第一章：什么時候上呼吸機?很簡單，病人缺氧了，感覺沒氣了，馬上吸氧！吸氧之后，還是不好，或者一開始病人就處于斷氣的狀態(tài)，那就可以用呼吸機了專業(yè)的說法：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率＞35~40次/分或＜6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血氣分析提示嚴重通氣和/或氧合障礙：PaO2＜50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降。有些情況下，使用呼吸機會加重病情，這時，不到萬不得已，不要輕易使用呼吸機。哪些情況呢？如下：氣胸及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量，嚴重肺出血，氣管食管屢等。呼吸機沒有絕對禁忌癥，不能眼睜睜的看著病人斷氣，在出現(xiàn)致命性呼吸衰竭時，應積極處理原發(fā)病，如盡快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等，同時不失時機地應用機械通氣。如何做到不失時機？這是藝術，要有藝術細胞！第二章：先上無創(chuàng)呼吸機？還是有創(chuàng)呼吸機？首選無創(chuàng)呼吸機！啊，這是廢話！但是，有一點不是廢話：免疫抑制患者，盡可能使用無創(chuàng)呼吸機，因為有創(chuàng)呼吸機一旦爆發(fā)肺炎，免疫力低下者容易扛不住！廢話不說，雖然已經(jīng)說了。關鍵是哪些病人從一開始，就不適合無創(chuàng)呼吸機？很簡單！無創(chuàng)呼吸機如上圖，要有一個面罩！其次，無創(chuàng)呼吸機是從上面吹氣，這個很重要！最后，無創(chuàng)呼吸機要求病人配合！所以，無創(chuàng)呼吸機的禁忌癥如下：第一、病人因為各種原因，不能佩戴面罩，例如：臉部有外傷，或者做了手術，或者奇形怪狀的不適合戴面罩！第二、無創(chuàng)呼吸機會把氣體吹到胃里，所以：嚴重腹脹、上消化道大出血、上消化道手術等慎用。第三、無創(chuàng)呼吸機要求病人配合，所以：病人都昏迷了，或者半死不活、呼吸微弱或停止，還用個屁的無創(chuàng)呼吸機！病人無力咳痰，戴著面罩如何吸痰？病人有嚴重的器官功能不全、血流動力學不穩(wěn)定等、未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫等，也整不成。沒有什么是絕對的！有創(chuàng)呼吸機很痛苦，假如病人家屬后腦勺沒有反骨，家屬覺得有創(chuàng)呼吸機很痛苦，就算是有禁忌癥，也可以使用！第三章：怎么上呼吸機？無創(chuàng)呼吸機，很簡單，把面罩戴上去，就OK，中國霧霾這么大，想必大家都很擅長面罩了！但是，戴無創(chuàng)呼吸機面罩必須注意一點：盡量不要漏氣，有專門的漏氣閥，你再漏氣就沒氣了！另外，病人要覺得舒服，至少不要太耐受！有創(chuàng)呼吸機也很簡單，氣管插管！指南推薦意見：首選經(jīng)口氣管插管（因為操作簡單，插管的管徑相對較大，便于氣道內分泌物的清除）。假如張口困難或口腔空間小，那么則經(jīng)鼻氣管插管。鼻子也交通阻塞，怎么辦？氣管切開！要立即、馬上、迅速的切，最好是用小李飛刀，快！要不然病人就憋死了！推薦意見：假如病人需要長期機械通氣，比如2~3周以上，應盡早選擇或更換為氣管切開。第四章：呼吸機上了，怎么選擇模式？呼吸機的模式很多，但是，別慌，各位情圣！為什么呢？因為呼吸機的模式雖然多如牛毛，然而，常用的有創(chuàng)呼吸機模式只有這四種：控制通氣（CV）、輔助控制通氣（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）?？v有美女三千，哥只愛一個?？刂仆猓–V）：唐僧！呼吸機完全代替患者的自主呼吸！呼吸機完全的、徹底的控制病人的呼吸，就像唐僧一樣，古板，一根筋，不配合就念緊箍咒！臨床上很少使用這個模式，除非病人心跳驟停，或者死透了，幾乎完全沒有自主呼吸！同步間歇指令通氣（SIMV）：孫悟空！臨床上運用最廣泛的呼吸機模式!病人有呼吸，觸發(fā)了呼吸機，呼吸機就幫助你完成呼吸！你斷氣了，呼吸機替代你呼吸！允許患者在2次機械呼吸之間有自主呼吸。能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機的對抗。