惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤護理查房

1整理ppt基本資料患者，劉xx，男性，80歲，因右大腿惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤術后4月余，復發(fā)于2013-9-2314:50步行入院。因病情需要于2013-10-1811:30轉入我科繼續(xù)治療?；脽羝朐汉蟛轶wＴ:36.4腋溫,P80次/分,R20次/分,BP120/70mmHg既往有“Ｉ型糖尿病，高血壓?。布墸谛牟?，心絞痛型，心功能Ⅱ級病史，無食物藥物過敏史。入院診斷：右大腿惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤術后復發(fā)。2整理ppt主要治療入院后醫(yī)囑予以二級護理，低鹽低脂飲食，測空腹及三餐后2小時血糖，測BP、P、RTid。完美各項相關檢查，擇期手術。手術治療術后醫(yī)囑予以護胃、補充營養(yǎng)，活血等對癥處理。3整理ppt術后情況10-2414:00術后第一天測得T38腋溫，予以指導多飲水,溫水擦浴,半小時后復測T37.8腋溫,傷口敷料干燥，導尿管通暢，尿液黃清。飲食改為10-259:00術后第二天停心電監(jiān)護及導尿管,改測BP、P、RTid。于16:00自行解出小便。病理結果如圖所示幻燈片幻燈片4整理ppt輔助檢查X線示：左側少量胸腔積液，主動脈硬化。心臟彩超示：主動脈彈性減退，左室順應性降低。MRI示：右側大腿根部內(nèi)側占位性病變，考慮復發(fā)可能。5整理ppt生化常規(guī)檢查10-2811:00ESR:92毫米/小時總蛋白:56.6g/L白蛋白:29.3g/L葡萄糖:7.43mmol/L超敏C-反應蛋白:80.74mg/L6整理ppt日期紅細胞數(shù)目(1012/L)血紅蛋白濃度(g/L)紅細胞壓積(℅)10-2314:343.149726.410-2316:051.956016.510-2320:342.558422.310-269:402.658625.27整理ppt護理診斷疼痛:與手術創(chuàng)傷有關。營養(yǎng)失調：與放射性粒子植入術，低于機體需要量有關。焦慮：與擔心手術預后，知識缺乏有關。舒適的改變：與手術創(chuàng)傷有關。潛在并發(fā)癥：肺栓塞、傷口出血、發(fā)熱、感染8整理ppt疼痛:與手術創(chuàng)傷有關病人術后大多數(shù)可有輕微的傷口疼痛，但可以忍受，醫(yī)護人員應及時巡視病房，觀察病人疼痛的部位、性質、程度，協(xié)助病人取舒適的體位，盡量分散病人的注意力，教病人學會放松，如聽音樂、看書、聊天、穴位按摩等，必要時按醫(yī)囑使用止痛藥。9整理ppt營養(yǎng)失調：與放射性粒子植入術，低于機體需要量有關加強營養(yǎng)支持腫瘤病人特別是高齡、晚期癌腫病人，因手術后導致食欲下降，攝取減少，病人處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加之放射性粒子植入術的消耗，病人營養(yǎng)狀態(tài)進一步惡化。而營養(yǎng)是機體生長、修復組織、提高抵抗力、維持正常生理功能的物質基礎，因此，放射性粒子植入病人的飲食應按病情和治療的需要進行調節(jié)及安排，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。飲食指導術后當天給予流質飲食，第2天逐步過渡到半流食、普食。對病人及家屬進行飲食指導，指導病人進易消化、易吸收、有營養(yǎng)的食物，如豆?jié){、牛奶、魚、新鮮蔬菜及水果;禁食生、冷、硬，刺激性食物。多飲水，防止便秘。靜脈營養(yǎng)支持根據(jù)病情需要及個體因素，如極度消瘦、進食困難等原因，可按醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，采用靜脈營養(yǎng)袋，即將葡萄糖、脂肪乳化液、氨基酸、維生素、無機鹽與微量元素等溶液混合，靜脈輸入，從而滿足病人機體的營養(yǎng)需要。10整理ppt焦慮：與擔心手術預后，知識缺乏有關心理護理是術前術后最重要的護理，對于手術患者絕大多都有心理負擔，放射性粒子植入治療惡性腫瘤是一項新技術，病人對此治療不了解，易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮心理，使病人保持良好的心態(tài)配合治療。由于患者是在經(jīng)過多方面的治療均無很好療效的情況下，來做此項手術的，心理難免有些緊張恐懼感。針對各種心理特點，護士應：（1）進行耐心細致的心理疏導，同時注意與患者家屬的交流，減輕他們的精神壓力，打消顧慮，樹立信心，以積極的態(tài)度接受治療；（2）建立良好的護患關系，耐心做好解釋工作，告訴患者此項手術是一種安全操作，消除患者的緊張心理；（3）向患者介紹術后的預后和對患者的要求，讓患者心中有數(shù)，消除患者的恐懼感，為患者創(chuàng)造一放松的環(huán)境和良好的心理氛圍，使患者感到安全和可信，積極配合治療。11整理ppt舒適的改變：與手術創(chuàng)傷有關采取舒適的體位保持皮膚整潔，床單位平整保持愉悅的心情，與患者多交流遵醫(yī)囑予以止痛劑12整理ppt潛在并發(fā)癥肺栓塞肺栓塞是放射性粒子植入術最嚴重的并發(fā)癥之一。肺栓塞的發(fā)生主要是放射性粒子遷移到肺形成肺栓塞。當病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血并伴心率加快、發(fā)紺等癥狀時，應立即囑病人絕對臥床休息，勿深呼吸，避免劇烈活動，嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸，立即通知醫(yī)生處理，給予低流量吸氧，建立靜脈通道，同時備好急救物品和藥品。13整理ppt

