中國石油天然氣集團公司生產安全事件管理辦法為鼓勵員工及時報告生產經營活動中的生產安全事件，提高廣大員工參與安全生產管理的積極性，營造企業(yè)安全文化氛圍，進一步預防和避免生產安全事故，依據(jù)《中國石油天然氣集團公司健康安全環(huán)境（HSE）管理原則》，制定本辦法。本辦法適用于中國石油天然氣集團公司（以下簡稱集團公司）總部及所屬企事業(yè)單位（以下簡稱企業(yè)），在生產經營活動中發(fā)生的生產安全事件管理。本辦法所稱生產安全事件是指在生產經營活動中，由于人為原因可能或已經造成人員傷害或經濟損失，但未達到《集團公司生產安全事故管理辦法》所規(guī)定事故等級的事件。生產安全事件（以下簡稱事件）管理應當堅持實事求是、預防為主、全員參與、屬地管理的原則。企業(yè)應當按規(guī)定報告生產安全事件信息。企業(yè)應當按照直線管理責任組織有關人員分析事件的發(fā)生原因，及時制定防范措施并跟蹤落實。事件分為四類：（一）工業(yè)生產安全事件：在生產場所內從事生產經營活動中發(fā)生的造成人員輕傷以下或直接經濟損失小于1000元的情況；（二）道路交通事件：企業(yè)車輛在道路上因過錯或者意外造成人員輕傷以下或直接經濟損失小于1000元的情況；（三）火災事件：在企業(yè)生產、辦公以及生產輔助場所發(fā)生的意外燃燒或燃爆事件，造成人員輕傷以下或直接經濟損失小于1000元的情況；（四）其他事件：上述三類事件以外的，造成人員輕傷以下或直接經濟損失小于1000元的情況。工業(yè)生產安全事件、道路交通事件、火災事件以及其他事件根據(jù)損害程度分為五級：（一）限工事件：人員受傷后下一工作日仍能工作，但不能在整個班次完成所在崗位全部工作，或臨時轉崗后能在整個班次完成所轉崗位全部工作的情況。（二）醫(yī)療事件：人員受傷需要專業(yè)醫(yī)護人員進行治療，且不影響下一班次工作的情況。（三）急救箱事件：人員受傷僅需一般性處理，不需要專業(yè)醫(yī)護人員進行治療，且不影響下一班次工作的情況。（四）經濟損失事件：在企業(yè)生產活動中發(fā)生，沒有造成人員傷害，但導致直接經濟損失小于1000元的情況。（五）未遂事件：已經發(fā)生但沒有造成人員傷害或直接經濟損失的情況。事件發(fā)生后，現(xiàn)場有關人員應當視現(xiàn)場實際情況按規(guī)定啟動應急處理程序，防止事件進一步擴大。事件當事人應當向現(xiàn)場負責人進行報告，并填寫《生產安全事件報告分析單》（見附件1），原因分析可參考《生產安全事件原因綜合分析表》（見附件2）；事件發(fā)現(xiàn)者也可以向現(xiàn)場負責人進行報告。事件發(fā)生基層單位應當及時組織對《生產安全事件報告分析單》進行分析、制定防范措施并告知員工。企業(yè)及所屬二級單位應當定期對上報的生產安全事件進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)律并進行風險評估，形成預測分析報告，制定切實可行的整改措施，消除可能造成事故的危害因素。企業(yè)各級管理者應當對預測分析報告中整改措施的落實情況進行監(jiān)督和跟蹤。各級組織應當積極將典型的生產安全事件作為安全經驗分享的重要資源，以各種的方式進行共享，汲取經驗教訓。安全經驗分享材料應當避免提及事件當事人的姓名或其他具有明顯身份辨識作用的信息。事件發(fā)生在國內的，應當在事件發(fā)生后5個工作日內完成分析工作，并按照生產安全事件分類分級錄入HSE信息系統(tǒng)；事件發(fā)生在國外的，應當在事件發(fā)生后10個工作日內完成分析工作，并按照生產安全事件分類分級錄入HSE信息系統(tǒng)。