就像孫悟空，靈活多變！新手只要能靈活掌握這個模式，可暫時獨當一面！輔助控制通氣（皿）：豬八戒！病人有氣，幫助你呼吸；病人斷氣了，呼吸機替代你呼吸！但是，同步性不好。壓力支持通氣（PSV）：沙僧。假如病人有呼吸，它幫助你呼吸；假如病人斷氣了，那就斷氣吧，我只負責幫忙，不負責替代你的呼吸！就像沙僧，不能單獨挑大梁！假如病人沒有自主呼吸，或者自主呼吸很弱，千萬別用（假如沒仇）！無創(chuàng)呼吸機的模式，更簡單，三足鼎立：持續(xù)正壓呼吸機"「人「）、全自動正壓呼吸機（AutoCPAP）、雙水平正壓呼吸機（81「人「）三種類型。（1）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）:曹操！氣道一直是正壓，把你塌陷、阻塞的呼吸道打開一條通道。適用于大部分睡眠呼吸暫停綜合癥的病人。（2）全自動正壓呼吸機（AutoCPAP）：諸葛亮！又稱智能型呼吸機，它能自動探測出病人的呼吸暫停及氣流降低量，然后根據(jù)上氣道阻力、睡眠時相、體位的不同自動輸出變化的壓力。對于嚴重的呼吸暫?；颊?，是最佳的。（3）雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）：夾在中間的吳國，隨機應變！吸氣一個正壓，呼氣一個正壓！吸氣壓力永遠>呼氣壓，然后通過壓力差，把CO2排除體外。臨床上最常用，COPD患者必要！一句話，沒有呼吸用控制通氣（CV），只有一部分呼吸用同步間歇指令通氣（SIMV），COPD患者上無創(chuàng)呼吸機用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。

第五章：怎么調節(jié)呼吸機參數(shù)？很多參考書都說根據(jù)病情調節(jié)參數(shù)，廢話！很經(jīng)典的廢話！胰島素怎么打，根據(jù)病情調節(jié)?。〕鯇W者表示暈死！容量控制通氣：呼吸機保住你的潮氣量，但是不保你的壓力！為了達到需要的潮氣量，有可能把壓力整的很高，引起氣胸。壓力控制通氣：呼吸機保住你的壓力，讓它不要太高引起氣胸，但是，潮氣量不夠他不管！潮氣量（VT）的設定：如果你拿不準，就選擇6ml/Kg，真的很66666。范圍是5-12是/Kg，一般8-10ml/Kg，COPD一般6?8ml/Kg。潮氣量越大，氣道壓力越大，設置潮氣量時，注意氣道壓力不要超過30~35cmH2O,可避免氣壓傷及呼吸機相關性肺損傷。呼吸頻率（R）的設定：成人通常設定為12~20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應設定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。呼氣時間一般是吸氣時間的1.5~2倍。吸氣時間：一般0.8~1.2S。呼/吸比（E:I），一般1.5：1到2:1。流速調節(jié)：成人常用的流速設置一般在40-60L/min之間。理想的吸氣流率應恰好滿足病人吸氣峰流的需要。觸發(fā)靈敏度調節(jié)：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5~-1.5cmH2O,壓力觸發(fā)水平一般設定在基線壓力下0.5~1.0cmH2O，流速觸發(fā)常為2-5L/min。觸發(fā)靈敏度的絕對值太大，病人呼吸費力，太小的話輕輕就觸發(fā)呼吸機送氣，病人覺得不舒服。假如流速觸發(fā)為0.1L/min，那么，護士的屁股不小心碰到呼吸機管路，管路里面的空氣流動，產生氣流，呼吸機探測到這股氣流，馬上送氣，病人就覺得呼吸頻率太快，很煩！吸入氧濃度（FiO2）:機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，比如心肺復蘇時。盡量降低氧濃度至50%以下。氧中毒：即長時間的吸入高濃度氧導致的肺損傷。氧濃度越高，肺損傷越重。但目前尚無氧濃度450%引起肺損傷的證據(jù)，即氧濃度450%是安全的。當患者病情嚴重必須吸高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量不超過60%。呼氣末正壓（PEEP）的設定：設置PEEP（呼氣末正壓）的作用是呼氣末使萎陷的肺泡復張，增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負荷。初始設置為4cmH2O,根據(jù)病情調節(jié)。