傷口出血傷口出血是較常見的并發(fā)癥，應加強巡視，定期查看病人傷口敷料是否滲血，密切觀察血壓、脈搏的變化。如有出血現(xiàn)象，應明確出血的部位，對癥止血，及時處理?？┭獣r，應讓病人頭偏向一側，及時清理口腔內(nèi)積血，防止窒息，加強口腔護理，注意進行床邊交班。14整理ppt

發(fā)熱粒子植入后病人常會出現(xiàn)低熱，一般不超過38.0℃，屬放射性粒子植入的正常反應，可不予處理，如果體溫超過38.5℃，可適當給予物理降溫，如乙醇擦浴、溫水擦浴或藥物降溫，可給予復方氨基比林2mL肌肉注射，適當補液，鼓勵病人多飲溫開水。高熱病人在退熱過程中往往大量出汗，應及時擦干汗液，并更換內(nèi)衣，以防感冒。一般2d～3d體溫降至正常。15整理ppt

感染放射性粒子植入術為侵入性的操作，存在著潛在的感染。所以，術中要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，術后按醫(yī)囑預防性應用抗生素，同時要注意觀察穿刺處有無滲液、紅腫、疼痛，定時測量體溫。16整理ppt預防

放射性粒子是低能量的放射性核素，所以向家屬及病人講明防護的重要性，接受放射性粒子植入的病人盡量安排居住同一間病房，有條件的將病人安置在單人病房，手術后及住院期間給予防輻射鉛布覆蓋手術部位，禁止病人串門，保證病室通風，空氣新鮮。囑病人與家屬保持1m距離，病人家屬盡量不要站在病人粒子植入一邊，防止長期接受照射，影響身體健康，不讓病人抱嬰幼兒，并提醒孕婦及兒童不宜與病人接觸。17整理ppt