需后續(xù)整改的問題應當在整改工作完成后及時在系統(tǒng)中補充完善。企業(yè)應當將承包商發(fā)生的生產安全事件參照上述規(guī)定進行管理。企業(yè)應當建立事件報告獎勵制度，鼓勵、發(fā)動員工發(fā)現(xiàn)和積極報告各類事件信息，對發(fā)現(xiàn)、報告各類事件信息的人員，進行獎勵。除嚴重違章行為外，企業(yè)一般不對事件有關人員進行處理，對不認真組織分析生產安全事件和落實整改措施的各級管理人員應當進行考核處理。企業(yè)應當參照本辦法，建立生產安全事件管理制度。本辦法由集團公司安全環(huán)保與節(jié)能部負責解釋。本辦法自印發(fā)之日起施行。附件1生產安全事件報告分析單事件報告人：事件報告時間：事件發(fā)生單位或承包商名稱：事件發(fā)生時間：事件發(fā)生地點：分析人員單位、姓名：事件經過描述：如有人員受傷，受傷人員基本信息姓名：性別：聯(lián)系電話：出生日期：工種：從事目前崗位年限：聘用日期：受傷部位：治療情況簡述：救治醫(yī)院名稱：醫(yī)生姓名：事件的性質：限工□醫(yī)療□急救(箱)□目擊者姓名和聯(lián)系電話：直接經濟損失：原因分析及措施：審核意見：日期：事件單位負責人：附件2生產安全事件原因綜合分析表類別項目具體內容存在此因素（√）一、人的因素（一）身體條件指身體自身存在的且短時間內難以克服的固有缺陷或疾病視力缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致上崗后視力持續(xù)下降聽力缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致上崗后聽力持續(xù)下降其它感官缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致肢體殘疾上崗前已存在上崗后傷病所致呼吸功能衰退原有傷病所致上崗后傷病所致間歇發(fā)作且具有突發(fā)性質的身體疾病身材矮小力量不足學習能力低（智力障礙）上崗前已存在上崗后傷病所致對物質敏感因長期服用毒品、藥物或酒精導致的能力下降其它因素（二）身體狀況指身體因自身因素或外界環(huán)境因素導致的短期的或暫時性的不適、身體障礙或能力下降以前的傷病發(fā)作暫時性身體障礙疲勞因工作負荷過大因缺乏休息因感官超負荷能力（體能、大腦反應速度及準確性）下降因極限溫度因缺氧因氣壓變化血糖過低因使用毒品、藥物或酒精致使身體能力短期內或暫時性的下降其它因素（三）精神狀態(tài)指對事故的發(fā)生有著直接影響的意識、思維、情感、意志等心理活動注意力不集中其它問題分散了注意力打鬧、嬉戲暴力行為受到藥物或酒精的影響不熟悉環(huán)境且未收到警告/警示不假思索的例行活動其它高度緊張、慌張、焦慮、恐懼等致使反應遲鈍、判斷失誤或指揮不當忘記正確的做法情緒波動（生氣、發(fā)怒、消極怠工、厭倦等）遭受挫折受到毒品、藥物或酒精的影響精神高度集中以致忽略了周圍不安全因素輕視工作或工作中漫不經心其它（四）行為指導致事故發(fā)生的當事人、指揮者∕管理者的行為不當?shù)牟僮魇r省力避免臟、累或不適吸引注意惡作劇操作過程出現(xiàn)偏差作業(yè)時 