一般常規(guī)給予3~5cmH2O,很少有必要>15cmH2O。壓力(PressureSupport,PS,Psp)調節(jié)：重點，難點。初始值一般:10cmH2O,病人有肺大泡則初始值謹慎一點：8cmH2O。一般8-12cmH2O,盡量不超過20cmH2O,特別是有肺大泡的患者。氣道壓力最高應低于30?35cmH2O,可避免氣壓傷及呼吸機相關性肺損傷。一般要求氣道壓在25cmH2O以下。無創(chuàng)呼吸機的呼氣壓一般設置為4cmH2O,一般也不用調。吸氣壓力初始值一般設置8cmH2O,據(jù)病情增加，一般8-12cmH2O,盡量不超過20cmH2O,特別是有肺大泡的患者。氣道壓力高了，很危險，一旦出現(xiàn)氣胸，后果不堪設想，很麻煩，所以避免氣胸很重要。引起高壓報警的常見原因：(1)氣道阻力升高：①呼吸機相關因素：呼吸機吸氣管路積水堵塞、管路扭曲；②氣管插管或氣管切開導管相關因素：氣管插管或切開管管徑過細、分泌物潴留引起導管官腔狹窄或堵塞、氣囊嵌出堵塞導管開口處、氣管插管插入右側主支氣管；③病人相關的因素：氣管內新生物、狹窄或異物堵塞；氣道內分泌物潴留堵塞；支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。(2)肺和胸廓的順應性降低：如哮喘持續(xù)狀。⑶胸腔內壓迫：其中氣胸是最嚴重的，有可能威脅病人生命。除了氣胸外，急性胸腔積液、血胸等也可壓迫肺臟，引起氣道壓力升高。此外，腹脹、腸梗阻、胃脹氣及大量腹水對膈肌的壓迫，亦可引起氣道壓力升高。

第六章：病人上了呼吸機，不配合，呼吸機對抗，怎么辦？首先，可能是參數(shù)不對。比如無創(chuàng)呼吸機，你一開始就設置壓力20cmH2O,氣流很大，病人肯定會不適應啦！比如，觸發(fā)靈敏度，流速觸發(fā)常為10L/min，病人需要使出吃奶的力氣才能觸發(fā)呼吸機，肯定累啦。比如，病人有幽閉恐懼癥，看見面罩就心驚膽戰(zhàn)，這時候護士美眉就要甜言蜜語安慰病人啦。其次，誰不怕氣管插管？這么大一個管子插你氣管，你不難受啊？怎么辦？還能腫么辦？鎮(zhèn)靜：咪達唑侖，或者丙泊酚等等。鎮(zhèn)痛：嗎啡，芬太尼，舒芬太尼等等。第七章：上了呼吸機，氧飽和度不好，怎么辦？呼吸機治療，必須監(jiān)測血氣分析。氧分壓低怎么辦：1.最原始的辦法，提高氧濃度。2.提高氣道壓力（警惕氣胸）。3.提高潮氣量。4.提高呼吸頻率。5.提高PEEP。6.延長吸氣時間（8「口慎用）。CO2高怎么辦：1.降低氧濃度（氧分壓低時慎用）。2.提高吸氣壓力。3.增大潮氣量。4.提高呼吸頻率。5.降低PEEP（功能殘氣量多時）。5.延長呼氣時間。第八章：呼吸機有哪些危害？.正常人吸氣是負壓，呼吸機是正壓，所以是反人類的！氣胸就不可完全避免！.氧氣也會中毒。.吸氣的時候，胸腔里面是正壓，靜脈血回家受阻，國慶節(jié)堵車無法回來上班，血容量不足，引起低血壓。.呼吸機長期幫你呼吸，時間長了，呼吸肌就會好吃懶做，啃老族，依賴性強。.呼吸機肺炎，耐藥菌感染，很難治療。.精神?。嚎謶趾粑鼨C。第九章：何時脫離呼吸機的苦海無邊？一句話：病人病好了，可以自己呼吸了，就可以脫離苦海！就是導致呼吸衰竭的基礎疾病好了，病人呼吸功能恢復了，很小的參數(shù)也可以維持氧飽和度了，那就可以脫機了！假如是植物人就一直機械通氣吧。業(yè)的說法，要滿足以下4條：、導致機械通氣的病因好轉或去祛除；2、氧合指標：PaO2/FiO2>150-200；PEEP<5-8cmH2O；FiO2<0.4to0.5；pH>7.25；COPD病人：pH>7.30,PaO2>50mmHg,FiO2<0.35。、血流動力學穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，<5-10ug/kg/min）；有自主呼吸的能力。以上4條，則讓病人暫時脫離呼吸機，自主呼吸3分鐘。三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機成功，準備拔除氣管插管。啊，終于，finally,可以自由呼吸了！第十章：呼吸機常見問題（很重要）。.接上呼吸機，呼吸機不工作，怎么辦？呼吸機爛了！其實，很多時候，是呼吸機沒有接好，管路漏氣了，趕緊、立馬、立刻找漏氣口。有些呼吸機管道有各種小孔，感覺堵上。.呼吸機壓力太高，報警怎么辦？吸痰！吸痰！吸痰！人機對抗，鎮(zhèn)靜！睡吧，睡吧，搖籃曲唱起來！照片，有