出院指導囑病人出院后按醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、肝功能，了解治療效果。指導病人及家屬做好自身防護。遵醫(yī)囑用藥，適當鍛煉，以增強機體的抵抗力，保持良好的心理狀態(tài)。養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，不做重體力勞動，如有不適及時就診。18整理ppt惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤定義：惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤是來源于周圍神經(jīng)，或神經(jīng)鞘膜細胞如雪旺氏細胞，神經(jīng)周細胞或纖維母細胞的一類惡性腫瘤。由于具有多種細胞來源，惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤在個體間的表現(xiàn)可有很大差異，因而常給診斷和分類造成困難。一般來說，起源于外周神經(jīng)的肉瘤或由神經(jīng)纖維瘤惡變的肉瘤被稱為惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。19整理ppt臨床表現(xiàn)惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤通常表現(xiàn)為持續(xù)增大的可捫及的腫塊，可伴或不伴疼痛?；颊甙l(fā)生惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤時腫瘤常有快速的增長，此時應警惕神經(jīng)纖維瘤的惡性變。發(fā)生于外周神經(jīng)的惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤臨床行為不一，包括根性疼痛，偏癱以及肌無力。大部分惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤發(fā)生于大的外周神經(jīng)如坐骨神經(jīng)，臂叢神經(jīng)或骶從神經(jīng)。惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤常深在，多數(shù)腫瘤的發(fā)生與周圍神經(jīng)干（如坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、骶神經(jīng)）關系密切。腫瘤發(fā)生部位常見于四肢、軀干，最好發(fā)的部位是臀部、大腿、臂叢、上肢、脊柱旁。大中型神經(jīng)比小神經(jīng)易受累，坐骨神經(jīng)最常受累?；颊咧谐Ｒ姷钠つw或扁平的多形性神經(jīng)纖維瘤，通常不會惡性變，因此不需要緊密觀察。而位于大的外周神經(jīng)的結節(jié)性腫物和深在的廣泛性的多形性神經(jīng)纖維瘤可能出現(xiàn)惡變，因此需要定期觀察。少數(shù)情況下，惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤可由惡變而來。大部分腫瘤為高度惡性，可能出現(xiàn)復發(fā)和轉移。20整理ppt病理組織學典型的MPNSTs是交替存在的致密細胞群與黏液組織。這種致密細胞與黏液組織的交替混合排列被稱是marbleized模式，這些細胞可能呈紡錘狀，輪廓不規(guī)則；或呈卵圓形或梭形，核柵欄結構也被證實，但僅見于10%以下病例，而且僅為灶性。特征性改變?nèi)缜址钢車M織，侵犯血管，多形核，壞死和有絲分裂往往提示腫瘤為惡性。大約有80-85％的MPNSTs為梭形細胞腫瘤，含有濾泡樣結構，后者與纖維肉瘤的組織學特征類似。MPNSTs往往是高度惡性腫瘤，在每高倍視野中可見到4個或以上的有絲分裂像。其余15％的MPNSTs由具有多種不同分化的腫瘤組成，因此可以分為不同的亞型。帶有橫紋肌母細胞分化的MPNST含有神經(jīng)和骨骼肌分化。在這一類中包括惡性蠑螈瘤，特指與橫紋肌肉瘤相關的惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤。其他MPNSTs分化包括腺惡性雪旺氏細胞瘤，上皮樣惡性神經(jīng)鞘膜瘤和表淺上皮MPNST，一般來說，與抗原的結合可用來幫助排除其他梭形細胞病變，并確定MPNST的診斷。21整理ppt治療１外科治療

手術切除仍是主要治療手段。手術的目的是實現(xiàn)完整外科切除并獲得陰性（廣泛）切緣。這有益于控制局部復發(fā)和遠處轉移。２放射治療放射治療已成為大多數(shù)軟組織肉瘤治療中控制局部復發(fā)的一個組成部分，在惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤中同樣可以在術前，術中以及術后應用。放療與廣泛切除手術聯(lián)合可達到與截肢相似的局部控制及總生存。而聯(lián)合治療通?？梢宰尰颊攉@得保肢手術的機會。在軟組織肉瘤的治療中，輔助放射治療已顯示可顯著減少局部復發(fā)的發(fā)生。但是，它并不減少遠處轉移的發(fā)生和影響總的生存。３化療化療是針對全身性疾病的治療，這些病灶可能太小以致于無法檢測或過于分散，使局部治療方法無效?；熓褂脙H用于可能出現(xiàn)轉移的高度惡性病變。化療的獲益必須權衡其副作用，因為其中有些副作用是不可逆轉的?；谶@個原因，化療治療的決定應基于病人個體和他或她的疾病。22整理ppt放射性粒子植入治療適用于：1.臨床診斷為惡性腫瘤患者。2.局部腫瘤，直徑6cm以下的實體病灶。3.局部進展期腫瘤需粒子植入與外照射綜合治療。4.局部進展期難以用局部治療方法控制，或有遠位轉移但局部有嚴重癥狀者，為達到姑息治療目的，也可行粒子植入治療。23整理ppt手術患者于2013-10-2314:30在全麻下行右大腿內(nèi)側惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤切除術+放射性粒子植入術,于17:30術畢安返病房,查:傷口敷料干燥,接導尿管于床旁,導尿管通暢,尿液黃清。遵醫(yī)囑予以上心電監(jiān)護及中心吸氧,心電監(jiān)護示波:“竇性節(jié)律”，SPO299℅，予以測BP、P、RQ2h。24整理ppt患者于2013-5-3日行右大腿腫塊切除，術中快速冰凍切片示（軟組織肉瘤），遂行腫塊擴大切除，術后病理（右大腿）惡性周圍神經(jīng)鞘瘤，局灶有平滑肌肉瘤分化及軟骨分化，術后予以換藥處