用力過度作業(yè)或運動速度不當舉升不當推拉不當裝載不當其它操作偏差關鍵行為實施不力正確的方式受到批評不適當?shù)耐聣毫Σ贿m當?shù)募罨蛱幜P制度不當?shù)臉I(yè)績反饋習慣性的錯誤做法冒險蠻干違章操作個人違章集體違章不采取安全防范措施而進行危險操作不聽從指揮偷工減料擅自離崗擅自改變工作進程未經授權而操作設備未經許可進入危險區(qū)域指揮者違章指揮指揮者不當?shù)闹笓]或暗示指揮者不當?shù)募罨蛱幜P誤操作其它因素（五）知識技能水平指對事故的發(fā)生和危險危害因素的處置有著直接影響的知識技能水平缺乏對作業(yè)環(huán)境危險危害的認識沒有識別出關鍵的安全行為要點技能掌握不夠技能基礎知識掌握不夠技能實際操作培訓不足技能操作方法不正確技能實踐不足其它因素（六）工具、設備、車輛、材料的儲存、堆放、使用指工具、設備、車輛、材料的使用過程中人的不當行為設備使用不當工具使用不當車輛使用不當材料使用不當設備選擇有誤工具選擇有誤車輛選擇有誤材料選擇有誤明知設備有缺陷仍使用明知工具有缺陷仍使用明知車輛有缺陷仍使用明知材料有缺陷仍使用工具、設備、車輛、材料放置或?？康奈恢貌划敼ぞ摺⒃O備、車輛、材料儲存、堆放或?？康姆绞讲徽_工具、設備、車輛、材料的使用超出了其使用范圍工具、設備、車輛、材料由未經培訓合格的人員使用使用已報廢或超出使用壽命期限的工具、設備、車輛、材料其它因素（七）安全防護技術、方法、設施的運用指安全防護技術、方法、設施的運用過程中人的不當行為安全防護技術、方法運用不當安全防護設施使用不當個體防護用品使用不當個體防護用品選擇不當未使用個體防護用品明知安全防護設施有缺陷仍使用明知個體防護用品有缺陷仍使用安全防護設施、個體防護用品放置位置不當安全防護設施、個體防護用品的使用超出了其使用范圍安全防護設施、個體防護用品由未經培訓合格的人員使用其它因素（八）信息交流同事間橫向溝通不夠上下級間縱向溝通不夠不同部門間溝通不夠班組間溝通不夠作業(yè)小組間溝通不足工作交接溝通不足溝通方式、方法不妥沒有溝通工具或溝通工具不起作用信息沒有被傳達被忘記人為故意設備、網絡故障信息表達不準確指令不明確沒有使用標準的專業(yè)術語沒有“確認/重復”驗證信息太長信息被干擾其它因素二、物（設備、材料、技術）的因素指因設計、制造、施工、安裝、維護、檢修以及設備、材料自身原因所導致的各種事故原因（一）保護系統(tǒng)防護或保護設施不足防護或保護設施缺失防護或保護設施存在缺陷或失效防護或保護設施被解除或拆除防護或保護設施設置不當位置設置不當參數(shù)設置不當個體防護用品不足個體防護用品缺失個體防護用品存在缺陷或失效個體防護用品配備不當報警不充分報警系統(tǒng)存在缺陷或失效報警被解除或報警系統(tǒng)被拆除報警系統(tǒng)設置不當位置設置不當參數(shù)設置不當無報警系統(tǒng)其它因素（二）工具、設備及車輛設備有缺陷設備不夠用設備未準備就緒設備故障工具有缺陷工具不夠用工具未準備就緒工具故障車輛有缺陷車輛不符合使用要求車輛未準備就緒車輛故障工具、設備、車輛超期服役工具和設備的不當，拆除或不當替代其它因素（三）工程設計、制造、安裝、試運行設計缺陷設計基礎或依據(jù)過時設計基礎或依據(jù)不正確無設計基礎或依據(jù)憑經驗設計或隨意篡改設計基礎設計計算錯誤未經核準的技術變更設計成果未經獨立的設計審查設計有遺漏技術不成熟設備選型不對設備部件標準或規(guī)格不合適人機工程設計不完善對潛在危險性評估不足材料選用不當或設備選型不當因資金原因刪減安全投入或降低安全標準其它因素制造缺陷未執(zhí)行或未嚴格執(zhí)行設計文件制造技術不成熟制造工藝有缺陷制造工藝未被嚴格執(zhí)行材質缺陷焊接缺陷其它因素施工安裝缺陷施工安裝設計圖紙未被嚴格執(zhí)行施工安裝工藝