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療須遵循以下幾個準(zhǔn)則預(yù)計的致病細(xì)菌，區(qū)域內(nèi)的細(xì)菌耐藥率和患者個體情況?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需采用廣譜抗菌藥物，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。尿膿毒血癥的治療一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以選用第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦。但在攜帶超廣譜?內(nèi)酰胺酶(ESBL)腸桿菌科和耐氟喹諾酮大腸埃希菌的高發(fā)地區(qū)，初始經(jīng)驗治療需聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類。對于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者(尤其是泌尿外科介入操作以后或長期留置導(dǎo)尿管)，如果治療沒有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦，聯(lián)合氨基糖甙類或碳青霉烯類，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌尿膿毒血癥的治療控制合并因素如果合并因素與治療有關(guān)，應(yīng)該馬上控制和／或去除這些因素?？刂坪喜⒁蛩貞?yīng)盡可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再徹底去除合并因素。這個過程通常分2期進(jìn)行：(1)首先采取微創(chuàng)治療手段(如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺)控制合并因素。(2)尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。對泌尿道的任何梗阻進(jìn)行引流和去除異物，例如導(dǎo)尿管和結(jié)石，操作本身即能去除患者的癥狀并使患者恢復(fù)。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。尿膿毒血癥的治療4、特殊治療(可選)對腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能相對不足的患者應(yīng)用氫化可的松是有益的，但對劑量的多少尚有爭議。應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制血糖，也能降低死亡率。當(dāng)出現(xiàn)2≥個以上器官功能障礙，可應(yīng)用重組激活蛋白C(dotrecogin-?)，該藥用于治療嚴(yán)重的膿毒血癥，病情越重越有效。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用包括泌尿外科常用有創(chuàng)性診斷操作、體外沖擊波碎石(ESWL)、腔內(nèi)手術(shù)、開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)在圍手術(shù)期的抗菌藥物應(yīng)用。泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用注意事項

1．圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔．污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。2．應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作及術(shù)后全面的護(hù)理都是保證患者順利康復(fù)的重要部分。3．圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)掌握正確的給藥時機(jī)和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案。4．某些危險因素會影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用。圍手術(shù)期感染的危險因素一般危險因素特殊危險因素高齡術(shù)前住院時間長或近期曾住院營養(yǎng)不良反復(fù)發(fā)作泌尿系感染史免疫功能受損涉及腸道的手術(shù)糖尿病有菌落定殖吸煙長期引流肥胖存在尿路梗阻同時存在遠(yuǎn)處感染病灶存在泌尿系結(jié)石常見泌尿外科手術(shù)的分類按照1999年美國疾病預(yù)防和控制中心感染預(yù)防指南中對外科手術(shù)切口的分類，手術(shù)分為4類：清潔手術(shù)：根治性腎切除術(shù)，腎上腺切除術(shù)，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡隱睪切除術(shù)等。清潔-污染手術(shù)：腎部分切除術(shù)，根治性前列腺切除術(shù)，腎輸尿管全長切除術(shù)，腎盂成形術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，陰囊手術(shù)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)，TURP，TURBt，TUL，PNL等。常見泌尿外科手術(shù)的分類污染手術(shù)：使用腸管的尿流改道術(shù)，感染性結(jié)石手術(shù)等。感染手術(shù)：尿路開放性創(chuàng)傷，腎感染的手術(shù)等。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。清潔手術(shù)(理論上講清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時間長，污染機(jī)會增加；異物植入手術(shù)；高齡、營養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群)或清潔-污染手術(shù)推薦應(yīng)用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭孢菌素。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥方法

接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500m1)，可手術(shù)中給予第2劑。藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用

尿動力學(xué)檢查通常情況下在尿動力學(xué)檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險因素存在時，推薦在檢查后24小時內(nèi)給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲噁唑。常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后菌尿的發(fā)生率為20-53％，菌血癥的發(fā)生率可高達(dá)73%。發(fā)熱的發(fā)生率為3-10％，敗血癥的發(fā)生率低于5％。抗菌藥物的應(yīng)用可以降低穿刺后感染的發(fā)生率，但給藥的時間、劑量及方式仍存在爭議，多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。

常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢

由于經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后感染菌多為腸桿菌屬細(xì)菌，推薦在穿刺前2小時口服氟喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲噁唑，穿刺后2小時和8小時再口服二次，總用藥時間不超過72小時。如果穿刺前有菌尿等危險因素存在，可延長用藥時間至96小時?？紤]到存在對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌，也可應(yīng)用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。穿刺后應(yīng)密切觀察患者的體溫，高熱時應(yīng)及時行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查后菌尿或菌血癥的發(fā)生率為2-21％，若檢查前患者有菌尿則菌血癥的發(fā)生率更高。膀胱鏡檢查后發(fā)生感染的危險因素包括留置尿管或輸尿管支架管、間歇自家導(dǎo)尿、尿潴留和近期尿路感染史。推薦在檢查前1小時單次口服氟喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復(fù)方磺胺甲噁唑，如果存在以上列舉的危險因素應(yīng)延長抗菌藥物使用時間，但不超過72小時。ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可以使ESWL后尿路感染的發(fā)生率由0-28％降至0-7.7％。ESWL后發(fā)生感染的危險因素包括治療前有菌尿、已知感染性結(jié)石、既往ESWL后有癥狀性尿路感染或菌血癥史、ESWL前置入輸尿管支架管和留置腎造瘺管。對ESWL前存在尿路感染者應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果給予治療。對不存在以上危險因素的患者不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。存在以上危險因素者應(yīng)從ESWL前2小時根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，并密切觀察病情變化，若出現(xiàn)癥狀性尿路感染或菌血癥表現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步治療，否則抗菌藥物使用時間不應(yīng)超過24小時。腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用TURP抗菌藥物的應(yīng)用使TURP術(shù)后菌尿的發(fā)生率下降了65％，敗血癥的發(fā)生率下降了77％。對術(shù)前存在尿路感染者應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果給予充分的治療。推薦在術(shù)前30分鐘靜脈輸注青霉素類、或一代頭孢菌素、或二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類抗菌藥物，當(dāng)對以上藥物過敏時可換用氨基糖苷類，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，總用藥時間不超過72小時。腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用TURBt

