神經(jīng)阻滯進展許旭東神經(jīng)阻滯進展許旭東神經(jīng)阻滯歷史?1853年Pravaz和Wood發(fā)明注射針筒?1860年Nieman發(fā)現(xiàn)可卡因?第一例神經(jīng)阻滯——下頜神經(jīng)阻滯，1885年Halstead，同年，在直視下行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯?蛛網(wǎng)膜下腔阻滯——1898年Bier?骶管阻滯——1901年Sicard和Cathelin?腰部硬膜外阻滯——1903年Sicard和Cathelin報告80例?胸部硬膜外阻滯——1913年Meile側入法?連續(xù)硬膜外阻滯——1940年Cleland神經(jīng)阻滯歷史?1853年Pravaz和Wood發(fā)明注射針筒?局麻藥發(fā)展?可卡因1860年Nieman?普魯卡因1905年Einhorn?利多卡因1943年Lofgren和Lundguist?甲哌卡因1956年?苯丙卡因1960年?布比卡因1963年?羅哌卡因局麻藥發(fā)展?可卡因1860年Nieman?普魯卡因1905年神經(jīng)阻滯優(yōu)勢?生理機能、血流動力學穩(wěn)定，更適合術后早期功能恢復和康復?ASA3-4級接受四肢、下腹部手術病人增加?連續(xù)、便捷、良好的術后鎮(zhèn)痛?節(jié)約醫(yī)療費用，醫(yī)保的需要神經(jīng)阻滯優(yōu)勢?生理機能、血流動力學穩(wěn)定，更適合術后早期功能恢一、神經(jīng)定位——阻滯成功的關鍵盲穿時，沒有異感就沒有作用？當針尖Kiss神經(jīng)時，一定有異感嗎？電刺激時，當針尖Kiss神經(jīng)時，一定會來電嗎？一、神經(jīng)定位——阻滯成功的關鍵盲穿時，沒有異感就沒有作用？當兩個研究?在超聲引導下當針尖接觸到神經(jīng)時，僅38%的患者感覺到麻木，而使用≤0.5mA電流刺激時，僅75%引發(fā)了肌肉顫動，但給藥后97%的患者達到了完全的阻滯PerlasA,NiaziA,McCartneyC,etal.Thesensitivityofmotorresponsetonervestimulationandparesthesiafornervelocalizationasevaluatedbyultrasound.RegAnesthPainMed,2006,31:445–450.?在超聲引導下行臂叢神經(jīng)阻滯，針尖接近神經(jīng)時，≤0.5mA電流刺激僅致42%的肌肉顫動，但無論是否有肌顫，給予0.5%布比卡因30ml15min后阻滯效果相似，而術中阻滯效果均很完善。SinhaSK,AbramsJH,WellerRS.Ultrasound-guidedinterscaleneneedleplacementproducessuccessfulanesthesiaregardlessofmotorstimulationaboveorbelow0.5mA.AnesthAnalg,2007,105:848–852.兩個研究?在超聲引導下當針尖接觸到神經(jīng)時，僅38%的患者感覺提示?傳統(tǒng)的盲穿法不僅成功率不高，也有可能當因找不到異感多次穿刺而導致神經(jīng)損傷?神經(jīng)刺激器下阻滯神經(jīng)以≤0.5mA來判斷針尖位置的合理性也值得懷疑?超聲也有問題，問題在于培訓和使用，能否準確地看到針尖是關鍵總體來說，超聲是趨勢，尤其解剖變異、體表標志不清的病人，而且，使危險的阻滯變得安全，如鎖骨上、鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯提示?傳統(tǒng)的盲穿法不僅成功率不高，也有可能當因找不到異感多次二、局麻藥的擴散——阻滯效果的條件?神經(jīng)刺激器引導行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，分為橈神經(jīng)刺激組和正中神經(jīng)刺激組，發(fā)現(xiàn)橈組成功率為100%，正中組為81%，使用超聲評估發(fā)現(xiàn)成功率高的關鍵在于局麻藥擴散至腋動脈的后外側，而失敗的原因則是因為局麻藥僅僅滯留于腋動脈表面。?在鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯中比較超聲引導和神經(jīng)刺激器引導下的麻醉效果，使用超聲引導使局麻藥呈U型包繞臂叢神經(jīng)，麻醉效果完善率為92%，明顯高于神經(jīng)刺激誘導出肌肉顫動的72%。二、局麻藥的擴散——阻滯效果的條件?神經(jīng)刺激器引導行鎖骨下臂?即使局麻藥擴散很好，仍有一定比率阻滯不全發(fā)生，可能的原因，神經(jīng)周圍有隔膜，將神經(jīng)分成各室，從而防礙局麻藥的擴散，導致阻滯效果不全和阻滯時間延長?即使局麻藥擴散很好，仍有一定比率阻滯不全發(fā)生，可能的原因，三、安全性——開展阻滯的前提?