未被嚴格執(zhí)行施工監(jiān)督不到位施工安裝工藝有缺陷強力安裝設備未固定或安裝不牢靠焊接缺陷其它因素開工方案有缺陷運行準備情況評估不充分初期運行監(jiān)督不到位對新技術、新工藝、新裝備不熟悉或不適應其它因素三、環(huán)境因素（一）工作質量受到外在不良環(huán)境的影響火災或爆炸作業(yè)環(huán)境中存在有毒有害氣體、蒸氣或粉塵噪聲輻射極限溫度作業(yè)時自然環(huán)境惡劣風沙雨水雷電蚊蟲野獸地形地勢自然災害地面濕滑高處作業(yè)維護運行中的帶能量設備機械裝置帶電設備壓力設備高溫設備裝有危險物質的設備其它因素（二）工作環(huán)境自身存在不安全因素擁擠或身體活動范圍受到限制照明不足或過度通風不足臟、亂作業(yè)環(huán)境中有毒有害氣體或蒸氣濃度超標設備廠房布局不合理安全間距不足疏散通道設置不合理消防通道設置不合理疏散指引標識缺失疏散指引標識設置不合理安全警示標志等安全信息缺失安全警示標志等安全信息設置不合理 安全控制設施設置位置不合理，難于操作作業(yè)位置不在監(jiān)護的視野或觸及范圍內其它因素四、管理因素（一）知識傳遞和技能培訓知識傳遞不到位教員資質不合格培訓設備不合格或數(shù)量不足信息表達不清信息被誤解沒有記住培訓內容培訓內容未能在工作中強化再培訓頻度不夠培訓達不到要求培訓課程設計不當新員工培訓不夠新崗位培訓不夠評價考核標準不能滿足要求未經培訓其它因素（二）管理層的領導能力職責矛盾報告關系不清楚報告關系矛盾職責分工不清職責分工矛盾授權不當或不足領導不力無業(yè)績考核評估標準權責不對等業(yè)績反饋不足或不當對專業(yè)技術掌握不夠對政策、規(guī)章、制度、標準、規(guī)程執(zhí)行不力能力不足管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任違章違紀行為而不制止∕規(guī)章制度不落實處罰力度太輕而不足以遏制違章違紀行為缺乏監(jiān)督檢查對作業(yè)場所存在的危險危害因素識別不充分對作業(yè)場所存在的事故隱患排查不充分或者發(fā)現(xiàn)不及時對作業(yè)場所存在的事故隱患不能及時整改或防范作業(yè)組織不合理頻繁的人事變更或崗位變更不當?shù)娜耸掳才呕驆徫话才沤M織機構不健全監(jiān)管機制不健全獎罰機制不健全責任制未建立或責任不明確國家有關安全法規(guī)得不到貫徹執(zhí)行上級或企業(yè)自身的安全會議決定或精神得不到貫徹執(zhí)行消極管理其它因素（三）承包商的選擇與監(jiān)督沒有進行承包商資格審查資格審查不充分承包商選擇不妥使用未經批準的承包商沒與承包商簽訂安全管理協(xié)議承包商進入危險區(qū)域作業(yè)前未對其進行安全技術交底未對承包商的安全技術措施進行審核缺乏作業(yè)監(jiān)管監(jiān)管不到位其它因素（四）采購、材料處理和材料控制下錯訂單接收不符合訂單要求的物件未經核準的訂單變更未進行驗收確認產品驗收不嚴材料包裝不妥材料搬運不當運輸方式不妥材料儲存不當材料裝填不當材料過了保存期物料的危險危害性識別不充分廢物處理不當其它因素（五）設備維護保養(yǎng)和檢修未按設備使用說明書進行維護保養(yǎng)無相應的檢修規(guī)程或參考資料無檢修經驗或經驗不足檢維修質量差評估不充分計劃不充分技術不過關與使用單位溝通不夠沒有責任心未嚴格執(zhí)行檢修規(guī)程未按檢修計劃進行定期檢修無檢修、維護計劃檢修過程缺少監(jiān)護未與相關單位協(xié)調一致用工不當其它因素（六）