TURBt術(shù)后尿路感染的發(fā)生率為10-40％。有研究認(rèn)為細(xì)菌粘附于膀胱腫瘤表面，造成TURBt術(shù)后尿路感染的發(fā)生率甚至超過TURP。因此有必要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染的發(fā)生。多數(shù)引起TURBt術(shù)后尿路感染的細(xì)菌為革蘭氏陰性菌，也有報道女性患者中鏈球菌的檢出率較高，因此應(yīng)針對以上菌株選用抗菌藥物。

腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用TURBt推薦在手術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注青霉素類、或頭孢菌素類、或氨基青霉素加BLI、或氟喹諾酮類、或復(fù)方磺胺甲?唑，無危險因素者抗菌藥物使用時間不超過24小時。當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死、腫瘤切除時間長、殘留腫瘤等危險因素時，可延長抗菌藥物使用時間至72小時。腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)輸尿管鏡手術(shù)后感染的發(fā)生率為3.9-10％，與手術(shù)操作的難易程度相關(guān)。有研究表明使用500mg單劑量的左氧氟沙星可以使術(shù)后感染率由12.5％降至1.8％。輸尿管鏡手術(shù)后感染常由腸桿菌、腸球菌或鏈球菌引起，選用抗菌藥物時應(yīng)考慮針對此類菌株。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則與輸尿管鏡手術(shù)類似。腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用對單純輸尿管鏡檢查、輸尿管下段碎石術(shù)或經(jīng)皮。腎鏡手術(shù)，沒有其他危險因素存在者，考慮到手術(shù)難度不大，手術(shù)時間較短，推薦在術(shù)前30-60分鐘靜脈輸注氟喹諾酮類、或頭孢菌素類、或青霉素類、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲?唑，單次用藥即可。對輸尿管中上段碎石術(shù)、嵌頓性結(jié)石、感染性結(jié)石，手術(shù)難度大、時間長，或合并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、殘留結(jié)石或腫瘤等危險因素者，應(yīng)在術(shù)前首次用藥后維持用藥達(dá)72小時。開放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用1．清潔手術(shù)者：推薦在術(shù)前30．60分鐘給予青霉素類或一代頭孢菌素，總用藥時間不超過24小時。2．清潔．污染手術(shù)者：推薦在術(shù)前30．60分鐘給予頭孢菌素類、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲噁唑，并維持用藥達(dá)48-72小時。開放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用3．污染手術(shù)者：推薦在術(shù)前30．60分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加BLI，并維持用藥達(dá)72-96小時。涉及腸道手術(shù)者應(yīng)加用甲硝唑，并在術(shù)前24小時口服新霉素加甲硝唑。4．感染手術(shù)者：應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則與相應(yīng)的開放手術(shù)類似。對清潔手術(shù)者，推薦術(shù)前30分鐘單次給予一代頭孢菌素或二代頭孢菌素即可，若手術(shù)時間超過3小時可加用一次。對清潔-污染手術(shù)者，推薦術(shù)前30分鐘給予二代頭孢菌素或青霉素加BLI，手術(shù)時每3-4小時加用一次，維持用藥時間不超過72小時。謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機(jī)的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機(jī)的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機(jī)的啟動、換向；

2.輔機(jī)的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor空壓機(jī)分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機(jī)

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理容積式壓縮機(jī)按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機(jī)單級活塞壓縮機(jī)活塞式壓縮機(jī)膜片式壓縮機(jī)旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機(jī)最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機(jī)件間形成保護(hù)膜，防止磨損及泄漏，使空壓機(jī)能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機(jī)，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達(dá)33年之久。因此，將滑片式空壓機(jī)比喻為一部終身機(jī)器實不為過。滑(葉)片式空壓機(jī)可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機(jī)1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達(dá)到額定的壓力后由排氣端排出進(jìn)入油氣分離器內(nèi)。1.進(jìn)氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機(jī)殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機(jī)體進(jìn)氣端進(jìn)入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機(jī)殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進(jìn)氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機(jī)是世界上最先進(jìn)、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機(jī)。螺桿式壓縮機(jī)氣路系統(tǒng)：

A

進(jìn)氣過濾器

B

空氣進(jìn)氣閥

C

壓縮機(jī)主機(jī)

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機(jī)

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機(jī)渦旋式壓縮機(jī)

渦旋式壓縮機(jī)是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機(jī)，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機(jī)，已經(jīng)得到壓縮機(jī)行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽(yù)為“環(huán)保型壓縮機(jī)”。由于渦旋式壓縮機(jī)的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機(jī)。渦旋式壓縮機(jī)主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽(yù)為免維修壓縮機(jī)。

由于渦旋式壓縮機(jī)運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽(yù)為“超靜壓縮機(jī)”。

渦旋式壓縮機(jī)零部件少，只有四個運動部件,壓縮機(jī)工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達(dá)到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機(jī)的外形第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強(qiáng)對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理2）進(jìn)排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機(jī)的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機(jī)件吸熱，所以在吸氣過程中，機(jī)件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強(qiáng)對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工