神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒神經(jīng)損傷血管穿刺周圍組織損傷無關神經(jīng)阻滯首先需要明確的是，神經(jīng)阻滯并發(fā)癥本身就很低三、安全性——開展阻滯的前提?神經(jīng)阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒神經(jīng)損神經(jīng)損傷——嚴重的并發(fā)癥NeurologicalComplicationsAfterRegionalAnesthesia:ContemporaryEstimatesofRiskRichardBrull,MD,FRCPC總體發(fā)生率臂叢阻滯肌間溝鎖骨上腋路肱骨中段腰叢阻滯腰大肌股神經(jīng)骶神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)腘窩部2.840.031.480.020.190.340.410.241.3300.5200.020.040.020.15.980.424.110.091.932.819.960.61P＜0.01NAP＜0.01NSP＜0.05P＜0.01P＜0.01NACI低值CI高值Q值10309例PNB中發(fā)生20例神經(jīng)損傷有一例發(fā)生永久性神經(jīng)損傷，其余在2~25周內(nèi)恢復神經(jīng)損傷——嚴重的并發(fā)癥NeurologicalCompl神經(jīng)損傷原因外周神經(jīng)有雙重供血,神經(jīng)鞘內(nèi)注射即使只有50-100ul,也可以產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)壓.當超過毛細血管內(nèi)壓達10min即可導致神經(jīng)缺血。神經(jīng)鞘內(nèi)血腫、神經(jīng)周圍血腫、低血壓、血管收縮劑的應用和動脈狹窄等均可能引起神經(jīng)缺血。針刺的損害＋局麻藥的毒性=加重神經(jīng)損傷神經(jīng)鞘內(nèi)注射引起神經(jīng)缺血，可加重高濃度局麻藥和血管收縮劑的神經(jīng)毒性作用神經(jīng)損傷原因外周神經(jīng)有雙重供血,神經(jīng)鞘內(nèi)注射即使只有50-1如何避免和減少？?尚沒有一種方法可以完全避免?早期發(fā)現(xiàn)至關重要——超聲?Bigeleisen記錄了72例神經(jīng)內(nèi)注藥，觀察到只要注入2～3ml局麻藥神經(jīng)就會明顯膨脹，而其中只有50%的病人出現(xiàn)了疼痛麻木等刺激征，因而認為神經(jīng)刺激征不是可靠的神經(jīng)內(nèi)注藥的反映。BigeleisenPE.Nervepunctureandapparentintraneuralinjectionduringultrasound-guidedaxillaryblockdoesnotinvariablyresultinneurologicinjury.Anesthesiology,2006,105:779–783.如何避免和減少？?尚沒有一種方法可以完全避免?早期發(fā)現(xiàn)至關重一個專門研究神經(jīng)內(nèi)注射的研究ChanVW,BrullR,McCartneyCJ,etal.Anultrasonographicandhistologicalstudyofintraneuralinjectionandelectricalstimulationinpigs.AnesthAnalg,2007,104:1281–1284.?發(fā)現(xiàn)和神經(jīng)刺激器相比，對神經(jīng)內(nèi)注藥超聲有明顯的預示作用，而神經(jīng)刺激器電流的變化并不能預示。?還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)膨脹主要是在神經(jīng)束膜外發(fā)生。這也解釋了為什么嚴重的、持久的神經(jīng)損傷并不多見一個專門研究神經(jīng)內(nèi)注射的研究ChanVW,BrullR,建議?盡量配備超聲?盲穿或神經(jīng)刺激器時，即使注藥時病人沒有感覺，也一定要注意針尖的壓力，緩慢注射?盡量使用短斜面穿刺針建議?盡量配備超聲?盲穿或神經(jīng)刺激器時，即使注藥時病人沒有感四、減少局麻藥的使用局麻藥使用原則：以最少的劑量、最小的濃度達到最大的效果四、減少局麻藥的使用局麻藥使用原則：以最少的劑量、最小的濃度減少局麻藥的必要性——以臂叢麻醉為例BrullR,McCartneyCJL,SawyerRJ,etal.Theindicationsandapplicationsofinterscalenebrachialplexusblockforsurgeryabouttheshoulder.AcutePain,2004,6:57-77.?肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯即使常規(guī)20～30ml即可引起一系列并發(fā)癥：膈神經(jīng)阻滯（100%）、喉返神經(jīng)阻滯（3～21%）、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（5～75%）、椎管內(nèi)麻醉（0.4～4%）、局麻藥中毒（3%）。Al-KaisyAA,ChanVWS,PerlasA.Respiratoryeffectsoflow-dosebupivacaineinterscaleneblock.BrJAnaesth,1999,82:217-220.?臂叢阻滯可導致肺功能明顯減退：用力肺活量降低21～34%，用力呼氣量降低17～37%，呼氣峰值流速降低15.4%。減少局麻藥的必要性——以臂叢麻醉為例BrullR,McCa關于減少局麻藥的研究——遞增遞減法?Minimumeffectivevolumeoflocalanestheticforshoulderanalgesiabyultrasound-guidedblockatrootC7withassessmentofpulmonaryfunction.?Renes等觀察了20例在全麻復合連續(xù)肌間溝臂叢阻滯下行肩部手術其最低有效阻滯藥量和阻滯后肺功能改變。?起始0.75%起始有效藥量定為6ml，如果成功或失敗，則在下一個病人減少或增加1ml。手術結束后2小時開始持續(xù)注射6ml/h0.2%羅哌卡因。?用肺測定儀測定肺功能，用超聲測定膈肌活動。?結果：肌間溝阻滯50%有效最低藥量為2.9ml，95%有效最低藥量為3.6ml，肺功能測定和膈肌運動在手術結束后2小時無明顯改變，而持續(xù)注射22小時后明顯降低。?Minimumvolumeoflocalanaestheticrequiredtosurroundeachoftheconstituentnervesoftheaxillarybrachialplexus,usingultrasoundguidance:apilotstudy.?Harper等在超聲下分別阻滯橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)，觀察效果完善時最低有效局麻藥劑量。?發(fā)現(xiàn)各神經(jīng)需要量分別是橈神經(jīng)3.42ml、尺神經(jīng)2.58ml、正中神經(jīng)2.75ml、肌皮神經(jīng)2.30ml。關于減少局麻藥的研究——遞增遞減法?Minimumeffe五、操作時間和起效時間——神經(jīng)阻滯的軟肋操作時間和起效時間過長的后果?病人滿意度下降?組織損傷?周轉時間延長?接受度下降五、操作時間和起效時間——神經(jīng)阻滯的軟肋操作時間和起效時間過縮短時間的研究——主要聚焦在超聲Comparedwithdualnervestimulation,ultrasoundguidanceshortensthetimeforinfraclavicularblockperformance.?103例在鎖骨下臂叢阻滯下行手外科手術?超聲組和神經(jīng)刺激組：在操作完成后20分鐘用針刺法測試橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)支配區(qū)域，感覺消失為阻滯成功，比較兩組的操作時間、可以開始手術比例、并發(fā)癥。?結果：超聲組阻滯時間5分鐘，較神經(jīng)刺激組10.5分鐘明顯縮短（P<0.001），超聲組85%可以開始手術高于神經(jīng)刺激組65%（P=0.04），操作時異感（6%）低于神經(jīng)刺激組（45%）（P<0.001），兩組一周后并發(fā)癥無差別?？s短時間的研究——主要聚焦在超聲Comparedwith目前正熱的一些阻滯?腹橫筋膜阻滯?髂筋膜阻滯目前正熱的一些阻滯?腹橫筋膜阻滯?髂筋膜阻滯腹橫筋膜阻滯?將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的筋膜層，為腹壁提供良好的鎮(zhèn)痛?最早由Rafi在2001年提出?適應癥?術后鎮(zhèn)痛，特別適用于硬膜外不可行的患者?復合使用，減少術中全麻藥的用量?用于小兒、老年患者的下腹壁、腹股溝手術（如疝手術）腹橫筋膜阻滯?將局麻藥注射在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的筋膜層，為腹壁解剖?前腹壁、肌層及腹膜壁層由T6～L1前支支配，這些神經(jīng)在腋中線發(fā)出感覺神經(jīng)，然后穿入側腹壁肌肉，在腹橫肌淺面即腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙走行，因此理論上說，在此筋膜間隙注藥，可以阻滯腹壁神經(jīng)。解剖?前腹壁、肌層及腹膜壁層由T6～L1前支支配，這些神經(jīng)